开放和关节镜微创治疗顽固性跟周滑囊炎的疗效比较

徐院生 吕德珍 张敏敏 石 萍 姚 雨 乙姗姗 陈建民 刘国印

跟周滑囊炎是以足底内侧至足跟骨周围渐进性疼痛为主要表现的足部疼痛性疾病，在晨起刚下地行走时疼痛明显，活动后缓解，长时间行走后疼痛加重[1]。研究[2]发现，90%的跟周滑囊炎患者可通过保守治疗获得缓解，但仍有部分患者通过系统保守治疗后不能获得较好临床疗效，发展为顽固性跟周滑囊炎，而跖筋膜炎是其发生的首要原因[4]。对于保守疗效较差或无效、影响日常工作和生活的顽固性跟周滑囊炎患者，可考虑手术治疗。既往对此类患者多行开放手术，近年来微创理念和技术的发展成熟，使得关节镜治疗顽固性跟周滑囊炎成为可能[3]。东部战区总医院秦淮医疗区骨科在2016年5月前采用开放手术治疗顽固性跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)，2016年6月后采用关节镜治疗。现回顾性比较分析两种术式疗效差异，以期为顽固性跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)的诊治提供理论支持和参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析东部战区总医院秦淮医疗区骨科2014年5月至2019年5月收治的36例经系统保守治疗6个月以上(≥2种方案)的顽固性跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)患者临床资料，根据术式不同分为开放手术组(18例，采用开放手术治疗)和关节镜手术组(18例，采用关节镜手术治疗)。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合美国物理治疗学会跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)诊断标准[5]，且病史>12个月；②晨起负重时足跟疼痛最为明显，晨起下床步行5分钟后，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)>5分的患者[6]；③经系统保守治疗6个月以上(≥2种保守治疗方案)，临床疗效仍不佳者。排除标准：①其他类型的跟周滑囊炎者；②有足跟疼痛症状但是与跖筋膜炎型跟周滑囊炎诊断不相符的疾病者；③既往足跟和足跖区行手术治疗者；④足跟外伤病史者；⑤患者有可能引起足跟疼痛的系统性疾病者；⑥脑瘫、糖尿病和脑外伤等引起神经肌肉功能紊乱者。

1.3 治疗方法

1.3.1 关节镜手术 采用足内侧双入路法。屈膝、外旋下肢，建立足跟内侧通道，以内踝后缘做一垂线，与足底内侧角质层和非角质层交界上方5 mm交点处为第一入路；以该点前侧2～2.5 cm处为第二入路。置入口径2.7 mm的30度关节内窥镜和刨刀，松解跖筋膜。于跟骨结节处切断跖筋膜内侧40%～50%。射频止血，松解足拇展肌、趾短屈和小趾展肌筋膜，磨钻清理增生的骨刺。

1.3.2 开放性手术 采用改良Baxter入路。近侧标记点为跟腱和内踝连线的中点，远端标记点为血管和神经束进入足部位置(自后跟内侧缘向远端移动直至触及足内侧柔软点)。沿设计的切口线逐层切开皮肤和皮下组织，暴露跖筋膜及增生的骨刺，切断跖筋膜内侧40%～50%，松解足拇展肌、趾短屈和小趾展肌筋膜，清理增生的骨刺。

1.3.3 术后处理 所有患者术后12 h开始常规抗凝治疗直至出院。关节镜手术组术后3天下地行走部分负重，术后2周拆线后完全负重；开放手术组术后早期下地进行不负重功能练习，术后2周下地部分负重，术后4周完全负重。

1.4 观察指标 为保证研究结果一致性，所有观察项目均由独立于治疗团队以外的非手术成员评估。

1.4.1 一般指标 统计患者从手术开始到操作结束的时间、切口持续渗出时间[7](指切口的纱布敷料表面浸润面积大于2 cm×2 cm或纱布敷料完全浸润的时间)和住院时间、切口延迟愈合(指切口愈合时间>2周，持续渗出时间>3天，或切口边缘分离宽度>1 cm，长度>2 cm)、切口感染和足部麻木情况。

1.4.2“第1步”VAS[6]应用“第一步”VAS评定患者双足负重时的疼痛程度，即晨起下床双足负重行走时，VAS测定下床时足跟痛感的严重程度。根据量化结果作为主观疼痛感觉的标准：0分，无痛；3分以下:轻微疼痛且能忍受；4～6分:疼痛影响睡眠，尚还能忍受；7～10分:渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。

1.4.3 美国足踝外科协会(American orthopedic foot and ankle society, AOFAS)踝-后足功能评分[8-9]AOFAS踝-后足功能评分量表包括疼痛、自主活动和支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性和足部力线10项。满分为100分，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；<50分为差。

2 结果

2.1 一般指标 所有患者随访期间均无复发。开放手术组住院时间、切口持续渗出时间长于关节镜手术组，差异有统计学学意义(P<0.05)。两组余指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般指标比较

2.2 VAS评分比较 整体分析发现：两组各时点及交互作用比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。组内比较：术后各随访时间点，两组VAS均较术前明显改善(P<0.05)；术后3、6和12个月时的VAS均优于术后1个月(P<0.05)。组间比较：术后1、3个月时，关节镜手术组VAS高于开放手术组(P<0.05)；随着随访时间延长(术后6个月和1年)，两组VAS差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS比较分)

2.3 AOFAS总分和各条目评分比较 整体分析发现：两组AOFAS总分和疼痛、自主活动和支撑情况、最大步行距离和地面步行情况的组间、各间点及交互作用比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。组内比较：术后各随访时间点，两组AOFAS总分均较术前明显改善(P<0.05)，且随着随访时间延长，AOFAS总分均呈逐渐上升趋势(P均<0.05)。术后3、6和12个月时，两组疼痛、自主活动和支撑情况、最大步行距离、地面步行情况均优于术前和术后1个月(P<0.05)，术后6、12个月时的情况优于术后3个月。组间比较：术后1、3个月时，关节镜手术组AOFAS总分优于开放组(P<0.05)。关节镜手术组术后1个月时，疼痛、自主活动和支撑情况、最大步行距离均优于开放手术组(P<0.05)；术后3个月时，其自主活动和支撑情况、最大步行距离、地面步行均优于开放手术组(P<0.05)；术后6个月时，其地面步行优于开放手术组(P<0.05)。见表4、5。

表4 两组患者不同时间点AOFAS总分比较分)

表5 两组患者不同时间点各条目评分比较分)

续表5

3 讨论

跟周滑囊炎的发病情况受多方面因素影响，发病机制尚未明确。因此术前需明确其分型及主要病因，针对病因和分型来选择合适治疗方案才能获得更为满意的临床效果。根据症状、体征及辅助检查，跟周滑囊炎主要分为跖筋膜炎型、骨内压增高型、神经卡压型和跟腱滑囊炎型[4,10-13]，手术多采用开放或关节镜方式[14-18]。目前认为跖筋膜炎是引发跟周滑囊炎最主要和最常见的致病因素，主要特征为跟骨结节内下侧疼痛和局限性的压痛[19-25]。由于不同类型的跟周滑囊炎其手术疗效存在偏差，因此本研究仅对跖筋膜型的顽固性跟周滑囊炎进行研究。

顽固性跟周滑囊炎的手术方案已逐渐从早期开放手术向关节镜技术过过渡，虽然关节镜治疗已取得一定疗效，但仍有约3.0%～18.9%的患者对治疗效果不满意[26]。Nercy等[20]发现关节镜下跖筋膜松解及跟骨切除方法安全有效。本研究发现，开放手术患者住院时间、切口持续渗出时间明显长于关节镜手术组。究其原因：与关节镜手术相比，开放手术切口长、创伤大、术中广泛剥离、软组织损伤严重，而关节手术皮肤切口和术后疤痕小、术区出血少、术中操作视野清晰，还可以在关节镜监视下完整处理退变跖筋膜组织及炎性滑膜组织。

本研究结果显示，术后1个月和3个月时，关节镜手术组的VAS高于开放手术组，但随着随访时间延长(术后6个月和1年)，两组间VAS差异不显著。提示开放和关节镜手术均能有效缓解顽固性跟周滑囊炎(跖筋膜型)的疼痛症状，但关节镜手术在短期止痛效果上要优于开放手术，本文结果与已有研究结果[14-15]基本一致。分析原因：关节镜手术组对患者的创伤应激刺激小，短期内其疼痛症状缓解快；此外，患者关节镜术后3天即可下地部分负重，而开放手术患者要到术后2周才可下地逐步负重，早期下地康复锻炼和早期回归正常生活也是影响早期疼痛缓解的重要因素，而随着时间进展，两组患者均逐渐恢复正常生活，其远期的疼痛症状均随之缓解。

本研究还发现，术后各随访时间点，两组患者AOFAS总分均较术前明显改善，且随着时间延长，AOFAS总分均呈逐渐上升趋势；术后1和3个月时，关节镜组AOFAS总分明显优于开放手术组，但术后6和12个月时，两组间AOFAS总分无明显差异。提示关节镜手术在顽固性跟周滑囊炎患者(跖筋膜炎型)的短期功能恢复和近期临床疗效上要优于开放手术。分析原因：开放手术需要广泛的剥离，术中出血多，软组织损伤重，会损伤周围的血供及神经支配，术后会出现瘢痕增生、纤维化等现象，从而影响足部的正常功能，因此短期内会影响足部的运动能力和功能康复；同时，由于关节镜手术的患者其短期内疼痛症状缓解快，下地负重和回归正常生活的时间也要明显早于开放手术组，因此关节镜术后患者的早期活动量、康复锻炼和步行能力要明显优于开放手术组，但是随着时间的推移，疼痛症状逐渐缓解，患者均恢复正常的生活状态，行走和活动量趋于正常，步行能力得到很大改善，最终两组患者足部的功能逐渐趋于正常。

综上所述，关节镜手术治疗顽固性跟周滑囊炎临床疗效确切，具有创伤小、操作简单、视野清晰、清除病灶彻底、术后恢复快、并发症少、疗效满意等优点。本研究也存在局限性和不足之处，如纳入临床病例较少、随访时间尚短等，综合疗效仍需要进一步的研究以证实。此外，顽固性跟周滑囊炎的手术方式和治疗方案的制定应根据患者临床特点进行综合分析，并针对原因和分型选择个体化的诊疗方案。