基于不同辨证思路论治骨关节炎研究现状*

李鹏飞 ，陈 葛 ，吉富涛 ，韦佳佳 ，李骥征 ，贾 涛 ，李具宝 △

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种常见的退行性疾病，以病变关节疼痛、肿胀及功能下降为主要临床表现，常累及负重关节；其病因及发病机制较为复杂，研究提示可能与遗传、性别、代谢、年龄、肥胖等多种因素相关联，患病风险随着年龄的增长而上升，以中老年及女性为高发病群体，西医学治疗以改善症状为主，尚缺乏有效治疗药物[1-2]。近年来关于中医药治疗OA的研究成果逐渐丰富而深入，因中西医病名未能完全对应，且历代医家认识OA的切入点不同，故目前辨治OA的理论体系各有所侧重，尚未完全统一，但临床取效可观，值得总结与探讨。现将基于不同中医辨治体系治疗OA的研究进展概述如下，以期为中医药辨治OA提供借鉴。

1 OA的病因病机

中医药典籍未明确记载OA病名，但依据其病变特征，可将OA归属于中医学“痹病”之“骨痹”等疾病范畴。《素问·痹论篇》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”首载痹之病名，明确提出痹病之因乃风寒湿等外邪夹杂所致。《素问·逆调论》云：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感外邪，内舍于肾。”《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”首次提出骨痹之病名，认为骨痹与肾虚感邪密切相关，此外《灵枢·阴阳十五人篇》指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”阐述风寒湿等外邪侵袭、气血及肝肾亏虚为OA发病之关键病因病机。《中藏经·论骨痹三十八》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”指出骨痹与饮食不调、肾虚等因素相关；《类证治裁》亦言：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”提示正气不足，外邪侵袭经络致气血凝滞而发为骨痹，为后世从六经、络病等理论辨证OA提供了一定的理论基础；《温病条辨》记载：“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少。”提示热邪侵袭亦可导致骨痹的发生。随着对OA研究的深入及完善，近代医家普遍认同OA病因病机虚实夹杂，以肝脾肾亏虚、筋骨失养为发病之本，风寒湿热痰瘀等为发病之标，筋骨经脉不通或不荣为其主要病机[3]。由此可见，历代医家对OA的理论认识逐步趋于完善，各医家虽在病因病机等认识上存在一定差异，但总而言之不外乎正虚邪侵。

2 基于不同辨证理论治疗OA的研究

2.1 从脏腑辨治OA 脏腑辨证是根据脏腑的生理、病理特点，分析归纳疾病所表现的症状和体征，从而推究病变脏腑、病变性质、邪正盛衰等内容的辨证方法，是中医药辨证体系中的重要组成部分，历代文献记载亦认为骨痹的发生与肝脾肾等脏腑亏虚密切相关，因气血的充养是脏腑功能正常的基石，脏腑功能正常与否又影响着气血津液的运行，故从脏腑辨治OA的研究中常兼顾气血津液辨证体系，如《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]即以脏腑辨证为主要切入点将OA分为肝肾不足、筋脉瘀滞证，肝肾亏虚、痰瘀交阻证及脾肾两虚、湿注骨节证3个证型，提示肝脾肾亏虚是OA发病的基础，痰、湿、瘀等气血津液运行失常贯穿其病程；由中华中医药学会风湿病分会颁布的《骨关节炎病证结合诊疗指南》[5]首证便记载为肝肾亏虚证，提示肝肾亏虚是OA的主要证型。近代医家从脏腑辨证OA亦取得了较好的临床疗效，如汪悦教授认为OA与肾气亏虚密切相关，临证强调补肾之法的应用[6]。周福生教授从“筋-骨-肉”并重理念出发，建立“肝-脾-肾”三脏一体辨治膝OA的理论体系，并自拟膝三脏汤（熟地黄、补骨脂、杜仲、骨碎补、山茱萸、党参、茯苓、白术等）治疗膝OA取得了良好的临床疗效[7]。

2.2 从病因辨治OA 病因辨证是以中医学病因理论为依据，分析病变特征以识别六淫、疫疠、七情、饮食劳逸以及外伤等因素致病的辨证方法。《类证治裁·痹症》记载：“风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”认为风寒湿等外邪侵袭是OA发病的外在因素。OA病程中亦常因外邪侵袭、饮食劳倦等外因导致病情急性加重；故从病因辨治OA亦为多数医家所提倡。阎小萍认为OA属本虚标实之证，常因风、寒、湿、热等邪气侵袭，痹阻经络而使病情加重，故临床以寒热为辨证OA总纲，重视祛邪气药、活血通络药、引经药的运用，取得良效[8]。部分学者依据骨小梁等结构创造性提出骨玄府概念，认为骨玄府结构精微，为气液疏布之门户，风寒湿热等外邪侵袭可导致骨玄府堵塞、变形及萎缩，气液运行失常而发为骨痹，通过风药通玄、辛温通玄、填精通玄、外治通玄等方法恢复骨玄府功能，则骨骼得养而达到治疗OA目的[9]。刘国跃等[10]自拟益骨汤从风寒湿论治OA，研究结果显示治疗后患者BGP、OPG及IGF-1水平明显增高，RANKL水平降低，从而改善患者临床症状。

2.3 从六经辨治OA 六经辨证理论源于《黄帝内经》，成熟于《伤寒论》，总结归纳为六类，分别从邪正盛衰、病变部位、病势进退及其相互传变等方面阐述三阳病、三阴病各阶段的病变特点。《灵枢·寒热病篇》谓：“骨痹，举节不用而痛，汗注烦心，取三阴之经补之。”提示骨痹之病可从六经论治；夏聪敏等[11]研究发现膝OA以少阴病为主；三阳合病以少阳阳明合病比例最高；三阴合病中可相互兼夹，且可三阴经合病。《素问·皮部论》曰“少阳之阳，名曰枢持……少阴之阴，名曰枢儒。”骨痹以病变关节肿痛、活动不利为主要表现，《灵枢·终始》云：“少阳主骨，故气终则百节纵缓。”提示少阳经亦为辨治OA之要；曲环汝[12]教授认为OA的辨治当从少阳着手、兼以益肾，方可“束骨而利关节”；国医大师施杞[13]从少阳立论，以圣愈汤合小柴胡汤加减化裁治疗OA而获效。杨功旭[14]认为膝OA以少阴经病为主，可合并少阳病、太阴病、厥阴病等他经病症，以桂枝附子汤为治疗基础方辨治OA而取得临床疗效。

2.4 从络病辨治OA 络病是指各种因素使络中营卫气血津液运化失常，导致络脉瘀滞的一类病证。其理论源于《黄帝内经》络脉概念，后世医家虽有发展，但进展相对缓慢，直至清代，叶天士集前人之大成并结合临证经验，提出“初为气结在经，久则血伤入络”，“百日久恙，血络必伤”等论述，从而明确“久痛入络”、“久病入络”的学术思想[15]。OA病程缠绵难愈，符合久病入络之说，故部分医家据“络以通为用”的治疗原则提出从络病辨治OA的思路[16]。如黄桂成教授[17]认为筋骨由络脉充养，络脉不通是OA的基本病机，立足于络病理论辨治OA，提倡“以通为用”，特色突出，疗效明显。国医大师周仲瑛教授[18]认为OA的缠绵难愈，久病者甚至出现关节拘挛畸形，具备络病“久、痛、顽、杂”的病理特点；故基于叶天士的络病理论认为OA发病以肾虚血亏、络脉空虚为基础，络脉痹阻为核心的病理状态，自拟骨痹方以补虚充络、散滞通络等为OA治疗原则，取得较好的临床疗效。

2.5 从其他理论体系辨治OA 随着研究的不断深入，部分医家或基于经典而发挥，或结合现代医学认识而创新，使得中医药辨治OA的理论体系进一步丰富。房定亚[19]教授结合现代医学认识将OA分为早期（肝肾、气血亏虚为本，邪气痹阻为标）、中期（肝肾亏虚、瘀血内阻证）、晚期（肝肾气血亏虚、痰瘀互结证），以活血化瘀、补气血、益肝肾为主要治法，临床疗效显著；董建文[20]教授基于病理认识将OA分为早期（筋痹）、中期（骨痹）、后期（髓痹），提倡依据病理分期，注重从“肝”“肾”“气血”方面论治OA；国医大师施杞[21]则依据OA病程及其临床演变特点论治，认为OA急性发作期以外邪侵袭、气滞血瘀为主，缓解期以脾肾亏虚、痰湿内蕴为要，而慢性持续期以筋骨失养、寒凝湿滞为本，并按病程将OA分早期、中期、晚期。彭江云教授则结合不同部位OA发病特点，首次提出不同部位OA辨治要点各异之论，如认为手OA核心病位在肝，与脾、肾等脏腑密切相关，手部筋骨失于濡养为其核心病机，以“治分缓急，祛邪为先”、“肝肾并补，濡筋为要”、“固护脾胃，食饮有节”为其治疗原则[22]；颈椎OA的核心病位在“筋”，临证以“祛邪为先、补益肝肾、调护脾胃、顾惜阳气”等为特色[23]。马文辉教授在继承娄多峰国医大师学术思想的基础上，结合三部六病学术理论（表部、里部、枢部三部，三部又分成三阴三阳六种证候群），提出骨痹以虚（气血）寒为主，病位以表部、枢部为主的辨治理念，方药予以膝痹汤加减治疗[24]。有学者依据《素问·脉要精微论》“骨者，髓之府；髓者，骨之充也”提出髓系病证概念，并构建以“髓”为核心的“髓系骨病”理论体系，以外源性补髓及内源性调髓为治疗法则论治骨痹[25]；另有学者提出筋骨肉三者一体之说，提倡肝脾肾并重论治OA之论[26]。

3 总结

OA可从病因、脏腑、六经、络病、髓系等不同理论体系辨治；目前多数医家认可OA病机以肝脾肾及气血亏虚为本，风、寒、湿、热、瘀、痰为标，故治疗上多主张标本同治，以脏腑辨证结合病因辨证、气血津液辨证论治OA为主流学术观点，以调补肝肾、健脾燥湿、益气养血、祛邪通络、化痰祛瘀等为OA基本治则；从六经辨证OA则多从三阴及少阳立论，从三阴立论基本符合病变脏腑在肝脾肾之说，从少阳立论则强调“少阳主骨”之论，基本治则以调补三阴及调和少阳为主；从络病论治则多考虑OA由外邪侵袭及正气亏虚致脉络瘀滞而发病，以补虚和扶正为基本治则，活血通络贯穿始终；分期论治OA强调病变程度、病位之重要，从不同部位论治OA则强调病变部位功能、发病特点与脏腑之联系。

基于上述理论体系论治OA均可取得良好的临床疗效，提高了患者生活质量，且可依据病变特点灵活选取相应的辨证理论体系论治OA，充分体现了中医药辨证论治的灵活性和互补性的特点。但亦存在辨证体系不统一，临床难以选择等弊端，后续研究或许结合当前辨证体系从多角度开展研究，以评价各辨证理论体系论治OA之优劣，逐渐筛选出辨治OA的最佳理论体系。