超低出生体重儿入院低体温发生的危险因素及其与预后的关系研究

王 娜，田秀英，王晓鹏

(天津市中心妇产科医院新生儿科，天津 300100)

入院低体温在早产儿已经成为一个重要的问题。虽然在产房采取充分的措施来预防入院低体温，如使用帽子、保温床垫和塑料薄膜并严格控制室温，但低体温的发生率仍然很高。根据不同新生儿ICU的出生体重和胎龄，其发生率32%～85%[1-2]。早产儿由于体表面积大，皮下脂肪少，角质层薄和棕色脂肪不足，特别是极低出生体重儿在出生后很难保持体温[3]。在生命的最初半小时内，体温可以降低2～3 ℃，因为产生的热量小于对流，蒸发和辐射所损失的热量[4]。Lyu等[2]在一项多中心研究中发现，近10 000名妊娠不足33周的早产儿出现神经损伤、严重早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、院内感染与入院温度呈U型关系，在36.5～37.2 ℃的温度范围内发病率最低。本文旨在通过研究入院低体温发生的危险因素，入院低体温的发生率，并分析入院温度与不良预后的关系。为促进NICU入院低体温质量改进，改善早产儿预后提供依据。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 回顾性收集2019年1月—2020年12月生后从我院产房或者手术室转入新生儿重症监护室病房的所有超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)。排除生后有严重畸形放弃治疗的早产儿。

1.2研究方法

1.2.1测体温方法 在新生儿出生前的30 min内来到产房待产，准备复苏用品，转运暖箱，加温加湿的转运呼吸机，预热毛巾包被帽子。新生儿出生后立即被装进塑料袋而不擦干，并包裹预热的包被开始进行复苏。新生儿放置转运暖箱中从产房转运到NICU，立即放入预热暖箱，护理操作及称重均在暖箱内集中一起实施。入院体温为在出生后1 h内入住重症监护病房时测得的新生儿直肠温度。WHO将36.0～36.4 ℃划分为冷应激或轻度低温，将32.0～35.9 ℃划分为中度低温，将低于32.0 ℃划分为重度低温，WHO主张新生儿温度应保持在36.5～37.5 ℃。由于WHO对中低温症的分类包括较大的温度范围(32.0～35.9 ℃)，而严重低温症(<32.0 ℃)极为罕见，根据入院温度将纳入婴儿分为4组:<35.4 ℃组、35.5～35.9 ℃组、36.0～36.4 ℃组、36.5～37.5 ℃组。

1.2.2评价指标 死亡病例包括院内死亡和放弃治疗出院后院外死亡。严重并发症包括：脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)，指超声或核磁共振检查有Ⅲ～Ⅳ级IVH；脑室周围白质软化 (periventricular leukomalacia，PVL)，指超声或核磁共振检查有PVL；NEC：Bell分期Ⅱ期以上的NEC；BPD：矫正胎龄36周仍需吸氧；ROP：3期及3期以上需要治疗的ROP；晚发脓毒症(late onset sepsis ，LOS)出生72 h后出现临床感染症状且血培养有细菌或真菌生长。并发症的诊断标准参考第5版《实用新生儿学》[5]。

1.3统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料不符合正态分布，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2或Fisher检验。首先单因素分析入院低体温的危险因素及其与不良预后的关系。进一步多元Logistic回归分析计算出优势比(odds ratios，OR)值及95%可信区间(confidence interval，CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 纳入研究的出生体重≤1 000 g的早产儿共有159例。出生体重和胎龄的中位数分别为890(560～1 000)g和27.2(23.3～32.4)周。死亡29例(18.2%)，存活130例(83.5%)，纳入研究VELBW平均入院体温(35.8±0.6)℃，范围为34.8～37.5 ℃。只有16.9%的研究人群的入院温度在WHO建议的36.5～37.5 ℃范围内。总共83.1%的婴儿的入院温度低于36.5 ℃。没有发现高温(>37.5 ℃)婴儿。其中<35.4 ℃组17例(10.7%)、35.5～35.9 ℃组51例(32.1%)、36.0～36.4 ℃组64例(40.2%)、36.5～37.5 ℃组27例(17%)。

2.2入院温度分布 在妊娠26周之前出生的婴儿中，正常入院温度(36.5～37.5 ℃)低于10%。在妊娠26～32周的婴儿中，具有正常入院温度的婴儿比例相似。见图1。

图1 不同胎龄超低出生体重儿的入院体温分布

2.3导致入院低体温的危险因素分析 单因素分析发现，体重，SGA，剖宫产，产房插管复苏，5 min Apgar评分≤7分，与入院低体温密切相关(P<0.05)，见表1。多因素分析显示，出生体重，剖宫产， 5 min Apgar评分低，与入院低体温独立相关 (P<0.05)，见表2。

2.4入院低体温与ELBW严重并发症的关系分析 单因素分析表明，肺出血， NEC，LOS，24 h内呼吸机,IVH/PVL，死亡与入院低体温相关(P<0.05)(表1)。多因素分析显示，入院体温过低与LOS，24 h内呼吸机独立相关(P<0.05)，见表3。

表1 单因素分析入院低体温的危险因素及其与不良预后的关系

表2 多元Logistic回归分析入院低体温的危险因素

表3 多元Logistic回归分析入院低体温与严重并发症的危险因素

3 讨 论

早产儿体温过低的风险最高，因为表皮屏障功能不全，单位体重体表面积增加、皮下棕色脂肪少以及无法颤抖产热而增加热量[6]。另外，可通过蒸发、传导、对流、 辐射4种方式丢失热量[7]。本研究显示，进入新生儿重症监护病房时处于正常温度范围的婴儿比例(16.9%)远低于其他发达国家：在<34周的巴西队列中为48.8%[8]，在<33周的加拿大队列中为57.2%，在<32周的欧洲人群中，这一比例为42.2%[9]。更值得关注的是，本研究中，体温低于36.0 ℃的婴儿比例为42.7%，而在加拿大队列中为11.9%[2]，在欧洲队列中为22.3%[9]。本研究显示体温过低的发生率为83.1%。在一项回顾性观察研究中，Lyu等[2]报道体温过低的发生率为35.6%。在台湾，Chang 等[10]报道体温过低的发生率为76.8%。与上述数据相比，本研究的入院低体温发病率明显更高。

多因素分析显示低体温与5 min Apgar评分≤7分、剖宫产和出生体重有关。5 min Apgar评分≤7分与入院低体温相关，这与新生儿复苏难度的增加，复苏时间的延长，在复苏过程中保暖困难或经常被忽视有关。也可能由于窒息导致全身循环血量再分布，导致非生命器官血管收缩，血流量减少，从而引起热量减少[5]导致入院低体温。剖宫产可能会导致体温过低，因为手术室为保持舒适的手术环境，室温偏低。Johannsen等[11]表明，较高的环境温度可以防止早产儿体温过低。产房温度每增加1 ℃，入院低体温的风险降低了14%。根据新生儿复苏指南[12]，产房的温度应为24～26 ℃，足月儿设置辐射保暖台温度为32～34 ℃，早产儿根据其中性温度设置。还应采取其他加温技术以减少热量损失，包括将婴儿放在预热的辐射加热器下，用塑料薄膜包裹婴儿或使用预热的床垫或预热的毯子或帽子。此外，在新生儿运输过程中输送加温加湿气体对出生时需要呼吸支持的新生儿有更大的帮助[13]。在巴西的一项研究中，在产房和运输过程中使用冷空气正压通气，NICU入院时发生低温的可能性分别增加了1.40倍(95%CI：1.03～1.88)和1.51倍(95%CI：1.08～2.13)[8]。

多变量分析的结果表明，胎龄的影响很小，出生体重与低体温的关系很大。在本研究中，正常体温新生儿的比例在胎龄26～32周之间差异无统计学意义。产房中热量产生和周围环境的热交换不平衡是由较大的表面积和表面积与体重比决定的。因此，早产儿的出生体重与体温的关系比胎龄更密切，在出生体重每增加100 g,住院低体温的机会降低11%[6]。

本研究结果显示，入院时体温过低的超低出生体重儿的病死率为18.2%。Tay等[14]的最新研究报道了极早产儿NICU入院时体温过低与死亡率独立相关。在巴西的一项队列研究中，对小于32周的1 764例婴儿进行了研究，发现NICU入院温度<35 ℃的婴儿早期死亡的可能性高1.64(95%CI：1.03～2.61)倍。Laptook等[1]研究了5 277例VLBW婴儿，发现入院温度每降低1 ℃，死亡风险就会增加28%。本研究中，体温低于35.0 ℃的婴儿的所有病死率为23.5%。病死率与入院温度成反比，表明对于这些易受伤害的早产儿，应避免存在最低的入院温度。

本研究结果显示，与正常体温组(36.5～37.5 ℃)的早产儿相比，<35.4 ℃组、35.5～ 35.9 ℃组、36.0～ 36.4 ℃组的24 h内呼吸机的OR值分别升高至6.125(95%CI：0.024～22.825，P=0.046)，4.116(95%CI：1.213～26.387，P=0.039)，1.652(95%CI：1.001～12.639，P=0.048)。Chang等[10]报道，体温过低会导致耗氧量增加，从而导致低氧血症，进而导致肺血管收缩，肺表面活性物质释放减少以及呼吸肌的工作量减少，从而增加这些脆弱早产儿的呼吸窘迫。多因素分析表明，入院低体温与败血症的发生之间存在显著相关性。本研究显示，与正常温度组相比，即使是轻微的低温，也称为冷应激(36.0～36.4 ℃)，也会将LOS的OR增加到4.746(95%CI：0.663～21.973，P=0.036)。Laptook等[1]报道，体温每降低1 ℃，会使败血症的风险增加11%。成人的研究表明，围手术期的常温降低了术后感染的并发症，低温对人体白细胞的趋化、吞噬和消化功能有损害，可以推测低温对这些早产儿未成熟和不稳定的免疫功能有很大影响[15]。入院低体温与严重的脑室内出血、支气管肺发育不良，肺动脉高压、NEC、肺出血、气漏、RDS等不良预后有关[16-17]。但是本研究多因素分析无显著相关性。可能与本研究样本量小，这些疾病在每组中的发生频率低有关，这表明该研究可能不足以检测各组之间的微小差异。

尽管十分重视早产儿的保温，但大部分VLBW入院时仍处于低温状态。将早产儿入院低体温的程度降至最低仍具有挑战性，需要不断采取综合措施来更好地维持出生后的体温。今后将针对VLBW婴儿的保温进行质量改进项目，以降低体温过低的发生率，改善早产儿的预后。