镇痛指数指导下靶控输注在腹腔镜手术术后镇痛中的应用效果评估

蒋庆梅，杨 岸，钟 庆，汪辉德

（简阳市人民医院麻醉科，四川 成都 641400）

手术后疼痛，是在手术后发生的急性疼痛，通常持续3～7 d。手术后疼痛在初发时，若不积极控制，可能会进展成为慢性术后疼痛（CPSP），长期发展会影响患者生活质量，容易导致患者后期出现焦虑、抑郁等心理改变[1]。镇痛指数（PTi）是通过计算脑电活动变化表示镇痛效果的一种评价方式[2]。靶控输注（TCI）是基于药动学及药效学，以血浆或效应室药物水平作为指标，经由计算及控制给药速率，实现临床麻醉、镇静、镇痛的一种持续性静脉输注麻醉给药手段[3]。目前TCI应用于临床镇静镇痛，还缺乏相应的客观数据指导临床，为进一步探究有效控制手术后疼痛的疼痛管理方案，本研究采取PTi指导TCI应用于腹腔镜手术后镇痛，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月至2021年12月于简阳市人民医院接受腹腔镜手术的90例患者作为研究对象，使用随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：①年龄18～60岁；②腹腔镜择期手术患者；③美国麻醉学协会的患者体质分级标准（ASA-PS）分级[4]＜Ⅲ级。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能不全者；②肿瘤或恶病质病变患者；③对研究中所采取的镇痛药物过敏；④有精神、心理疾病史，情绪不稳定者。本研究经简阳市人民医院伦理委员会审批通过，患者及家属知晓研究内容及相关风险，并自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较[例(%) / ±s]

表1 两组患者一般资料比较[例(%) / ±s]

ASA-PS：美国麻醉学协会的患者体质分级标准。

项目 观察组(n=45)对照组(n=45) χ2/t值 P值性别 0.179 0.672 男 23（51.11） 25（55.56） 女 22（48.89） 20（44.44）ASA-PS分级 0.046 0.830 Ⅰ 18（40.00） 19（42.22） Ⅱ 27（60.00） 26（57.78）年龄（岁） 34.24±5.21 34.33±5.27 0.081 0.935体重（kg） 60.65±4.37 60.32±4.15 0.367 0.714麻醉时间（h） 4.01±1.23 4.03±1.07 0.082 0.935苏醒时间（min） 5.67±0.27 5.65±0.18 0.413 0.680术后自主呼吸恢复时间（min） 5.04±0.63 5.10±0.37 0.551 0.583指令恢复时间（min）14.11±1.35 14.13±1.24 0.073 0.942

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法患者送入手术室后，建立前臂静脉通道，局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，术中监测动脉压（MAP）、心率、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg），0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg），1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶200 mg），0.6 mg/kg罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字H20103495，规格：2.5 mL∶25 mg），患者意识消失，肌松监测仪（广西威利方舟科技有限公司，桂械注准20172210029，型号：Veryark-TOF）提示肌肉充分松弛，置入气管插管；插管后连接呼吸机机械通气，调整PETCO2维持为35～45 mmHg，呼吸频率10～12次/min。手术结束前30 min静脉注射昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字H10970065，规格：2 mL∶4 mg）4 mg，以缓解术后恶心，逆转残余神经肌肉松弛剂作用。手术结束后送入麻醉恢复室。

1.2.2 镇痛方法对照组患者送入麻醉恢复室，患者意识恢复后送入监护室。根据患者疼痛情况，按需予以镇痛药物。当患者出现明显不适，且即时视觉模拟评分法（VAS）评分[5]＞3分时，静脉注射曲马多（河南华利制药股份有限公司，国药准字H20051867，规格：100 mL：盐酸曲马多0.1 g与葡萄糖5 g）50 mL/次；若即时VAS评分＞3分持续超过30 min，予以曲马多静脉注射50 mg，补救镇痛。观察组患者送入麻醉恢复室后，静息3 min，清洁脱脂患者前额、耳后乳突皮肤，将多功能组合脑电监护仪（黑龙江华翔科技开发有限公司，黑械注准20192070013，HXD -Ⅰ）采集电极分别置于患者双侧眉弓上方、前额双眉正中点、双侧耳后乳突，实时监测PTi和突发抑制率（BSR）。患者意识恢复送入监护室，采取TCI模式进行术后镇痛，以PTi为主要反馈指标调节舒芬太尼血浆水平，使PTi维持于40～60区间，0.96 μg/kg舒芬太尼复合1.92 μg/kg右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg），采取0.9%生理盐水稀释至150 mL，连接注药泵，根据PTi予以调节，锁定时间设置为15 min，背景剂量2 mL/h，单次剂量1.5 mL。

1.3 观察指标①VAS评分。采用VAS评分[5]，评估患者疼痛程度，分别对两组患者苏醒当时、苏醒后1 h、2 h、6 h、12 h及术后24 h进行VAS评分评估。准备1张标有10 cm线段的白纸，线段从0～10分为10段，嘱咐患者在线段上标注出当下疼痛感觉，“0”表示无痛，“10”表示剧烈疼痛。②血生化指标。抽取患者静脉血2 mL，在3 000 r/min下离心5 min，分离得到血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测术后苏醒当时和术后24 h血清P物质（SP）水平；另采用抗凝管收集静脉血2mL，采用化学发光法检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平。③镇痛相关不良反应。观察并统计两组患者术后24 h内镇痛相关不良反应发生情况，其包括头晕、恶心呕吐、皮疹瘙痒、嗜睡。④术后24 h内镇痛注射次数和术后首次离床时间。分别记录两组患者术后24 h内进行镇痛次数和患者首次离床时间。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料采用(±s)表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较两组患者苏醒当时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者苏醒后1 h、2 h、6 h、12 h及术后24 h的VAS评分呈逐渐降低趋势，且观察组各时刻的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较( 分 , ±s)

表2 两组患者VAS评分比较( 分 , ±s)

注：与同组术后苏醒当时相比较，*P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数苏醒后术后24 h当时 1 h 2 h 6 h 12 h观察组 45 1.42±0.65 2.01±0.45* 1.75±0.35* 1.35±0.47 1.10±0.31* 0.95±0.27*对照组 45 1.45±0.47 2.97±0.53* 2.54±0.45 2.32±0.61* 2.12±0.57* 1.63±0.34*t值 0.251 9.262 9.296 8.450 10.545 10.507 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者血生化指标比较 苏醒当时，两组患者SP、ACTH、AngⅡ水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后24 h，两组患者SP、ACTH、AngⅡ水平均较苏醒当时下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血生化指标比较(pg/mL , ±s)

表3 两组患者血生化指标比较(pg/mL , ±s)

注：与同组苏醒当时相比较，*P＜0.05。SP：P物质；ACTH：促肾上腺皮质激素；AngⅡ：血管紧张素Ⅱ。

组别 例数SP ACTH AngⅡ苏醒当时 术后24 h 苏醒当时 术后24 h 苏醒当时 术后24 h观察组 45 60.76±10.35 48.35±9.35* 85.50±5.98 66.35±4.35* 70.65±4.32 51.28±3.25*对照组 45 60.27±10.42 54.34±12.35* 85.37±5.91 72.35±6.52* 70.38±4.61 60.32±4.21*t值 0.224 2.732 0.104 5.135 0.287 11.402 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后24 h内镇痛相关不良反应发生情况比较两组患者术后24 h内各类镇痛相关不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后24 h内镇痛相关不良反应发生情况比较[ 例(%)]

2.4 两组患者术后24 h内镇痛注射次数和术后首次离床时间比较观察组患者术后24 h内镇痛注射次数及术后首次离床时间均小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后24 h内镇痛注射次数和术后首次离床时间比较

3 讨论

疼痛是患者接受手术治疗后因手术创伤产生的一种应激性反应，部分手术创伤较大，可能影响脏器功能，诱发术后并发症，严重者可能会发展为CPSP，影响术后远期康复[6]。且手术本身会导致机体细胞释放炎性物质，术后疼痛会进一步刺激相关机体防御机制作出反应，不利于伤后恢复[7]。PTi是由我国医学工作者研究并制定的客观定量评定指标，其范围为0～100，用于对个体意识消失后的大脑镇痛水平的测量，反应大脑对疼痛刺激耐受的阈值水平，且数值越高代表机体对疼痛的耐受程度越低[8]。手术刺激导致应激状态下，患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HTPA）及蓝斑-交感-肾上腺髓质轴（SAM）被激活，引起大量激素释放，参与应激反应，导致患者发生代谢紊乱。本研究中，苏醒当时，两组患者SP、ACTH、AngⅡ水平均较高；术后24 h，观察组患者的SP、ACTH、AngⅡ水平均小于对照组，说明PTi指导下的TCI技术，能够减少机体应激反应造成的术后创伤，其表现明显优于基础的镇痛治疗方案。

既往学者研究发现，全身麻醉手术中镇静深度足够时，脑电双频指数（BIS）无法及时反馈镇痛水平，引入PTi能够指导医生使用合理镇痛药物，减少围手术期刺激[9]。本次研究发现，观察组患者苏醒后1 h、2 h、6 h、12 h及术后24 h的VAS评分均低于对照组，且观察组患者VAS评分持续＜3分，说明接受TCI通过监测血浆水平，动态调节患者血液镇痛药物水平，能获得更稳定镇痛效果。且结合PTi指导下，对于患者对疼痛的感受能通过脑电检测客观实时反馈给医护人员，避免了医护人员对于患者当下疼痛状态判断的主观感受差异[10]。

术后早期下床活动是促进患者术后康复的独立影响因素，且患者术后尽早下床活动可减少因手术后长期卧床导致术后发生深静脉栓塞（DVT）、压疮等并发症风险[11]。本研究中观察组术后首次离床时间早于对照组，推测其原因，PTi指导TCI在术后可获得良好镇痛效果明显，故患者身体疼痛感得到有效控制，从而有利于其主动进行下床活动。此外对照组患者接受基础镇痛治疗，是基于患者本人有痛感，医护人员再进行镇痛有一定滞后性，且对患者主观情绪影响不佳。患者接受镇痛药物注射后，阶段性出现的镇痛不良反应进一步减少患者主观下床活动的意愿，不利于患者术后快速康复[12]。相较于观察组，镇痛相关不良反应并没有因TCI应用增加，且患者VAS评分持续下降，促进患者术后尽早下床活动，缩短患者康复用时。此外本次研究中，观察组镇痛药物注射次数少于观察组，说明PTi指导TCI进行术后镇痛，通过保持患者较低的疼痛感，避免镇痛镇静药物频繁注射，减少长期镇静镇痛可能对术后康复的影响。本研究存在一定局限性，纳入患者样本量较小，术后观察时间有限，可能导致结果存在一定差异。后期可通过扩大样本量，延长观察时间，进行深入扩展研究。

综上所述，PTi指导TCI在腹腔镜手术术后镇痛中，显著改善患者术后疼痛状态，减少机体应激创伤，并且不增加镇痛相关不良反应发生率，促进患者尽早下床活动，有利于患者术后康复。