EBUS-TBNA 与EBUS-GS-TBLB 对合并肺门及纵隔淋巴结肿大的肺占位性病变诊断效能比较

杜焰家，石晓雁，张伟强，钟子双

梅州市人民医院呼吸与危重症医学科，广东梅州514000

肺占位性病变是一种可由多种病因引起的影像学表现，如结核、肿瘤、肺炎、真菌感染等。肺占位性病变的活检方式有很多种，如CT引导下经皮肺穿刺活检、支气管镜穿刺活检、胸腔镜活检、外科手术活检等。CT 引导下肺穿刺活检及支气管穿刺活检（TBLB）是常用的两种微创检查方式。但CT 引导下肺穿刺活检出血、气胸的发生率较高，对某些特殊位置的病变取材困难，并且对直径较小的病灶敏感性较低；传统TBLB 取材的准确性及敏感性均较差，且出血等并发症相对较多。超声引导下支气管镜检查（EBUS）可以尽可能避开大血管、神经等重要部位，在减少大出血等风险的同时提高取材的准确性。目前EBUS 主要有两种方式，即超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）和导向鞘引导支气管超声经支气管针吸活检（EBUS-GS-TBLB）。EBUS-TBNA为纵隔、肺门淋巴结肿大者取材进行病理诊断的首选方式，取材的安全性和准确性已被多项研究证实。EBUS-GS-TBLB 是肺外周病变（PPLs）的常用诊断方法，对良恶性病变都有一定的诊断价值，并且安全可靠［1-2］。但是对于同时有肺占位性病变及肺门、纵隔淋巴结肿大的患者，EBUS-TBNA 与EBUS-GSTBLB诊断效能对比报道较少。为此，本研究对比观察了EBUS-TBNA 和EBUS-GS-TBLB 对合并肺门、纵隔淋巴结肿大的肺占位性病变的诊断效能，为临床上该类患者诊疗方式选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019 年7 月—2021 年7 月梅州市人民医院行EBUS 检查患者的临床资料，筛选肺占位性病变合并肺门及纵隔淋巴结肿大的患者145 例。纳入标准：胸部CT 提示肺部占位性病变且伴有肺门、纵隔淋巴结肿大；经常规支气管镜检查取材困难；肺门、纵隔肿大淋巴结最小直径为1.5 cm，肿瘤直径≥2.0 cm；患者耐受性好，自愿参与本研究并签署知情同意书；临床资料完整，能够配合完成研究。排除标准：最终诊断不明确；支气管腔内占位；合并有严重凝血功能障碍或心肺功能较差，不能耐受该检查者。145 例患者中，行EBUS-TNBA 70 例，男59 例、女11 例，年龄27 ～79（62.8 ± 9.2）岁；行EBUS-GS-TBLB 75例，男46例、女29例，年龄46 ～85（63.9 ± 9.7）岁。两组患者性别、年龄等基线资料比较，P均＞0.05。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者对本研究知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 EBUS-TBNA 方法 患者采用全身麻醉，穿刺前行血常规、凝血功能及传染病检查，并禁水、禁食4 h 以上。患者先行常规支气管镜检查各支气管管腔，后换用EBUS-TBNA 超声内镜检查，到达声门后开启超声图像处理装置，检查病灶及各组淋巴结。超声探头达靶病灶附近后，充盈水囊并仔细探查，测量病灶大小及穿刺距离，超声监测下置入穿刺针并调节，负压反复抽吸病灶组织，每针穿刺约20次，穿刺成功可见灶内穿刺针强回声，根据取得的病灶组织样本量穿刺3 ～5 针。穿刺过程中全程检测患者的生命体征，并及时处理各种不良反应。

1.2.2 EBUS-GS-TBLB 方法 患者采用全身麻醉，先行常规支气管镜检查，清除气道内分泌物，然后根据胸部CT提示的病灶位置，将常规支气管镜送至病灶所在位置或距离病灶位置较近的支气管并固定。随后经活检通道将导向鞘的超声探头送至拟检查的管腔，当有阻力感时用EBUS 对病变区域进行扫描，观察分析图像变化并记录。固定支气管镜位置，轻柔缓慢地取出探头，留置导管鞘，将活检钳和毛刷分别经引导鞘管送至记录的目标病灶位置并进行活检，至少取材3次，然后送病理检查。

1.3 诊断效能评价方法 经EBUS-TBNA 或EBUSGS-TBLB 检查可以明确诊断为诊断阳性，反之未能通过该两种方式明确诊断为诊断阴性。

1.4 检查相关并发症观察 全程心电监护患者的生命体征，注意观察有无出血、呼吸困难、低氧血症、心动过速、低血压、休克等反应，当出现大出血、恶性心律失常等严重并发症时立即终止操作并及时进行处理。穿刺后禁食禁水2 h，继续检测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

145 例患者确诊为恶性肿瘤132 例，其中肺癌128 例、淋巴瘤及其他转移瘤4 例；良性病变13 例。行EBUS-TBNA 检查的70 例患者中，确诊恶性肿瘤60例，肺癌56例（鳞状细胞癌10例，腺癌16例，小细胞癌26例、其他类型4例）、其他转移瘤4例，肿瘤分期Ⅰ～Ⅱ期5 例、Ⅲ～Ⅳ期55 例；确诊良性病变7 例，其中病理结果为肉芽肿性炎者5例；3例患者未取材成功，送检标本提示为血凝块。2 例患者术中出现少量出血，未中止操作，无呼吸困难、大出血、心律失常等不良反应。并发症发生率为2.9%（2/70）。EBUS-TBNA 对病灶的总体发现率及诊断总阳性率均为95.7%，对恶性肿瘤的诊断阳性率为85.7%（60/70）。行EBUS-GS-TBLB 检查的75 例患者中，确诊恶性肿瘤72 例，肺癌71 例（鳞癌3 例、腺癌53例、小细胞癌5例、其他类型10例）、其他来源的恶性肿瘤1例，肿瘤分期Ⅰ～Ⅱ期15例、Ⅲ～Ⅳ期57例；确诊良性病变3 例。所有患者取材成功。6 例患者出现少量出血、窦性心动过速等，给予对症处理后均可缓解。并发症发生率为8.0%（6/75）。EBUS-GSTBLB 对病灶的总体发现率为100%，诊断总阳性率为78.7%，对恶性肿瘤的诊断阳性率为74.7%（56/75）。与EBUS-GS-TBLB 相比，EBUS-TBNA 对恶性肿瘤诊断的阳性率及对病灶诊断的总阳性率更高，并发症发生率更低（P均＜0.05）。

3 讨论

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因［3-4］。随着人们对肺癌认识的提高，肿瘤早期筛查越来越受到重视，以不明原因的肺部占位及纵隔淋巴结肿大为表现的胸部病变检出率较前明显提高。如何在明确病灶性质的同时尽可能避免创伤和风险较大的诊断方式（如外科手术活检、纵隔镜等）是目前临床医师努力的方向。近年来EBUS 在对该类病变的诊断价值越来越得到学者们的重视。

EBUS-TBNA 的安全性已经被多项临床研究证实，即使对于老年人、儿童和停用溶栓药物不充分的患者也是相对安全的［5-7］。本研究中，行EBUS-TBNA的70例患者仅有2例出现了少量出血，也进一步证实了该种检查方式的安全性。并且，相比于传统穿刺取材方式，EBUS-TBNA 的准确性更高［8］。本研究结果显示，EBUS-TBNA 对病变的总体检出率和阳性率较高，均为95.7%，对恶性肿瘤的诊断阳性率为85.7%。EBUS-TBNA 已被证实可以替代纵隔镜用于诊断纵隔淋巴结转移并分期，尤其对局部晚期肺癌的患者有更高的应用价值。通过对患者转移状态的系统评估，可以提高对肿瘤可切除性评估的准确性，从而显著降低需要外科手术诊断肺部及纵隔病变的比例，减轻患者经济负担，减少不必要的手术创伤［9-10］。GUBERINA 等［11］发现，EBUS-TBNA 有助于提高放疗靶体积定义的准确性，并推荐将其作为Ⅲ期非小细胞肺癌放疗分期的重要评估手段。并且，EBUS-TBNA 对良性病变也有一定的诊断价值。有研究显示，EBUS-TBNA 对结核病、结节病等肉芽肿性疾病的诊断准确率也较高［12］。本研究中，EBUSTBNA 组良性病变仅有7 例（取材未成功的3 例未纳入良性病变），其中5 例为肉芽肿性疾病，但由于纳入样本量较少，参考意义有限。

EBUS-GS-TBLB 及CT 引导下肺穿刺活检对都是用于PPLs 诊断比较有效的活检方式。有研究发现，前者虽然对恶性肿瘤的诊断率相对较低，约为72.4%［13］，但安全性相对较高。本研究中，行EBUSGS-TBLB的75例患者中有6例出现了少量出血及窦性心动过速等症状，并发症发生率为8%，高于EBUS-TBNA 组（2.6%），但无气胸、大出血、恶性心律失常等情况，不影响操作的进行。并且EBUS-GSTBLB可以在病灶周围多次取样，增加病灶取材的成功率，提高疾病诊断的准确性。本研究结果显示，EBUS-GS-TBLB 组取材成功率100%，对病变诊断的总体阳性率为78.7%，低于EBUS-TBNA 组的85.7%；对恶性肿瘤的诊断阳性率为74.7%，低于EBUS-TBNA 组。提高术者操作水平、多次活检或与其他方式联合检查对提高肿瘤检出阳性率可能有一定帮助。有研究显示，肿瘤标志物联合检测对肺癌的诊断及病理类型的确定有一定价值［14］。对于影像学检查提示恶性病变可能但活检结果为阴性的患者，当有多项肿瘤标志物升高时应提高警惕，通过其他方式进一步排查肿瘤可能，尽量减少漏诊。有研究表明，EBUS-GS-TBLB 对PPLs 诊断的准确性与病灶大小及距离肺门的距离相关，对病灶直径＞2 cm及距离肺门较近的病灶诊断准确性相对较高［15］。在操作前仔细筛选合适的患者对降低漏诊率也有一定意义。本研究EBUS-GS-TBLB 组纳入的3 例良性病变均通过EBUS-GS-TBLB 明确诊断。相关研究发现，EBUS-GS-TBLB 对良性病变的确诊率仅为57.0%～77.8%［16］，但该研究样本量较小，EBUS-GSTBLB 确切的诊断价值仍有待进一步扩大样本量的研究明确。

有病例报告指出，对于肺占位性病变合并肺门及纵隔淋巴结肿大的患者，联合EBUS-GS-TBLB 及EBUS-TBNA 在明确病理诊断的同时可协助进行术前淋巴结转移分期［17］。并且由于多部位取材，取材样本量较大，不仅可提高诊断的准确性，还可进一步完善肿瘤基因学检测等项目，节约时间成本，为后续治疗方式的选择提供充分依据。然而，同时行两种检查可加重患者的经济负担，对于已经有远处转移、错过最佳手术治疗时机的患者，联合检测可能会造成资源浪费。

随着近年EBUS 联合电磁导航、现场快速评价等技术的应用，EBUS 诊断的准确性、安全性明显提高。但由于这些新型技术对人员、技术及设备的要求较高，在很多医院的应用受到限制。大部分医院尤其是地市级医院仍以EBUS 为主要检查手段。因此，本研究结果对目前大部分医院尤其是基层医院对该病的诊疗方面有重要参考价值。

综上所述，EBUS-TBNA 与EBUS-GS-TBLB 对良恶性病变都有一定的诊断价值，尤其对恶性病变的诊断价值更高。对同时有肺占位性病变合并肺门、纵隔淋巴结明显肿大的患者，与EBUS-GS-TBLB 对比，EBUS-TBNA 安全性更高，对恶性肿瘤的诊断阳性率更高，对于高度怀疑恶性病变的患者可能是更为理想的选择。EBUS-TBNA 与EBUS-GS-TBLB 联合应用对有手术机会的患者更有利，推荐在临床上进一步尝试。