甲状腺微小乳头状癌诊断中超声造影和弹性成像的应用价值

王璐，张曼，朱军

徐州医科大学附属医院超声医学科，江苏徐州 221000

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC）是指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）[1]。经研究发现，PTMC患病率逐年增加，在甲状腺乳头状癌中的占比为50%[2]。其中较常见病例有：PTMC高肿瘤分期、甲状腺外转移、淋巴管侵袭及转移，因此及早发现、早确诊对临床诊疗有积极的意义。由于二维超声难以准确鉴别甲状腺微小结节的良恶性，而甲状腺细针穿刺为有创操作，因此研究作为无创检查的超声造影和弹性成像对甲状腺乳头状癌的诊断价值有积极的临床意义。本研究选取2018年7月—2021年7月徐州医科大学附属医院收治的58例疑似甲状腺微小乳头状癌患者，拟探讨超声造影、弹性成像及二者联合诊断对PTMC的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的58例疑似PTMC患者，男女比例12∶46；年龄21～72岁，平均(46.43±5.17)岁。患者知情、签署“知情同意书”，研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者术前自愿接受超声造影、弹性成像检查；②患者行手术治疗或细针穿刺细胞学检查，病理结果为PTMC；③有完整资料。

排除标准：①超声和病理资料不全者；②超声造影及弹性成像检查前有细针穿刺细胞学检查或微波消融等介入性治疗史者；③甲状腺弥漫性病变者。

1.3 仪器与方法

使用Siemens S3000超声诊断仪，9L4探头，探头频率4～9 MHz，配备声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging,VTI）软件。

所有对象术前均接受超声造影和VTI弹性成像检查，检查分析方式为：①协助取仰卧位，颈前组织充分暴露。首先进行二维超声检查，通过对增益、深度、聚焦、动态范围等进行实时调节，获得最佳二维图像。然后开展VTI检查，探头与皮肤表面轻贴，屏幕中央显示结节最大纵切面，启动弹性成像模式，将结节范围的2倍作为感兴趣区（region of interest，ROI）范围，叮嘱患者屏气，获得稳定图像后，按“Update”键采集图像，对图像特征观察并分级。②借助SonoVue造影剂，将磷脂包裹的六氟化硫作为造影微泡，用0.9%生理盐水5 mL稀释造影剂，经肘静脉将4.8 mL造影剂快速推注其中，随后将0.9%生理盐水5 mL推入其中，以病灶最大切面为基点，向造影模式切换，对造影剂灌注达峰及退出的全过程进行观察、存储，并对病灶的增强水平、增强模式及其与周围组织的关系等情况进行分析、记录。

1.4 图像分析

对甲状腺结节VTI图像进行评分，评分标准[3]：1分，病灶与周围相同亮度；2分，病灶呈灰白色，周围呈白色；3分，病灶呈灰黑色，周围呈灰白色；4分，病灶呈灰黑色，病灶周围呈灰色；5分，病灶呈黑色或漆黑色，周围呈灰黑色或黑色。本研究中将＜3分定义为良性结节，≥3分定义为恶性结节。超声造影根据增强模式可分为周边环状增强、整体增强及内部均匀、不均匀增强；根据增强程度可分为无增强、低增强、等增强、高增强，本研究将低灌注不均匀低增强定义为恶性[4]。

1.5 观察指标

①诊断结果：分别记录弹性成像及超声造影两种方法的确诊例数。

②诊断效能：以病理结果为诊断“标准”记录灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、确诊率[4]，灵敏度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100.00%、特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100.00%、阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)×100.00%、阴性预测值[真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)×100.00%、确诊率=（真阳性例数/总例数）×100.00%。

③超声造影表现：根据“是否发生淋巴结转移”划分为非转移组、转移组，记录超声造影定量参数[5]，即为：峰值强度（peak intensity,PI）、上升时间（rise time,RT）、上升斜率（WIS）、达峰时间（time to peak,TTP）、峰值降半时间（peak reduction time of half,TPH）、平均通过时间(mean transit time,MTT)。

1.6 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，进行t检验；计数资料用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种诊断方法的诊断结果分析

病理检查结果显示：阳性38例，阴性20例；超声造影检查结果显示：真阳性30例，假阳性8例，真阴性12例，假阴性8例；弹性成像结果显示：真阳性31例，假阳性7例，真阴性14例，假阴性6例；超声造影联合弹性成像结果显示：真阳性37例，假阳性1例；真阴性18例，假阴性2例。联合检测诊断准确率为94.83%（55/58），高于单独超声造影诊断准确率72.41%（42/58）和单独弹性成像诊断准确率77.59%（45/58），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 超声造影、弹性成像及联合检测诊断结果比较[n(%)]Table 1 Comparison of diagnostic results of contrast sonography,elastography and combined tests[n(%)]

2.2 3种诊断方法的诊断效能比较

与单独超声造影、单独弹性成像比较，联合检测的诊断效能更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 超声造影、弹性成像、联合检测诊断效能比较（%）Table 2 Comparison of the diagnostic efficacy of ultrasonography,elastography,and combined tests（%）

2.3 超声造影表现比较

超声造影确诊42例，其中非转移组22例，结节有60个；转移组20例，结节有50个，转移组PI指标高于非转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）；非转移组、转移组RT、WIS、TTP、TPH、MTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 超声造影表现比较Table 3 Comparison of ultrasonographic performance

表3 超声造影表现比较Table 3 Comparison of ultrasonographic performance

转移组（n=50）非转移组（n=60）t值P值6.45±2.47 5.18±1.62 3.118 0.002 3.72±1.65 3.63±1.52 0.295 0.768 2.82±1.35 2.46±1.27 1.430 0.156 13.43±2.56 14.15±4.26 1.094 0.276 12.32±6.14 12.75±6.19 0.364 0.716 10.29±4.45 10.18±4.32 0.131 0.896images/BZ_28_271_3012_2275_3075.png

3 讨论

有文献报道，超声造影、弹性成像用于甲状腺微小乳头状癌诊断具有可行性，甲状腺病灶由于微血管构筑与正常腺体不同，注射造影剂后,可以显示不同的灌注模式，可对病灶区域血供丰富程度、血管走形等微循环灌注情况清晰显现，切实鉴别诊断病灶[6-8]。甲状腺恶性结节的肿瘤细胞释放大量生长因子，促进新生血管的不规则形成，新生微血管发育极不成熟，粗细不均，形成大量动静脉瘘，因此超声造影表现为低灌注不均匀增强[9-10]。但是本研究中有11例PTMC的造影模式显示为非低灌注不均匀增强，其中有9例结节最大直径＜0.5 cm，其原因可能是直径＜0.5 cm的肿瘤新生血管不明显，肿瘤新生微血管功效性低，还未具备典型的恶性肿瘤血管特点，因此灌注模式与正常腺体一致，表现为均匀增强。而且由于超声仪器的分辨率及造影微泡大小的限制，目前对最大直径＜0.5 cm的甲状腺结节的造影模式观察存在一定的局限性[11-12]。

声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技术的原理是探头发射瞬时声脉冲波作用于组织并在组织内传播[10]，使组织产生纵向位移和横向位移，通过对组织恢复过程中的纵向位移进行成像，从而反映组织的硬度特征。大多数恶性病灶由纤维组织组成，硬度较大，且多呈浸润性生长，与周围组织结合紧密、形变幅度较小、活动度欠佳[13-14]。因此，VTI图像可直观反映组织的硬度，组织越硬，VTI图像越暗，反之，若组织越软，则VTI图像越亮。弹性成像是以病理结构为基础，结节硬度与病理结构有紧密联系，不同病理组织的弹性成像存在重叠性，本研究中选取甲状腺微小乳头状癌，病理上是一致的，不存在病理原因造成的影响。但是本研究中依然存在误诊情况，分析其原因可能与结节太小，VTI图像受到呼吸、脉搏的影响，存在不稳定性有关。

本研究显示：①与单独超声造影、单独弹性成像比较，联合检测的确诊率更高（P＜0.05），表示联合诊断可提高准确度，避免误诊或漏诊，为疾病诊治可提供参考；②转移组PI指标高于非转移组（P＜0.05）；非转移组、转移组RT、WIS、TTP、TPH、MTT指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因为：淋巴结转移患者经超声造影显示，呈圆形或类圆形，边缘不规则、边界不清晰，不均匀低回声存于结节内部、具有丰富的血流信号，因此通过超声造影诊断甲状腺微小乳头状癌是否发生转移具有可行性；③与单独超声造影、单独弹性成像比较，联合检测的诊断效能更高（P＜0.05），说明本文诊断灵敏度94.87%与李宁等[15]文献中诊断敏感度（95.24%）的结果相似，因此两者联合诊断可发挥协同辅助作用，优势互补、提高诊断准确度，具有较高的灵敏度、特异度。但本研究所选病例数不足，后期应增加样本量，进一步进行研究。

综上所述，超声造影与弹性成像联合诊断可提高甲状腺微小乳头状癌诊断的准确度，对甲状腺微小乳头状癌的诊断有积极作用。