冯 萍 赵 彤 董 烁 王 戈 马 良
(1.北京市朝阳区第三医院,北京 100121;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)指导:唐启盛
卑惵是一种以志薄而胆怯、心中常歉而畏惧见人为主要特点的情志疾病,表现为情绪低落、自卑自责、紧张害怕,行为可见警觉性增高、回避人际交往等,与西医的社交恐怖症、抑郁症等精神疾病类似。唐启盛教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京市首届中青年名中医,从事脑病工作40余年,学验俱丰。唐师认为,鉴于七情五志的复杂性,情志疾病也非单一而论,卑惵为恐惧与自卑的兼证,是焦虑症、抑郁症、恐怖症的共病或兼具其部分症状,而非单一的情志疾病。唐师认为卑惵这一病证的好发人群性格特征主要为胆怯、多疑、内向,但是目前对此病证本身的认识并不全面,且多拘泥于古籍描述。唐师总结,本病兼有恐惧和自卑的特点,郁而自卑,诸郁皆属于肝,恐则伤肾,七情伤肝伤肾,而恐惧和自卑尤其与肝肾密切相关,故可从肝肾理论研究卑惵以补充历代医家对此认识的不足。笔者有幸跟师学习,现将其从肝肾论治卑惵之经验总结如下。
1.1 卑惵之病名 卑、惵二字最早记载于《伤寒杂病论·平脉法》:“卫气弱名曰惵,荣气弱名曰卑,惵卑相搏,名曰损”,用以解释以气血虚损为病理基础的一种脉象。《注解伤寒论》[1]中对卑惵二字的含义做了进一步解释:“惵”为心中气动迫怯,“卑”为心中常自羞愧。可知卑惵二字意指胆怯、羞愧的心理和情绪。明代方有执在《伤寒论条辨》[2]中也有相似的认识:“惵,震惧也。言卫气不足者,则心常自怖。卑,伏下也。言荣气不足者,则心常自抑。”戴原礼在《证治要诀·惊悸怔忡》[3]篇中第一次将“卑惵”作为病名,并详细描述其发病特征:“痞塞不饮食,心中常有所怯,爱处暗或倚门后,见人则惊避,似失志状,此名为卑惵之证。”至此以后,卑惵被确立为以情绪低落、心中常有所歉和见人惊避、心有胆怯为主要临床表现的一种情志疾病。
1.2 卑惵之病因病机 成无己认为:“损者,五脏六腑之虚惙也”,“惵者,心中气动迫怯。卫出上焦,弱则上虚,而心中气动迫怯也。卑者,心中常自羞愧”。即卑惵的病因是由脏腑亏虚,荣卫因此失去滋养,致上焦之心不能发挥主神明的功能。《证治要诀》对卑惵的病因进行了阐述,言本病“以血不足故”,认为血虚是本病发生的基础,血虚则荣卫无所养,荣卫弱则致卑惵,并予“谷神嘉禾散,加当归半钱,黄芪半钱”治之,意通过补益脾胃,使气血生化有源,其理论对后世产生了一定的影响。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·怔忡源流》[4]中记载:“卑惵,心血不足病也。与怔忡病一类,其症胸中痞塞,不能饮食,如痴如醉,心中常有所歉,爱居暗室,或倚门后,见人即惊避无地,每病至数年,不得以癫症治之也。”沈氏认为卑惵病性为虚证,病位主要在心,心血亏虚是该病的主要病机,并将患者心理上的胆小怯懦、自卑害怕和行为上的活动受限、回避社交等怪异特征做了生动的描述。同时对该病的预后做了判断,认为本病病程长,并强调与癫症的治疗方向有所不同,且给出治疗方剂“天王补心丹、人参养荣汤和古庵心肾丸”,治疗以补益心血为主,兼顾肺、肾等脏腑虚损。其他医家如林佩琴、张璐在《类证治裁》《张氏医通》中对本病亦有相似的论述。
总览历代医家的论述及方药可知,前人认为血虚为卑惵的主要病机,治疗以养心为主要切入点,兼顾补肺、健脾、滋肾,达到补心血、宁心神的目的。而情志病具有综合性、复杂性的特点,单从心血亏虚概括所有卑惵病机尚有不足。唐师从五脏角度剖析,认为肾虚肝郁是卑惵较为明确的临床证型。
肝在志为怒,情绪不遂多责于肝气郁滞。唐师指出,肝为情志活动的枢纽,肝气郁结是卑惵的致病因素,肝遏不疏与卑惵常见的情绪低落、抑郁沉闷和自卑、自责等负性认知表现相合。“随神往来者谓之魂”,卑惵可见惊悸恍惚、多疑等肝魂不定之表现。肾在志为恐(惊),唐师认为肾虚是卑惵的致病基础,《灵枢·经脉》论肾足少阴之脉为病可表现出“心如悬若饥状,气不足则善恐,心惕惕如人将捕之”。卑惵者多肾气不足,惊恐更易乘之,对外界一般刺激过度警觉和惊慌,故常有胆小易惊、躲避怕人之表现。乙癸同源,肾水亏则肝木不济,阴不敛阳,肝之疏泄不畅更甚,进一步加重烦躁、抑郁等异常情绪。唐师认为,肾虚肝郁病机贯穿卑惵发生发展的始终,是辨证施治的重要理论基础。
针对卑惵病因病机,唐师强调治宜益肾补虚、调肝颐神,并辅以运动、心理调护。唐师认为肾虚肝郁,母子同病,治宜益肾调肝、滋母助子,应本着治肝必治肾、补肾必疏肝的治疗原则,肝肾同治。治疗肾虚肝郁型卑惵,唐师运用经长期临床实践总结出的经验方“颐脑安魂定志汤”化裁,其药物组成为刺五加、柴胡、郁金、贯叶金丝桃、天麻、紫石英、生龙齿、磁石、鸡内金、巴戟天、山萸肉、黄精等。刺五加临床常用于治疗神志病,《名医别录》称其“补中益精,坚筋骨,强志意”[5],且可“阳人使阴,阴人使阳”[6],故唐师重用刺五加为君药以补肾虚、强神志,调肝肾之气,达益肾调肝、收魂定志、消卑除惵之目的,用量为30~60 g。柴胡、贯叶金丝桃、天麻疏肝平肝为臣药,唐师认为肝是神志活动调控的枢纽,柴胡为疏肝理气之要药,贯叶金丝桃清热疏肝解郁,天麻平肝止惊,三药合刺五加增疏肝养肝平肝之功,养肝体、平肝用,肝和则魂定,自卑得以消除。生龙齿、紫石英、磁石重镇安神,引药入肾,唐师擅长应用金石类药物,并且用量较大,取“重可去怯”之意,重剂既可以重则下沉以镇肝滋肾,又可宁神定志,肾精充足,怯弱则无[7]。见肝之病,知肝传脾,故予鸡内金、焦三仙等固护脾胃,并防金石药物伤及脾胃。巴戟天、山萸肉、黄精增强补肝肾之力,巴戟天补肾助阳,肾阳充足,恐惧则有所化,黄精补虚填精,有善补阳者必于阴中求阳之意,山萸肉补肝肾、敛精气,三药合用阴阳并长,助君药补益肝肾、安魂定志。诸药配伍,益肾调肝,使魂收志定,精神内守,卑惵自消。如阳虚较重者,可加重巴戟天用量,增强补肾定志之功,唐师认为巴戟天虽为补阳之药,但无助湿热之虞,用量大亦无生热之忧,用量可在20~30 g;伴失眠者,可加首乌藤、炒酸枣仁、远志以养心安神。唐师强调柴胡疏肝力强,大开大合,久用恐劫伤肝阴,可配伍白芍以敛肝阴,一旦肝郁得解,则中病即止。
李某,女,61岁。2021年4月9日初诊。
主诉:懒动少语,时有胆怯恐惧,畏惧见人,喜暗居住8月余。患者于2020年8月无明显诱因出现懒言少语、情绪低落、疲乏懒动、不喜出门,近日来情绪愈加低落,疲劳懒动,食欲欠佳,主动性降低,体重下降,睡眠时长减少。刻诊:面无表情呈无欲状,情绪低落,懒动不语,紧张害怕,回避与人的交流,喜暗居住,不愿出门,腰膝酸软,小便清长,大便正常,夜眠欠佳,入睡困难,饮食一般,舌淡苔白,脉弦,左关脉动甚,双尺脉弱。西医诊断:抑郁,焦虑状态;中医诊断:卑惵(肾虚肝郁证)。西医治疗予口服氢溴酸西酞普兰片20 mg/d。中医治以益肾调肝、颐神定志。方选颐脑安魂定志汤加减。处方:
刺五加30 g,柴胡15 g,贯叶金丝桃10 g,天麻20 g,磁石20 g(先煎),鸡内金15 g,焦麦芽15 g,焦神曲15 g,焦山楂15 g,生龙齿15 g(先煎),紫石英30 g(先煎),巴戟天20 g,山萸肉15 g。7剂。每日1剂,水煎,分2次服用。
2021年4月16日二诊:患者主动性增加,可自己诉说病情,称心里略感踏实,能尝试与人交流,仍感觉紧张害怕,有疲劳感,腰膝酸软,夜眠较前好转,小便清长已缓解,大便正常。舌淡苔白,脉弦,左关脉为著,双尺脉弱。初诊方去柴胡,加郁金30 g,增巴戟天用量至30 g,7剂。嘱患者调畅心情,适当活动。
2021年4月23日三诊:患者主动与医生交流,面容舒缓,语量较前增多,称自觉心中安静,能主动与亲人交流,腰膝酸软明显减轻,但睡眠未见缓解,二便均正常,饮食可。舌淡苔白,脉弦,左关脉已无动甚之感,双尺脉弱。二诊方加首乌藤15 g、炒酸枣仁30 g、远志15 g,14剂。
2021年5月7日四诊:患者主动前来就诊,诉略有疲劳感,饮食正常,二便调。舌淡苔薄白,脉弦,双尺脉弱。三诊方加黄精15 g,14剂。
2021年5月21日五诊:患者已无担心、恐惧心理,能自己做家务,并可与他人正常交流,夜眠可,饮食正常,二便调。舌淡苔薄白,脉弦。四诊方去首乌藤、酸枣仁、远志,14剂。
后门诊随访,患者病情平稳,未见反复。
按:本案患者长期情志抑郁,诸郁皆属于肝,肝失疏泄、气机失调,则夜眠难安,心中自卑胆怯;患者年老,肾精本已不足,复受情感所伤,肾在志为恐,故紧张恐惧进一步加重。肝属木,肾属水,肝为肾之子,且肝肾同源,母子互损,肾虚肝郁相互累及,肝气虚则恐,恐亦伤肾,故患者发为卑惵,症见自卑胆怯、易恐易惊,行为上则疲劳懒动、过度警觉、畏人畏光、塞牖处暗、回避与他人交流,并伴有腰膝酸软、小便清长。脉象亦具有典型特点,关弦尺弱,随病以消。左关候肝,肝病则弦,尺脉候肾,肾虚而弱,故可见脉弦,双尺脉弱。首诊见患者年老体衰、自卑胆怯、紧张害怕、喜暗居住、腰膝酸软,可知其病机为肝气郁滞,肾气不足,魂失所养,神志难安,唐师辨为肾虚肝郁证,治以益肾调肝为法。方以刺五加、巴戟天、山萸肉补益肝肾;柴胡、贯叶金丝桃、天麻疏肝平肝;生龙齿、紫石英、磁石重镇安神、引药入肾,并且重可去怯;鸡内金、焦三仙防止金石药物伤脾。全方补肾疏肝,补中有疏,滋母助子,母子同治,使阴阳平衡,神安志定。二诊时患者仍有过度紧张恐惧、腰膝酸软症状,故在初诊方基础上加强补肾之力,巴戟天加量以补肾阳,并易柴胡为郁金继续疏理肝郁。三诊时患者主动性增强,语量增多,紧张恐惧之色大减,左关脉象无动甚之感,肝郁得以疏解,症状明显好转,但患者夜眠仍欠佳,老年失眠症病位核心在肾,肾精亏虚是其病机基础[8],故在二诊方益肾调肝基础上加首乌藤、酸枣仁、远志益肾安神以改善睡眠。四诊时患者仍略有疑惧、疲劳,继续加强补肾之力,加黄精补肾填精,合巴戟天以阴阳并长,使肾精得充,肾气得复,则魂定志收,行动语言如常。五诊时患者自觉诸症悉除,睡眠好转,故去首乌藤、酸枣仁、远志。效不更方,嘱患者坚持服用。
卑惵肾虚肝郁型患者往往更易形成虚实夹杂之证,本案患者既有回避社交、不出门、少言语、少活动、少饮食等虚证,又有多虑不绝等实证。唐师采用补肾调肝之法,益肾补虚、调肝颐神,兼顾恐惧与自卑,虑患者肝魂内动、真气不从,取“重可去怯”之意,予重镇安神药以镇肝滋肾、宁神定志,使真气从之,精神内守。