生命树叙事疗法在减轻长期住院慢性稳定期精神分裂症患者病耻感中的应用*

黄碧华，陈燕华

(上海市浦东新区精神卫生中心社工部兼对外合作部，上海 200124)

精神分裂症在全球范围内患病率为0.48%[1]。精神分裂症复发率及致残率高，家庭负担及社会经济负担重[2]。而精神疾病又常与犯罪行为密切相关[3]，给家庭与社会带来一定的不良影响。研究[4]表明，我国精神分裂症患者占住院精神障碍患者的78.4%，其中11.14%为永久住院患者。在新冠疫情防控要求下，为了患者的生命安全，许多专科医院采取了封闭式管理，疫情防控期间家属不能对患者进行探视，患者往往会产生孤独感[5]。生命树技术是使用隐喻发展结构化的干预技术一大创新，不仅能够帮助人们很好地回顾人生，重新找回生命中的支持，而且能围绕人生困境探寻应对方法[6]。而团体治疗的方式，通过相互影响，促进各成员之间的交流，缓解心理冲突，能够有效改善患者精神状态[7]。研究[8]发现，团体干预结合生命树叙事方法以及其他叙事方法能增强精神分裂症患者的自信心，并且患者能积极使用反污名化策略。本研究以上海某精神卫生中心某病区的12名长期住院患者为研究对象，开展以生命树为主题的团体服务。在团体开展前后进行深度访谈，根据扎根理论对访谈资料进行转录、编码、分析，从患者的角度发现生命树团体治疗的效用及影响因素，从而为长期住院精神分裂症患者的康复服务提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

抽取上海某精神卫生中心某男病区12名患者，入组标准：①符合精神分裂症诊断标准(ICD-10诊断标准)；②患者年龄>18周岁；③沟通无障碍，能书写；④入住本院1年以上；⑤治疗期间，药物治疗的种类与剂量不变；⑥自愿参加研究。患者年龄37～68岁，平均年龄53岁；平均住院时长7年；本科以上学历3例、大专学历3例、中专及高中学历为3例、初中学历3例；未婚9例、离异2例、已婚1例；均参加完5次团体治疗。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

围绕长期住院患者的支持情况及相关因素开展深度访谈。分别在团体治疗开展前期与活动结束后一周内进行半结构式访谈，前期访谈是访谈患者的社会支持现状及需求，后期访谈是访谈患者在参与生命树叙事疗法团体治疗后的成效和感受。访谈者为团体治疗带领者及观察者。每次访谈时间60分钟，在访谈前确保患者精神状态稳定，在征得患者本人知情同意并配合的情况下，进行录音，随后进行转录。同时，对照研究对象的表现和情绪状态对转录资料进行校正，避免偏倚。

1.2.2 资料处理过程

访谈结束后，24小时之内将录音转为逐字稿，并依据扎根理论要求进行编码。首先，根据受访者的访谈顺序以A至L作为访谈者代号，以访谈者代号与数字组成变化。如：A6代表A第6次谈到该内容。逐行逐句寻找长期住院患者需求及生命树团体治疗疗效的关键词汇及相关因素的概念，悬置个人看法，进行开放式编码，诸如“不常与亲属联系”“定期送生活物品”“毫无用处”“有工作经验”等概念类属；其次，合并具有同大量意义的概念类属，回归到访谈要点，整合及观察这些概念类属之间的关系，形成关联编码，如“缺失照护”“满足生活需求”等；最后，从关联编码中提炼出具有较完整的概括和关联能力的核心概念类属，形成最后的核心编码。

2 结果

2.1 长期住院慢性稳定期精神分裂症患者状况

经过对长期住院患者需求访谈结果进行整理，确定了概念类属共12个，将其结果进行归类，确定核心类属4个(见表1)。缺乏支持，对应概念类似为无人照顾、探望频率低、沟通不良；病耻感较高对应社会刻板印象、社会歧视、心理困扰；人际关系淡漠对应无亲密关系、缺乏交流、独自生活；缺乏自信对应缺少生活期待、无技能、自我价值感低。

2.2 生命树叙事疗法的服务方案

采用以生命树技术为核心的团体治疗方法，本团体起止时间为2021年6月至7月，共进行5次，每次团体服务时长为90分钟。生命树技术分为生命树、生命森林、当暴风雨来临以及证书歌曲四个部分[9]。初始阶段1次，主要为成员之间建立信任关系，消除陌生感，形成相对稳定的关系结构。中期阶段3次，画对应支持的生命树环节，治疗师与成员讨论成长环境，并指导他们画出自己的生命树；分享故事对应生命森林环节，即邀请成员讲述自己的生命树和互相分享生命中的重要人物和时间；聊经验对应当暴风雨来临环节，即引导成员分享曾经遇到的困难、应对的方式、成功的经验和掌握的生存技能等。终结阶段1次，悟收获对应证书歌曲环节，主要是鼓励成员感谢特定人物在人生中的重要影响，巩固团体成效，处理离别情绪(见表2)。团体带领者接受过专业的技能训练，相关经验丰富。引入观察者全程参与观察。

2.3 生命树叙事治疗团体干预结果

经过对生命树团体治疗访谈结果进行整理，将干预的结果与前期访谈的长期住院慢性稳定期精神分裂症患者的状况进行对比，确定了概念类属共12个，将其结果进行归类，确定核心类属(见表3)。分别为支持系统改善对应医护人员用心照护、满足生活需求、政策减免费用、病友相互支持；病耻感降低对应情绪稳定、自我价值观提升；人际关系改善对应互帮互助、待人礼貌、交流频率增多；自信心提高对应发现自身优势、具有应对困难能力；参与团体积极性提升对应了解外界看法，提升生活乐趣。

2.4 生命树叙事疗法干预结果影响因素

经过分类整理，确定生命树团体治疗效果影响因素的概念类属共16个，将其按照作用及影响进行分类，最后得出核心类属(见表4)。团体过程对应凝聚力提升、互相了解、互相需要、互相夸奖、团体规范、内容有效性；患者特质对应参与意愿、性格特征、基本素养、成员关系；带领者特质对应专业能力、性格特征、专业素养；其他因素对应团体环境、外在环境、药物影响(见图1)。

表1 长期住院慢性稳定期精神分裂症患者的状况编码

表2 生命树团体治疗的方案

表3 生命树团体治疗疗效的编码

表4 生命树团体治疗成效因素的编码

图1 生命树团体治疗成效影响因素关系网

3 讨论

本研究结果显示以生命树为核心技术的团体治疗适用于长期住院且病情稳定的精神分裂症患者，能够有效地解决患者长期在院中碰到的缺乏支持、病耻感较高、人际关系淡漠、缺乏自信的问题。本研究通过生命树团体治疗，成员改善了对自身支持系统的认知，改善了人际关系、降低了病耻感、提升了自信心，患者除了与团体成员关系逐渐变好之外，部分成员还加强了与其他病友之间的沟通，这也意味着团体治疗的成效在向外延伸，达到了团体治疗的目标。

3.1 生命树团体治疗疗效

3.1.1 团体过程

团体过程通过不同类别的热身游戏逐渐加深团员之间的熟悉感和亲密度。能有效地缓解患者的焦虑情绪，增加归属感和认同感[10]，通过团体活动中的内容逐渐深入，在“生命森林”环节，患者获得越来越多的表达机会，在“当暴风雨来临”环节，患者间讨论分享成功经验，获得团体的肯定。这有助于缓解病耻感的体验[11]。本研究使用的生命树叙事治疗法治疗目标是以功能失调的记忆为加工目标，通过促发对整合记忆的自然的神经再加工，将其转变为功能良好的记忆[12-13]。通过功能良好的记忆，促进患者发现自身能力和优势，增强其自信心。

3.1.2 团体环境

团体成员需要受到同伴的关注和肯定，这能够帮助成员获得自我价值感[14]，在生命树团体治疗过程中，唤起了长期住院患者在未发病期的社会交往能力，将功能良好的记忆内容运用到生活当中，通过支持系统从而改善人际关系。在生命树治疗中“当暴风雨来临”的服务部分，旨在探索患者在应对困境时所使用的知识和技能，讨论如何应对长期处于疫情的影响情况下的危险和困境，从而重构他们的技能[15]，在最后一次团体治疗分享环节，促使他们发展应对目前生活的能力，对于长期住院的患者，生命树突显了独特的效果。

本研究发现，患者从生命树团体治疗中获得支持系统的改善，这与生命树的作用相适应，有利于患者调整住院心态，转变不良的情绪，唤起对当下生活的希望。在最后一次团体治疗中，成员分享环节，67%的组员表示会活在当下，认真生活，把好好的生活作为目标，在预期的小组目标之外，与组员在第一次活动中对团体的期待发生了变化，也是治疗过程之外的收获。

3.2 生命树团体治疗影响因素

3.2.1 团体过程

这与其他团体治疗研究结果相似，在团体过程中[16-18]，凝聚力是团体治疗的重要影响因素。凝聚力影响着成员参与团体的动力和吸引力，随着团体治疗进程的不断推进，团体动力不断增强。通过团体过程中的规范和需求调查，团体成员之间形成了较好的团体凝聚力。团体设置的服务内容要与成员的需求相适应，在团体过程中，成员逐渐发现团体的作用，在满足成员参与期待的同时，实现团体服务效果。

3.2.2 团体环境

团体动力形成后，团体治疗通过生命树回忆其生命中的重要环节，通过生命森林引发讨论彼此关系的话题，从而在“当暴风雨来临”中，分享成功经验，引发思考，寻找解决人际关系中存在的问题，增强带领者与成员间的互动，在团体过程中，通过带领者的指引和成员在治疗过程中形成的关系，促进成员在团体中互相鼓励，相互学习，提升自信心。团体活动内容是否能够满足成员的需求，这是能否实现团体治疗目标的基础。患者的参与意愿在研究前期进行了筛选[19]，征得患者的同意后，开展的效果更好，促使团体治疗效果的提升。带领者能够向团体成员灌注力量，提供治疗技巧，弥补患者的个人缺陷[20]。带领者的专业能力和专业素养也影响了团体的疗效。

本研究提示，首先，在团体过程中，团体的规范影响到团体的整体进程，前期的制定团体规范有助于后期团体活动的顺利开展；其次，对于患者自身而言，患者的自身特质、个人素养、前期与其他成员的关系会影响到成员参与的积极性以及在过程中的表达，这需要带领者及时关注在团体治疗中比较沉默且易走神的成员；最后，带领者的个人特质会影响成员参与的热情，对于精神分裂症患者而言，疾病使他们在社会生活中被歧视，使其产生自卑感，在团体治疗中，带领者对成员的语气、语调和动作，会对成员产生不同的感受，从而影响他们面对带领者的态度，以及融入团体的积极性。

4 局限性及未来研究方向

首先，本研究只选取了病情稳定且具有书写能力的12名长期住院患者参与团体治疗，人数较少，且本研究以质性研究为主，缺乏定量数据的分析；其次，团体活动的空间环境会对成员产生影响，在本研究中，由于环境的限制影响了成员前期热身游戏的热情；再次，受疫情影响，患者关注其家属的联系，团体服务途中患者接听家属视频电话影响了成员的注意力和参与本次小组的延续性，可能会对团体的效果产生影响。本研究仅运用了质性研究方法对疗效进行前后对比，未来可以增加量化的数据，进一步探索生命树团体治疗的疗效及影响因素；最后，本研究的疗效持久性需要进一步的研究。