黄元御一气周流理论治疗消渴传承新悟*

宋敬茹 边艳琴 孙明瑜

糖尿病是临床常见的代谢紊乱疾病，临床指以多饮、多食、多尿及消瘦、疲乏为主要表现，以胰岛素抵抗和胰岛β功能受损为主要特征，可出现酮症酸中毒、糖尿病足等多种危急症，或并发糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等慢性疾病，致残、致死率高，严重危害了患者的生命健康[1]。中国是糖尿病大国，患病率约为12.8%，发病率高且呈上升趋势，已成为继肿瘤，心脑血管疾病之后的第三大威胁人类生命健康的疾病[2]。西医治疗以口服降糖药及胰岛素强化治疗为主，降糖作用效果欠佳，易引起低血糖、胃肠道反应、肥胖等多种不良反应，且对于糖尿病并发症的治疗效果欠佳。中医药具有多途径、多靶点调节的特点，在改善症状、调节血糖、改善胰岛素抵抗、防治并发症方面有独特的优势。现代医家多认为糖尿病属于中医学“消渴病”范畴。中医认为消渴乃阴津亏损，燥热偏胜之证，病位在肺、胃、肾。消渴之证迁延日久，病理产物积聚于脏腑、血脉，形成多种并发症。

黄元御是清代著名医家，尊崇四圣 (黄帝、岐伯、越人、张仲景)，其学术思想融汇众家之长，所著的《四圣心源》等中医经典对于“消渴”有比较全面的论述。黄元御先生的治病主要思想可概括为“一气周流，土枢四象”，构建了“中气(脾胃)-四维(肝心肺肾)”的框架模式，洞察天地阴阳气运之机，以整体动态角度看待机体运转。吾师孙明瑜教授是黄元御先生第七代传人，临床运用“一气周流”理论治疗消渴效果显著。笔者传承黄元御先生的“一气周流”理论，结合现代医学及众家对于消渴的认识，尝试对消渴病机及治疗进行新的延伸，期冀拓宽临床的辨证论治思路。

1 一气周流理论与消渴的联系

黄元御先生认为，天地万物的形成，为“一气”变化而来。“一气周流”是基于“天人相应”“整体观”而孕育的。人体之气“周流”，实现机体的生、长、化、收、藏，正如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。人体“一气”即是生命之本源，中焦土气是气机最为重要的一环。黄元御在《四圣心源》中指出: “气含阴阳， 则有清浊，清则浮升，浊则沉降……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也……四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳，分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”。“一气”分阴阳，阴阳二气互根互用，上下环抱，使阴平阳秘，维持机体稳态，百病不生。黄元御先生强调了脾胃对于整体气机的核心地位，中气旺盛，升降有序，为人生命之根本；中气虚衰，升降窒塞，则百病丛生。另《素问·经脉别论》云: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。饮食水液通过胃的腐熟、脾的运化为精微、津液，通过脾的散精、胃的沉降输布全身。血糖作为主要的供能物质，即为精微，通过脾的散精使精微分布全身。脾升胃降推动一气流动，精微四布，则血糖分布均匀平稳[3]。

除了强调脾胃对于血糖的影响，黄元御先生也强调了四维气机对消渴的影响。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。消渴与五脏《四圣心源》载: “四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。对消渴病因病机的论述，《四圣心源·消渴根源》[4]云：“消渴者，足厥阴之病也”。《伤寒悬解·厥阴经全篇》对其做出了解释：“厥阴之经，以风木而孕君火，肝藏血，心藏液，病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”。又言“手少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气，手少阳陷于膀胱，故下病淋癃，足少阳逆于胸膈，故上病消渴，缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也”。黄元御先生认为厥阴肝木失于条畅，郁生风燥，津液消亡。《四圣心源·厥阴风木》曰：“盖厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣。木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”。其深意在于，消渴的发生与四维关系密切，然其根源仍在脾胃，脾阳升则木火能生长，胃阴降则金水能收藏。

“周”为周密、周到、无疏漏，其意为“绕一圈，环绕”。其中“流”为“水行”，有气行不息之意。“一气周流”即为“人体以脾胃为枢轴，肝肾之气左升，心肺之气右降，从而完成循环周流的过程”。人生之病，实乃“气”病。人体脾胃斡旋升降，布阳化脏，中气如轴，脏腑经气如轮，土气斡旋，轴轮转动。一气周流，百病难生；土气不运，轴轮停滞，气机运行受阻，病理产物积聚，百病乃生。黄元御先生认为消渴与中轴失健(脾胃失常)、四维气机失常(肝木郁陷、肾水不藏)关系甚密。当周流于人体的这一股无形之气，在上焦心肺或中焦脾胃， 或下焦肝肾等环节发生郁滞，致其升不上去或降不下来，而郁结于相应的脏腑经络时，产生湿、浊、痰、瘀等病理产物，形成中风、目盲、肾劳、脱疽等并发症。

2 基于一气周流理论的消渴治则

黄元御先生认为，医者治病，实为调“气”，人体之气周流循环，精微、津液才能正常分布，消渴不作。其所著的《四圣心源》根据饮、溲程度不同，将消渴分为3种类型：“饮一溲一”方用肾气丸；“饮一溲二”方用桂附苓乌汤；“饮而不溲”方用猪苓汤。三方虽药用不同，但治则方药都可以看到“一气周流”理论的缩影，临床运辨证不可直接套用，笔者结合现代西医及众多医家对于消渴的认识，提出3个治疗原则，如下。

2.1 培植中土 轴转则精微化生不竭消渴之根，总归脾胃。脾胃为全身气机运转之枢纽，中气不足，水谷不运，精微化生不足，中轴无力运转四维，或土气壅塞，中轴停转，脏腑升降失常，均可导致精微壅塞，糖浊萌生。治疗应该顾护中气，平衡阴阳，土气足则运化有力，中轴健则四维输布，脾升带动左路肝木升发，肝荣木达则无口干、毛发津枯等上消症状，脾胃饮食复常，则无多食易饥等“中消”症状。肾水下藏，津液无外泄，则无溲溺等“下消”症状。如黄元御先生治疗消渴所用的肾气丸、桂附苓乌汤、猪苓汤三方均以茯苓、泽泻健运脾气，燥土湿，恢复脾胃气机枢纽功能。颜德馨教授在治疗中亦强调“脾统四脏”，通过健脾解决最棘手的“胰岛素依赖”和并发症问题[5]。临证中以脾虚失运为主，可用黄芪、茯苓、白术等健运脾气；若合并湿浊壅阻者，可加大黄、枳实等消腐还清；合并中焦气滞者，可加厚朴、焦三仙等行气除满；合并脾阳亏虚者，可用桂枝、干姜等温补脾阳。

2.2 环调四维 轮运则精微输布平稳环调四维需顺应脏腑特性，纠正五行亢害之颇。《灵枢·本脏》曰：“肝脆刚善病消瘅易伤”，《伤寒杂病论》厥阴病题纲载：“厥阴之为病，消渴……”。黄元御先生遵经典，认为消渴的病机在风火合邪，故在用药上从肝入手，力倡疏肝理气，滋木清风。如肾气丸中牡丹皮、桂枝清风疏木，桂附苓乌汤中桂枝、何首乌达木荣肝，猪苓汤中阿胶滋肝阴而疏风木。肝体阴用阳，性喜调达恶抑郁，临床肝郁气滞为主者，多用柴胡、延胡索等疏肝，肝气下陷者多用五味子、山萸肉敛肝，肝经郁热者多用牡丹皮、黄芩等清肝热。左升乏源，气机轴轮不转，肾水不得敛降，浊阴不得下沉，藏泻失常，溲溺乃生。治以补肾填精，敛降浊阴，藏精微而不泄，左路肝木升发有根，一气周流得畅。燥热在肝肺，湿寒在脾肾，通过引火归元的方法，让肝胆之火沉降温暖肾水，则肾水不寒，溲溺不作。黄元御先生所用的肾气丸方中附片温肾暖水、山药、山萸肉敛肾精之泄，桂附苓乌汤中用干姜、附片暖水温肾。临证中以肾阳不足为主者，可选用淫羊藿、附片等温补肾阳。若以肾气亏虚为主，可用黄芪、山药等补肾益气；若以肾精不足为主，可用沙苑子、菟丝子等补肾益精；若以肾阴不足为主，可用熟地黄、女贞子等滋补肾阴。

2.3 周流不息 恒动则病理产物不聚《四圣心源》曰：“凡病则郁”。消渴的治疗当“恒中见变，变中守恒”。黄元御先生对消渴病理产物及转归未做详细论述。结合现代医学及众家对于糖尿病并发症的认识，吕仁和教授以“微型癥瘕”立论治疗并发症取得较好效果[6]，故消渴的治疗应行气祛浊，活血化瘀，周流不息，恒动则病理产物不聚[7]。临证常选用丹参、当归等活血通络，金银花、垂盆草等清热解毒，肃清病理产物，使气周流得畅，可预防甚至逆转并发症的发生发展。

3 验案举隅

现将典型医案分享如下，以飨同道。

王某某，男，49岁。2019年11月24日初诊。企业高管，平素应酬多，饮食肥甘厚腻，饮酒多，工作压力大。糖尿病病史7年余，晚上8 U胰岛素皮下注射，联合二甲双胍250 mg，每天3次口服。望诊：头发干枯，体型浮肿发胖，面色黯黑无光泽，口唇紫暗。刻下症见：乏力，口干，纳可，夜寐差，二便调，性功能差。舌淡胖，苔白，根腻，有齿痕，脉濡。辅助检查：空腹血糖：5.4 mmol/L，餐后血糖：>11 mmol/L。肾功能：尿微量白蛋白高；肌电图检查：周围神经传递受损。中医诊断：消渴——脾肾亏虚，瘀血阻络证。治以健脾益肾，运中利湿，活血化瘀。方药：黄芪25 g，麸炒白术12 g，山药15 g，葛根20 g，北沙参20 g，金银花10 g，黄柏 9 g，牡蛎30 g，酸枣仁15 g，牛膝15 g，骨碎补20 g，山萸肉12 g，熟地黄15 g，麦冬15 g，淫羊藿10 g，蜈蚣1条，丹参20 g，茯神15 g，生甘草6 g，车前子15 g，延胡索15 g，醋鸡内金15 g，焦山楂9 g，忍冬藤20 g，当归 9 g，厚朴9 g，合欢皮9 g，北柴胡9 g，垂盆草15 g，珍珠母30 g，百合9 g。28剂。每日1剂，早晚分2次温服。

2019年12月22日二诊：患者诉口干、乏力、睡眠改善，方药同前。28剂。

2020年1月20日三诊：患者诉仍有睡眠欠安，余症改善。药用：山萸肉改15 g，麦冬改12 g，鸡内金改12 g，合欢皮15 g。28剂。

2月18日四诊：望诊：头发有光泽，面色红润，体形健壮，口唇紫暗改善。刻下：诸症缓解，乏力改善明显，无口干，纳可，夜寐安，二便调，性功能改善。舌苔薄白质淡红，脉略弦。辅助检查：餐前、餐后血糖均恢复至正常水平。方药：去黄芪、忍冬藤、百合，加太子参12 g，五味子6 g，合欢皮15 g，黄连6 g，益智仁9 g，连翘6 g。

按语：本案患者为中年男性，平素工作压力大，肝经郁陷，风火合邪。平素饮酒多，饮食偏肥甘厚腻，脾胃乃伤，故水谷不运，中轴失健，精微分布不均。肝胆之火不能下藏于肾，加之病久及肾，见肾阳亏虚。《黄帝内经》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。津液无法随气周流全身，故患者表现为头发干枯、口干、皮肤干枯无光泽等一派津枯之象。一气周流不畅，血瘀、毒浊阻于脏腑百骸，并发糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。治疗以黄芪、炒白术、山药、茯神、生甘草健脾益气，鸡内金、焦山楂益胃消浊，厚朴行气燥湿，转动中轴。柴胡、延胡索、山萸肉疏肝行气，牛膝引肝热下行至肾水，淫羊藿暖肾水，熟地黄、麦冬滋肾阴，骨碎补填肾精，使左路肝肾之气升。北沙参益肺阴，茯神、酸枣仁、珍珠母、合欢皮宁心安神，使右路心肺之气降。同时用当归、丹参活血化瘀，金银花清热解毒，垂盆草护肝清热解毒，肃清因一气周流不畅所产生的病理产物，纠正精微在输布及代谢过程中的不平衡。如此土不病湿，水不病寒，升降得当，阴阳环抱，达到一气周流之稳态，是血糖平稳之基础。用药仅3个月，血糖明显好转，诸症改善，体内精微、津液分布均匀，克服了西药单纯降糖而轻视并发症治疗的弊端,体现了“一气周流”对于全身整体状态调节的优势。

4 小结

一气周流是中医传统理论的总结和升华。人体内气机运转环环相扣，周而复始，血糖的平稳赖于气机正常运转。通过“一气周流”理论来指导临床用药，立法方药灵活变通判断一元之气强弱、阻滞的部位，随顺人体的自我修复机制，给予因势利导的治疗，可恢复血糖平稳，能达到平人脏气平和的稳态，减少并发症的发生发展。孙明瑜教授传承黄元御先生的学术精华，守正创新，结合现代西医学，博采众家之长，运用一气周流理论治疗消渴疗效显著，为其临床应用提供了理论指导和依据。