桂枝茯苓丸加味辨治紫癜验案3则

吴美达 曾秋菊 李红毅

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）指导：廖列辉

桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药）出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》[1]：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸原用于治疗妇科癥瘕，后世医家拓展其应用范围，包括冠心病、脑出血、慢性前列腺炎、痤疮、慢性阻塞性肺疾病等。全国名中医黄煌教授认为桂枝茯苓丸是全身血液循环障碍的调整剂，并将适用本方的患者体质归纳为瘀血体质[2]。

紫癜属临床常见病、多发病，是由红细胞外渗引起的皮肤或黏膜颜色改变，其西医学分类较多，治疗方式不一[3]。紫癜的形态学表现为瘀点瘀斑，可将红细胞外渗视为离经之血，病位在血分，属中医学“血证”范畴。廖列辉教授认为血瘀是紫癜的基本病机，活血化瘀之法应贯穿治疗始终，并运用桂枝茯苓丸加味辨证施治，疗效显著。其中血热者热迫血出，当重视清热凉血；血寒者寒瘀互结，应重视温经通脉；老年者肾虚血瘀，重在益肾养血。现将其运用桂枝茯苓丸加味辨治紫癜验案3则介绍如下。

1 血热型紫癜，重在活血化瘀、清热凉血

吕某，女，63岁。2019年5月11日初诊。

主诉：双下肢瘀点瘀斑反复发作4个月。患者于2019年1月无明显诱因出现双下肢瘀点瘀斑，颜色鲜红，伴有瘙痒，外院诊断为过敏性紫癜，予激素及抗组胺药等治疗后症状缓解，停药即复发，为减撤激素遂来就诊。刻诊：精神疲倦，怕热，动则汗出，口干口苦，无咽痛，无发热，无腹痛、关节痛，食欲旺，眠差，小便黄，大便可，舌质暗红、苔黄腻，脉弦数。查体：双下肢瘀点瘀斑，色暗红，呈对称分布。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：紫癜（瘀热互结证）。治以活血化瘀，清热凉血。方选桂枝茯苓丸合犀角地黄汤加减。处方：

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，生地黄15 g，水牛角15 g（冲服）。7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。嘱患者停用激素及抗过敏药。

2019年5月18日二诊：患者双下肢瘀点瘀斑较前增多，疹色鲜红，部分融合。皮疹抚之碍手，触之稍热，食欲旺，眠差，小便偏黄，大便偏干，舌质暗红、苔黄腻，脉弦数有力。初诊方水牛角用量增至30 g，牡丹皮用量增至15 g，加大黄5 g（后下），14剂。配合四黄消炎洗剂（广东省中医院院内制剂，主要成分为大黄、黄芩、黄连、黄柏）于局部皮损处外搽。

2019年6月1日三诊：患者皮疹基本消退，散在暗红色瘀点瘀斑。继予二诊方调治2个月。

随访半年，患者诸症未再复发。

按：本案患者为血分伏热，加之长期服用激素等免疫抑制剂使正气受损，卫外不固，风湿热邪犯于营血。血热瘀阻，壅盛成毒，灼伤脉络，血不能循经而走，溢于脉外，发为本病。血热上炎，热邪扰动胆火则见口苦、食欲旺，热扰营卫则见怕热汗出，热盛伤津则见口干、小便黄，热扰心神则难以入睡。激素等抗炎治疗可短暂取效，停药则反复，乃因有形之炎症易除，无形之血热难去。辨证属瘀热互结，治宜活血化瘀、清热凉血，方选桂枝茯苓丸合犀角地黄汤加减。方中桂枝辛甘而温，温通经脉，推动血液运行，以行瘀滞；芍药的作用和桂枝相反，酸敛之性使血回收，一通一收，对瘀血有消磨作用。《金匮要略》中并无赤白芍之分，一般野生者为赤芍，栽培者为白芍，两者均有活血化瘀之功，赤者偏重凉血散瘀，白者偏重敛阴和营，叶天士云：“至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血”，本案患者血热明显，故选用赤芍。桃仁味苦，入心主血，且种仁类药有柔润滑利、降泄下行之性，故可破血分之瘀滞；牡丹皮味苦辛性微寒，苦能肃降，辛可开散，微寒之性可除热，故牡丹皮可辛散祛除血分之郁热；“血不利则为水”，茯苓通利三焦，利水渗湿以促进血瘀祛除；犀角（现以水牛角替代）入心、肝经，清热凉血活血，清解血分热毒而不留瘀；热在血分，必伤阴津，故以生地黄清热凉血、养阴生津。诸药合用，热清瘀化血行而无耗血动血之弊。二诊时，患者皮损加重为戒断激素的反跳现象，眠差、小便黄、大便干为热入阳明、炽盛伤津，舌质暗红、苔黄腻、脉弦数有力为血分实热，故于初诊方基础上加大水牛角及牡丹皮用量以增清热凉血之力，稍加大黄取釜底抽薪之意。血热清则炎症无以生，血瘀行则紫癜无从显。配合四黄消炎洗剂外搽皮损，达消炎止痒、清热解毒、活血化瘀之目的。本案患者为单纯皮肤型紫癜，不伴有其他系统损害，故可大胆停用激素，但需告知停用激素后症状可能会加重，乃激素的戒断反应，勿过于焦虑。

2 血寒型紫癜，重在活血化瘀、温经通脉

潘某，女，38岁。2019年5月27日初诊。

主诉：双下肢瘀点瘀斑反复发作，进行性加剧1年余。患者1年前双下肢出现多处铁锈色苔藓样斑片，无自觉症状。外院曾予复方左氧氟沙星软膏及蛇油外搽，金银花、蒲公英煲水外敷及激素等治疗，均无效。刻诊：神疲乏力，恶寒，无汗，四肢凉，口干无口苦，胃纳可，眠差，小便可，大便偏稀，每日一行，舌质淡红、苔白腻，脉弦细，既往月经量少。查体：双下肢多个铁锈色苔藓样斑片，边界清楚，大小不等。西医诊断：色素性紫癜性皮肤病；中医诊断：紫癜（寒瘀互结证）。治以活血化瘀，温经通脉。方选桂枝茯苓丸合当归四逆汤加减。处方：

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，白芍15 g，炙甘草15 g，细辛3 g（先煎），当归10 g，大枣15 g，川木通5 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2019年6月4日二诊：患者旧皮疹较前稍变暗，无新发皮疹，神疲乏力改善，大便成形，余症同前。继予初诊方21剂。

2019年6月28日三诊：患者原皮损遗留暗色色素沉着，手足偏温，无口干、恶寒，有汗出，二便调，月经量适中，周期规律。予初诊方去细辛、川木通，加薄盖灵芝15 g，14剂。

随访半年，患者诸症未再复发。

按：本案患者恶寒、四肢凉、大便偏稀、平素月经量少，皆为厥阴肝血虚寒之象。肝主藏血，肝寒则血寒。血液循经脉流注有赖阳气的推动，寒伤阳气，寒凝血滞，寒与血相互搏结成瘀，故皮肤瘀血反复不愈。《素问·阴阳应象大论》言：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”“阳化气”的功能不足，机体无力输布阴津，阳气不能运化阴形；“阴成形”太过，则瘀血难以排泄。因此，在活血化瘀的同时，应辅以温经通脉，方选桂枝茯苓丸合当归四逆汤加减。木通入肝经，能通厥阴之邪，细辛则可通少阴，两药合用疏通厥少二阴之气机，使寒邪有出路。当归入肝体补肝血，合桂枝温通经脉，使阳归于阴；白芍养血和营，配当归增补益阴血之功，伍桂枝增调和营卫之效；大枣补血，配归、芍可补血，配桂、辛则通阳；甘草补中兼调和诸药；再加茯苓治水兼治血，桃仁、牡丹皮活血化瘀以消癥，使瘀血去，新血生。三诊时，患者已无口干、恶寒，皮肤有汗出为阳气驱寒外出、血液温通之象，故去细辛、木通，加薄盖灵芝补益脾气。薄盖灵芝味甘性平，功擅补肺益肾和胃健脾、安神定志，其补益之力优于普通灵芝。新血生瘀血去，故诸症除。

3 血虚型紫癜，重在活血化瘀、益肾养血

张某，男，83岁。2019年5月9日初诊。

主诉：双手臂瘀斑、瘀点反复发作2年。患者2年来反复出现双手臂、前臂等多处皮肤瘀点瘀斑，皮损可缓慢消退，无痛痒等自觉症状，多次查血常规、凝血功能指标均显示正常。刻诊：精神疲倦，畏寒肢冷，腰膝酸软，口干，舌淡红、苔少，脉沉细。查体：双上肢皮肤散在暗黑色瘀斑，皮肤干燥、松弛、变薄，似羊皮纸样改变。西医诊断：老年性紫癜；中医诊断：紫癜（肾虚血瘀证）。治以活血化瘀，益肾养血。方选桂枝茯苓丸合金匮肾气丸加减。处方：

桂枝10 g，茯苓15 g，白芍15 g，牡丹皮5 g，桃仁10 g，生地黄10 g，怀山药15 g，山萸肉10 g，泽泻10 g，熟附子5 g（先煎）。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2019年5月17日二诊：患者口干较前减轻，余症同前。初诊方生地黄、山萸肉用量增至15 g，7剂。

2019年5月24日三诊：患者精神尚可，已无口干，畏寒肢冷明显减轻，脉象较前有力，皮肤未见新起瘀斑。继予二诊方7剂。

2019年5月31日四诊：患者瘀斑基本消退。予二诊方易桂枝为肉桂5 g（焗服）。

予四诊方调治半年余，患者诸症基本痊愈未见复发。

按：肾为人体先天之本，主藏先后天之精，决定着脏腑气血津液的盛衰。老年性紫癜是一种慢性血管性出血性疾病，本案患者皮肤发生老年性退变，胶原和弹性蛋白减少，轻微的外伤即可引起血管破裂出血。本病核心病机为肾阴阳俱虚。肾阴亏虚，精血虚少，皮毛失于濡养，故皮肤干燥、枯槁；肾阳亏虚，火不暖土，脾胃气血生化乏源，脾不统血，故血液失于固摄而溢于脉外。肾阳乃一身阳气之根，肾阳虚则无力推动血液运行，血行不畅停而成瘀。治宜活血化瘀，辅以益肾补血，方选桂枝茯苓丸合金匮肾气丸加减。方中生地黄色黑，封藏肾精，山萸肉味酸，收敛肾气，两者均为补肾水之要药；山药补脾益胃，亦能补肾，为后天给养先天之意；肾水既补，瘀血未消，浊水未去，伍以茯苓、泽泻、桃仁利水袪瘀，以固中焦脾土；桂附温煦肾水，推动气机之转输，若瘀斑未消，宜用桂枝之温阳发散，若瘀斑已消，宜用肉桂之温阳收敛；白芍与牡丹皮均入肝经，一收一散，可制桂附之火。二诊时，患者口干减轻，但余症未变，故增加生地黄、山萸肉用量以增滋肾水之力，寓意阴中求阳。三诊时，患者脉象搏动有力，为肾气始足，使肾水上承，则无口干，且津液随肾气输布滋养周身血脉，故畏寒肢冷减轻。四诊时，患者瘀斑基本消退，故易桂枝为肉桂以温敛肾气。肾虚血瘀体质得以改善，则瘀斑自消。

4 结语

上述3则验案均以血瘀为基本病机，符合桂枝茯苓丸之方证。血热者热迫血出，合犀角地黄汤凉血止血，选用赤芍以凉血散瘀；血寒者寒凝血滞，合当归四逆汤温经通脉，选用白芍以养血和营；老年者肾虚血瘀，合金匮肾气丸益肾养血，斑消后易桂枝为肉桂以温敛肾气。血瘀的根本病因迥异，需随证灵活遣方。具体用药时，赤芍多用于热证、实证，白芍多用于寒证、虚证。