经皮经肝穿刺胆囊置管引流术的研究进展

叶 成， 辛 颖， 张宪亮， 王晓明

急性胆囊炎是临床上经常遇到的急腹症，90%以上的患者伴发胆囊结石， 当内科治疗无效时，腹腔镜下胆囊切除术是主要的治疗手段。但对于化脓性胆囊炎、重症胆囊炎、心肺功能衰竭、肿瘤末期等中高危患者，行外科手术具有较高风险，而经皮经肝穿刺胆囊置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）简便易行，可以作为一种替代或过渡的治疗方法［1-2］。

胆囊管阻塞和细菌感染常导致急性胆囊炎，当胆囊内胆汁排泄不畅、细菌大量繁殖、不能在短时间内解除梗阻时，很容易导致胆囊壁坏死和继发穿孔。 这时迫切需要降低胆囊内压力，解决胆囊管梗阻，充分引流胆汁。 研究显示，若不能在急性胆囊炎早期解除胆囊管梗阻，很可能会进展为化脓、坏疽、穿孔等更严重的情况，手术难度增大［3-4］。

PTGBD 的术后并发症较少， 且手术成功率较高，部分胆囊炎的患者甚至能在短期内痊愈，所以是一项安全有效的治疗方法， 适合在各级医院开展。 现就PTGBD 的研究进展做一综述。

1 PTGBD 的适应证和禁忌证

适应证：①发病时间＞2 d，胆囊长径＞8 cm，胆囊壁厚度＞4 mm，症状较重者；②发病急，局部症状较重，胆囊壁水肿，胆囊周围渗出、粘连，无法分离者；③年龄＞60 岁，合并有心脏病、慢阻肺、糖尿病、高血压等慢性疾病患者；④化脓性胆囊炎、梗阻性胆囊炎不能接受或耐受外科手术，内科保守治疗未见好转患者。PTGBD 无须全身麻醉，创伤小，年老体弱和危重患者均可耐受。 禁忌证：①大量肝周积液，大量腹水；②凝血功能障碍；③间位结肠等解剖结构异常；④服用抗栓药物者；⑤肝脏或胆囊恶性肿瘤；⑥严重肝硬化伴肝体积明显缩小；⑦心、肺、肾等重要脏器衰竭；⑧恶病质，预期生存期较短者。

2 PTGBD 的优点和缺点

优点：①疗效立竿见影，快速缓解症状；②创伤小、恢复快；③操作简便易行，患者痛苦小，费用低，易耐受；④局部麻醉，术前准备时间短；⑤可床旁操作，特别适合行动不便患者；⑥可持续带管引流，减少胆囊炎复发概率；⑦可经引流管造影，了解胆囊形态，有无胆兼，有无结石等情况，为外科手术提供参考；⑧为二期外科切除赢得时间，减少择期手术并发症；⑨可抽取胆汁行细菌培养和药敏试验［5］。

缺点：①术中术后出血、胆兼等并发症；②术后导管阻塞、移位、脱落等；③非生理性引流，胆汁酸失衡；④穿刺点感染、疼痛；⑤长期带管影响生活质量［6］。

3 术前准备工作

3.1 患者准备

术前应充分告知患者家属病情、 进展及预后，告知可能存在的术中风险和术后并发症、医生所做的准备、治疗的必要性、可行性，在患者或其近亲属知情并签署手术知情同意书后方可进行穿刺。 由于操作需要耗费一定的时间，穿刺过程中需要患者保持固定的体位， 同时为预防可能出现的并发症，要有相应的外科及内科学支持。

3.2 器械准备

①应用线阵扫描型超声探头评估最佳穿刺路径， 彩色多普勒了解探查穿刺道上有无血管走行，确保扫描方向与穿路路径平行； ②19 G 穿刺针，胆汁稀薄者可采用22 G 微穿针， 胆汁浓稠者可选用18 G 和16 G 穿刺针；③PTCD 微穿系统中的0.018 英寸加硬微导丝和0.035 英寸超滑泥鳅导丝； ④扩张器用于放置外引流管前的穿刺道的预扩张，便于随后跟进引流管；⑤尖刀片用于切开皮肤，利于扩张和推送引流管；⑥引流器械为8.5 F 外引流套件。

4 PTGBD 的引导方式和操作方法

4.1 超声引导下胆囊穿刺置管引流术

患者仰卧位，先行右上腹超声检查，评估胆囊大小、位置、周围情况、穿刺道长短、穿刺道上有无血管走行等情况。 取右侧锁骨中线至腋前线第7、8肋间隙，距离胆囊最近的位置作为穿刺点，做十字标记，测量皮肤至胆囊的穿刺道的距离、角度。 常规消毒铺巾，局部麻醉，彩色多普勒确认穿刺区无重要血管后，嘱患者屏住呼吸，穿刺针沿探头扫描方向平行进针， 突破点选择在胆囊床和肝脏接触处。针尖进入胆囊腔中心，回撤针芯，取胆汁送细菌培养和药敏试验。微导丝引导下置换4 F 外鞘管，置入0.035 英寸泥鳅超滑导丝，盘绕于胆囊腔内，退出外鞘管，留存导丝，扩张穿刺道，沿导丝置入8.5 F 外引流管套件，当支撑钢芯接近胆囊时，解开尾部旋钮，沿导丝推送外引流管，至所有侧孔位于胆囊内，退出钢芯和泥鳅导丝，拉紧尾部襻线，使外引流管头端呈猪尾状盘曲于胆囊内， 蝴蝶结贴于皮肤，接三通阀， 连无菌引流袋。 有学者提倡留置双管引流，一管引流胆汁，另一管冲洗抗生素，二者互不干 扰［7］。 Hung 等［8］认为，若胆囊巨大，胆囊内压力增大，胆囊壁变薄变朽，导丝不能进入胆囊过多，以免不慎将胆囊捅破。 超声引导可床旁实时引导，适用于危重症不便搬运的患者，但超声引导对操作者的手法、器械、胆囊大小等要求较高，超声虽是实时任意切面显示，但不便连续多层保存图像，立体感较差，常无法识别穿刺针尖、导丝、导管等操作器械，需要精确定位，对于稍大的胆囊常有一定困难。

4.2 CT 引导下胆囊穿刺置管引流术

患者取平卧位或左侧卧位，金属扫描格栅贴于穿刺区，行胆囊CT 平扫。 制定虚拟穿刺针道，选择包含肝脏且胆囊横断面囊腔较大者为穿刺层面，记录进针角度及深度，并在体表标记。 上腹部消毒、铺巾，皮下浸润麻醉，应用18 G 穿刺针，根据事先测量好的角度和距离从体表标记点边进针，边重复扫描胆囊，必要时调整穿刺方向，取胆汁送细菌培养；置入0.035 英寸泥鳅超滑导丝，沿导丝序贯由细而粗置入6 F 扩张导管，置入8.5 F 猪尾巴型外引流管，拉紧尾部收襻线， 再次CT 扫描确认引流管末端呈猪尾状盘于胆囊内，并无肝周出血等并发症。 Dvorak 等［9］认为，CT 引导下行PTGBD 术受胃肠道气体影响小，定位清楚，置管成功率高，较为安全可靠。 CT 引穿刺导需要搬运患者至CT 室，对于体型肥胖、活动力弱、配合差的危重患者， 费时费力， 但CT 可连续多层扫描，对穿刺针、导丝、导管显示清晰，可保存图像，能及时发现腹腔出血、胆囊破裂等并发症。

4.3 DSA 引导下胆囊穿刺置管引流术

患者仰卧位，结合术前上腹部CT 扫描图像，选择右侧第7～8 或8～9 肋间隙，腋前线水平为穿刺点，局麻后尖刀片挑开皮肤，DSA 机引导下，穿刺针经皮经肝途径穿刺胆囊，回抽见少量胆汁后，注入少量对比剂证实针尖位于胆囊腔中间，加硬微导丝引导下引入4 F 外鞘管，再次注入少量对比剂，观察对比剂流动和胆囊管胆总管造影情况，引入泥鳅超滑导丝，在胆囊内盘曲数圈，退出外鞘管，沿导丝引入8.5 F 外引流管，拉紧尾端襻线，使导管头端卷曲成襻， 透视下确定引流管头端金属标志位于胆囊内，再次造影显示胆囊轮廓，固定引流导管于体表，外接引流袋。

4.4 超声联合DSA 引导下胆囊穿刺置管引流术

先行超声扫描检查胆囊，然后在DSA 和超声联合引导下穿刺置管，最后DSA 透视下造影，同时注意引流管头端没有顶住胆囊壁，胆囊内的导管长短合适，评估胆囊管通畅情况。

4.5 其他引导方式

近几年，在一些大的医疗中心逐渐开展了内镜超声引导下胆囊穿刺引流术。 使用超声内镜在胃幽门部或十二指肠球部附件扫查，确定穿刺胆囊最短距离的路径，从十二指肠球部进针时通常选择穿刺胆囊颈部，而从胃幽门部穿刺时通常选择进入胆囊体部。 Mu 等［10］比较了内镜下经乳头胆囊支架置入术（endoscopic naso-gallbladder drainage，ENGBD）和PTGBD 患者的术后转归，结果表明ENGBD 并不能降低PTGBD 后腹腔镜胆囊切除术的可行性。Siddiqui 等［11］比 较 了PTGBD、内 镜 逆 行 性 胰 胆 管造影下经乳头胆囊引流术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography with transpapillary gallbladder drainage，ERCTG）、ENGBD 三种方法用于治疗急性胆囊炎患者的安全性和有效性，ERCTG 和ENGBD 是PTGBD 治疗急性胆囊炎不能手术患者的有效和安全的替代方法， 比PTGBD 的总体手术并发症、住院时间明显降低。

5 PTGBD 的穿刺路径选择

5.1 经肝路径

经腋前线、 前腹壁选择垂直最短穿刺路径，因为经过2 cm 以上的肝组织， 且胆囊穿刺点被肝组织包绕，不容易形成胆汁兼。 Baron 等［12］认为，由于胆囊随着胸廓的运动会增加穿刺的难度，所以选择较为固定的胆囊颈部穿刺较易成功。 但Lee 等［13］认为，由于胆囊与胆总管、十二指肠等重要的器官相邻，穿刺颈部时会增加胆漏的风险，因此穿刺胆囊体部更为安全。

5.2 经腹腔路径

约三分之一急性化脓性胆囊炎患者的胆囊长径＞12 cm，胆囊底紧贴前腹壁，胆囊与体表穿刺点没有肝脏和结肠等器官的干扰， 故在超声引导下直接经皮穿刺行胆囊置管引流术较为安全可靠。 但是引流管不易固定，常发生脱管、移位等情况。 Ke 和Wu 指出［14］，由于胆囊扩张和收缩度大，不易与腹壁形成窦道， 拔管后可引起胆汁性腹膜炎。 笔者认为对于体积较大的胆囊，胆囊体游离于肝脏下，常紧贴于腹壁，经皮经肝穿刺胆囊体部，胆囊容易左右摆动，不易刺穿，故经前腹壁胆囊最短路径穿刺胆囊体部并置入引流管，由于胆囊穿刺孔较小，拔管后可以回缩，不会增加胆汁型腹膜炎的风险。 此径路需要进一步的大数据随机对照研究。

6 PTGBD 拔管时间和二期手术时机选择

Kamezaki 等［15］推荐拔管时间为置管1 周以上，其观察到最长置管时间为1 年零6 个月，未发现相应并发症，可以终生带管。笔者认为待窦道7 d 后成熟，建议患者带管至二期手术，术中一并切除拔管；无手术计划患者，1 个月后复查腹部CT， 如胆囊炎症状明显改善，引流胆汁清亮，或连续3 d 引流胆汁量＜5 mL，可拔除引流管。 有文献报道，经PTGBD治疗2～4 个月后， 彩超提示胆囊壁厚度＜4.2 mm时， 选择手术治疗可缩短手术时间， 减少术中出血量，降低剖腹率［16］。 张宇航等［17］认为，急性胆囊炎患者经PTGBD 治疗后4～8 周内行腹腔镜下胆囊手术，能降低手术风险，减少住院时间，节约总住院费用。 Inoue［18］研究显示，对于重度胆囊炎患者PTGBD术后216 h 实施外科手术比较安全。

7 PTGBD 的优势、疗效和安全性

7.1 临床优势

1980 年，Radder［19］首次将PTGBD 应用于临床，其简便易行、创伤小、恢复快、并发症少、可在床旁实施、适用范围广，适合各级医院开展。 大部分急性胆囊炎患者合并有心、肺、肝、肾等疾病，外科手术风险较高， 手术病死率高达4.41%～11.73%［20］。PTGBD 不仅能减轻胆囊紧张程度， 迅速缓解症状，控制炎症，而且无需全麻或硬膜外麻醉，可规避急诊手术风险， 以较小的创伤赢得胆囊切除术的机会［21］。 对于中重度患者来说，PTGBD 虽然有时不能达到彻底治愈效果， 但对于缓解急性炎症大有裨益，待平稳度过危险期，充分做好术前准备，择期开展腹腔镜下胆囊切除术，对降低病死率、减少术后并发症有重要意义［22-23］。俞海波等［24］收治97 例高龄急性胆囊炎患者， 其中38 例先采取经皮肝胆囊穿刺引流术， 然后择期行腹腔镜胆囊切除术，59 例直接行急诊腹腔镜胆囊切除术；二者相比，PTGBD+腹腔镜下胆囊切除术组手术时间、中转例数高于腹腔镜下胆囊切除术组，而术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症少于急诊腹腔镜组。 腹腔镜下胆囊切除术在急性胆囊炎中的适用性存在争议，特别是在严重并发症的患者中。 近年来，许多非外科医生认为首选PTGBD，但外科医生认为腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆囊炎的最终选择。 Jia 等［25］对PTGBD 联合腹腔镜下胆囊切除术与急诊腹腔镜下胆囊切除术治疗86 例急性复杂型胆囊炎患者的疗效进行了比较，结果两组患者的手术操作时间和术后住院时间无明显差异，但联合治疗组在术中出血量、腹腔引流时间、术后恢复时间方面均明显优于急诊腹腔镜下胆囊切除术组；此外，急诊腹腔镜下胆囊切除术组的开腹手术转阴率、并发症及病死率均较高。 Huang 等［26］的Meta 分析结果显示，与急诊腹腔镜下胆囊切除术相比，PTGBD 术后择期行腹腔镜下胆囊切除术具有手术时间短、转化率低、术中失血少等优点，而术后并发症、胆漏和病死率无明显差异。 Yu 等［27］介绍了一种新的经皮经肝穿刺胆囊置管引流术胆道造影方法， 其具有直接胆道造影、操作简单、成本低等优点，值得临床推广应用。

7.2 操作成功率

操作成功是指成功穿刺胆囊并放置外引流管，PTGBD 穿刺成功率大于95%，术后并发症发生率为3%～13%，有效率为70%～85%，病死率小于11%［28］。

7.3 临床缓解率

临床缓解是指患者腹痛缓解，发热消退，症状改善。 除了关注患者术后短期内症状的好转情况，对于因严重合并症而无法切除的患者，其远期的疾病控制情况也亟待关注［26］。

7.4 并发症

并发症包括腹腔出血、胆汁性腹膜炎、血气胸、胃肠道损伤、胆兼、引流管堵塞、引流管脱出、肝周脓肿等。 有学者报道了胆汁胸膜兼的发生［29］。 胆汁性腹膜炎是最凶险的术后并发症［30］，有学者认为与穿刺道直径较大有关，但不充分的穿刺道扩张会增加后续操作的难度，延长操作时间，增加患者痛苦，手术并发症的风险也相应升高，二者之间需要找到一个平衡点。 Lee 等［22］认为急性胆囊炎患者的胆囊壁与周围邻近结构粘连， 可以避免穿刺道的渗漏。笔者认为胆兼发生的原因有以下几点： ①操作生疏，穿刺角度差，多次穿刺致胆管损伤或胆囊贯通；②引流管位置放置不合理，多见引流管侧孔位于胆囊外、肝外或肝内；③猪尾端盘曲圈数过多、残渣堵塞引流管，胆囊内压力过高，导致胆汁漏出；④引流管固定不牢固或患者未能妥护引流管，引流管侧孔游离出胆管外；⑤使用的扩张管外径过大。

8 小结与展望

总之，PTGBD 是目前处理无外科手术指征的急性胆囊炎患者的常规方法之一，具有疗效快、安全性高、创伤小、简便易行等特点［31］。 但有一定的手术并发症（出血、胆汁型腹膜炎、胆囊穿孔、气胸、引流管脱落等）的发生，大量腹水、凝血功能障碍、肝脏恶性肿瘤等患者则存在治疗禁忌。 随着引导穿刺器械的不断更新和多中心研究数据的积累，PTGBD 有望成为无外科手术条件的急性胆囊炎患者的首选治疗方法。