我国院前急救体系现状与发展综述

廖 凯

院前急救包括在医疗机构外对急危重症患者进行救治、突发公共事件紧急医疗救援和重大活动医疗保障等，是我国急救医疗服务体系及公共卫生保障体系的重要组成部分。院前急救体系涵盖从事院前急救的机构、院前相关立法、网络构建、人员培养、学科建设等。我国的院前急救体系建设较之国外起步晚。1980-1987年，国家发布《关于加强城市急救工作的意见》《关于启用“120”为全国各地急救中心（站）电话号码的通知》等文件，标志着其建设正式开始[1]。随着经济社会的不断发展，生命至上的理念已深入人心，院前急救体系的建设越来越受到重视，2020年国家卫生健康委员会等九部委联合下发《关于进一步完善院前医疗急救服务的指导意见》（以下简称《意见》），就各地如何建设反应快速、布局合理、信息互联的院前急救体系提出要求。因此，本文就我国院前急救体系的现状及进展进行专门探讨。

1 院前急救模式

我国的院前急救尚无统一模式，目前仍为多种形式并存，大致分为：独立型、指挥型、依托型、综合型、消防结合等型。

1.1 独立型 代表城市为北京、上海。急救中心配备业务人员（司机、专业技术人员）及车辆，为独立的医疗卫生机构，既有院前急救的指挥调度权，又有人、财、物等资源的调配权，按照地理区域，以派车半径为原则，设分站及站点，与有关医院紧密配合，形成院外由急救中心负责，院内由医院负责的急救网络。特点：急救中心自主性高，便于管理；但需要政府财政投入较高[2]。

1.2 指挥型 代表城市为广州、成都。急救中心只有单纯的院前急救指挥调度权，人员、车辆由各急救网络医院提供。特点：急救站点的布点相对容易，易于缩小急救半径，财政投入少；但在管理上难度较高，急救中心的权威性不高[2]。

1.3 依托型 代表城市为重庆。急救中心依附于一家大型综合性医院，指挥调度相对独立。特点：易于在依附的医院开展院前院内一体化救治，但与其它急救站点的协同调度有所欠缺[2]。

1.4 综合型 为国内大部分急救中心的运行模式。急救中心拥有院前急救指挥调度权，采取“直属急救站+网络医院”模式。即直属急救站的人、财、物等资源归急救中心所有，在站点急救半径外的地方，由网络医院配备人员、车辆接受急救中心的调度执行院前急救任务。特点：急救中心有一定自主性，保证了调度指挥的权威性，对政府财政投入的要求较独立型稍低；但在网络医院的质控管理上有一定的难度[2]。

1.5 消防结合型 此为香港特区采取的主要院前急救模式。院前急救由消防局负责，急诊科的救护车隶属于香港消防局救护处[4]。特点：院前急救人员从业要求不高，避免了急救人员缺乏的局面；急救人员的医学专业性有所欠缺。

虽然目前暂无研究明确哪个模式更具有优势，但《意见》中明确指出，城市地区建立以急救中心为主体，二级以上医院为支撑的的城市院前医疗急救网络；农村地区建立县级急救中心-中心乡镇卫生院-乡镇卫生院三级急救网络[3]，由此显示，我国院前急救模式未来将以综合型作为其发展方向。

2 院前急救立法

立法是为了明确院前急救的责任主体，以期解决“发展模式方向、网络建设滞后、经费投入不足、专业人员缺口”等制约院前急救发展的问题。国务院制定的《国家突发公共事件总体应急预案》及卫生部颁发的《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》作为院前急救法律法规的标志，后续相继出台《中华人民共和国突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》《医师法》等法规，以及2013年出台的《院前医疗急救管理办法》制定了急救中心（站）统一的基本标准、急救中心的发展方向、服务管理要求、相应的法律责任等，多项法律法规成为院前急救体系建设发展有力的法律后盾。北京、上海、广州、杭州、南宁等各地，已经陆续出台地方性的院前急救相关法规。截止2020年6月，现行有效的地方立法已共计42部，这些地方立法为国家层面制定院前急救法律打下了扎实的基础。地方立法除明确卫生部门的院前急救职责外，也强调多部门的协作，提出社会力量应积极参与社会急救与急救培训。但目前这些关于院前急救的医疗法律制度仅属于地方法规层面，仍缺乏国家层面的统一院前急救律法，以致于各地在执行过程中，出现对网络建设规定不具体、对急救人员培养及保障的规定较欠缺、财政支持不足、服务管理欠规范、社会急救制度供给不足等问题。同时，地方法规的立法级别较低，部分实施的年限较久，部分条款已经与实际发展不相符[5-6]。

原国家卫生计生委于2017年开始启动《院前医疗急救管理条例》（以下简称《条例》）的立法之路，目前处于第二次征求意见稿阶段。《条例》拟通过立法，进一步明确政府及各部门在院前急救中的职责；明确院前急救网络体系建设标准；明确急救人员准入制度；明确特殊行业从业人员急救培训制度；明确急救设备设置要求；明确院前急救相关行为免责；明确扰乱院前急救的行为及处罚[7]。随着将来新版《条例》的发布，将进一步促进我国院前医疗急救事业的发展。

3 院前急救网络的建设

院前急救网络是在“非营利性、统一受理、统一调派、统一指挥”的原则下，各地区根据本地综合因素，建立的科学、合理的院前急救服务体系。

3.1 网络布局 目前的急救网络布局不合理现象普遍存在。新建城区、农村地区的急救站点建设明显滞后，导致急救半径偏长，急救应答时间长，影响急救效率[8]。辽宁省的院前急救资源研究显示，目前当地城市院前急救发展相对较快，但农村地区急救站点少，资源配置落后，出诊半径大，急救应答时间长，不能满足目前院前急救的需要[9]；海南省的市、县、乡三级急救网络建设滞后，不符合海南作为深化改革开放及国家生态文明试验区、国际消费中心和国家重大战略保障服务区的战略定位要求[10]；南宁的院前急救网点布局不均匀，欠合理，造成部分较偏远城区、县份出诊半径大甚至无急救网点，城乡的急救资源设施配备与城市的相差较大[11]。

近年，深圳、青岛等地区在科学规划的基础上[12-13]，城市地区院前急救站点布局不断完善及合理布局，逐步在市区形成三级院前急救网络（急救中心-急救分中心-急救点）；通过提升基层卫生院急诊急救能力，建立基层“标准化急救点”，探索建设院前急救城乡一体化[14]。通过这些措施，急救半径、急救反应时间有一定程度的改善，但仍未能完全满足日益增长的院前急救需求。进一步完善院前急救网络的“网底建设”是下一步努力的方向。《意见》中明确指出，各县（市）建立自己独立的“120”指挥调度系统，负责调度辖区内的镇、乡急救资源，形成县级急救中心-中心乡镇卫生院-乡镇卫生院三级急救网络，做到农村地区服务半径10～15 km，减少急救反应时间；根据县域人口的300%估算人口基数，按3万人配备1辆救护车，并逐步提升负压救护车占比超过40%；对执行院前急救任务的人员进行统一业务能力培训以及考核，考核通过颁发合格证后方能上岗[3]。这些措施都将进一步完善基层院前急救网络体系。

院前急救社区化是院前急救的进一步延伸，将在院前急救网络中起到越来越重要的作用。院前急救社区化是指危重患者在院前急救医护人员到达前，在就近的社区卫生服务中心获得必要的救治。英国、德国等发达国家已经开展急救社区化，其优势在于很好的弥补了目前院前急救半径大的缺陷，缩短了急危重症患者获得基础救治的时间，提高抢救成功率[15-16]。我国已有学者认同这点并提出，对社区卫生服务中心的医务人员进行急救技能培训，甚至可到急救中心、医院急诊科轮转学习，考核上岗；对所服务社区的居民建立健康档案，并与120调度信息平台联网，使急救人员在患者呼救时就能很好的了解患者的既往史等信息；对社区内的人员进行健康教育宣教，形成社区民众自救网[17-18]。因此，院前急救社区化的实现将是对城市地区院前急救体系的重要补充。

3.2 硬件配备水平 北京、海南、福建等地的调研显示，该地区的救护车配置数量未达到国家标准，特别是县（市、区）急救中心（站），救护车、车载急救设备的配备都难以满足日常的院前急救任务。同时，应急救援特种救护车特别是负压救护车及先进车载设备短缺、救护车使用期限过长都是需要重视的问题[10,19-20]。因此，《意见》中明确指出根据地区人口进行救护车数量（包括负压车）配置的最低标准，以保证院前医疗急救服务需求。同时上海已经出台相关规范，明确车载救护设备按“监护型”标准规范配置[21]，值得各地急救中心借鉴。

3.3 信息化建设 目前有40%的急救中心没有智能调度系统，仅依靠电话接警，调派效率低[8]。北京、上海、深圳等急救中心已经开始运用智能化指挥系统，系统具备用智能化院前急救指挥调度系统、急救车实时定位与跟踪系统、院前急救视频监控系统、院前电子病历系统、院前急救移动结算支付系统、数据挖掘及分析系统等功能。杭州、济南、昆明、苏州等急救中心在智能化指挥系统基础上，还引进了医疗优先分级调度系统（Medical Priority Dispatch System，MPDS），调度员通过电话对患者进行早期的自救互救指导，填补了急救人员到达前的“空窗期”。这些都极大的提升了院前急救服务能力[11,22-23]。南昌、上海、九江、南宁等急救中心调度系统的技术模式已经步入“互联网云调度”模式，具有扩展性高、运营维护成本低的特点，为实现多元化、智能化的院前医疗急救服务提供了可能[24]。

下一步，各地急救中心应借助具有高带宽、网络切片、低时延数据传输优势的5G信息系统，加快调度平台的信息化建设，优化调度流程，提高效率[25]；通过具有高速传输数据的5G信息化调度平台加强胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心“五大中心”院前院内的协同救治，打通与专科中心急救急诊各救治环节，实现危急重症患者院前院内的无缝衔接，缩短患者获得救治的时间窗[26-27]；仿效大型综合医院精细化管理[28]，借助信息化平台搭建急救中心绩效管理系统，提升急救中心内部管理智能化水平。

4 院前急救队伍的建设

院前急救人员作为院前急救服务的主体，从事工作的人数以及自身技术水平直接影响了危重症患者抢救的质量。但目前大部分急救中心的人员编制配备问题没有明确规定，导致增编困难；院前急救人员待遇低；工作风险大，所身处的救治环境具有复杂性、未知性；晋升困难，在技术专业上没有大的向纵深发展的空间；工作强度大，部分地区未配置担架员，急救人员还要兼任“搬运工”的角色。因此，我国院前急救人员严重缺乏，无法形成人才培养梯队[7,11,29]。

现有的院前急救人员来自不同医学专业的人员，并且目前国家没有统一的院前急救医护人员的培训与考核机制，导致院前急救能力参差不齐，影响病人预后。

目前，各地已开始建立院前医疗急救质量控制体系，标准化指挥调度、院前急救服务能力标准化、院前院内衔接标准化、院前医务人员培训及考核标准化，对院前急救医务人员针对常见急危重症（心跳呼吸骤停、创伤、心脑血管疾病等）进行规范的业务知识和技能培训、考核，从而提升院前急救服务质量，明显提高了院前急救抢救成功率[30-31]。

对医学院校进行适当改革，尤其在专科院校增加院前急救医学专业，从“定向招生”等方式解决院前急救医务人员不足的现状；通过学科建设构建上升平台，促进院前急救医务人员的长期发展，提高其业务水平，获取大众认同，留住人才；完善院前医疗急救质控体系的建设，制定诊疗规范和质控标准；与优秀的临床科研机构进行合作，并完善信息管理系统，形成具有院前急救自身特色的科研平台；规范开展院前医疗急救专业人员岗前培训和在岗培训、建立定期到二级以上医疗机构接受急诊、重症监护等专业的进修机制、引进国际先进的培训课程体系、院前急救履历与规范化培养体系相融合等继续教育制度，进一步提高院前急救人员的技术能力；搭建储备人才和继续再教育的平台，逐步形成院前急救“医疗、教育、科研”一体化的学科体系[12,32-33]。因此如何补充、稳定、提升院前急救队伍来促进院前急救事业的发展是我国急救中心努力的方向。

5 社会急救能力

社会急救是指由非医疗急救人员现场实施的救护患者的活动，是对院前急救的补充。值得注意的是，我国心肺复苏技术等急救技能普及率低（＜1%），在美国为33%、法国40%、德国80%；自动体外除颤器（Automated External Defibrillator，AED）在公共场所的配置率低（＜1台/10万人），与日本555台、美国400台、中国台湾地区100台等相差甚远；心脏骤停患者院外心肺复苏成功率低（＜1%），远远低于欧美国家的10%～12%[34-35]。

为了提升社会急救能力，中国红十字会系统、学术团体、急救中心及众多专家都致力于急救技能的普及，包括“白金十分钟全国自救互救志愿服务联盟”“全国心肺复苏普及进亿家工程”“1·20急救日”等急救普及公益活动；部分城市政府已开始主导，如深圳市宝安区政府颁布了《宝安区群众性应急救护培训工作方案》，将完成公众急救培训10万人次以上列入政府工作报告，并取得了初步成效[36-37]。

因此，坚持政府主导，多部门参与协同；编写统一的社会急救培训教程，为不同人群开展急救培训；推动急救知识课程进入学校教程，甚至可以将急救技能考核纳入升学考试、人口密集公共区域从业人员入职资格考试；在政府财政投入的基础上，鼓励企业、民间资本等购置配备AED，增加AED数量、优化配置场所、加强公众AED培训力度，全面推广公众普及除颤（Public Access Defibrillation，PAD）项目[34,36,38]。同时，可结合AED布点适当配置腹部提压心肺复苏仪（Abdominal CPR Compression-Decompression Instrument，AACD-CPR），以用于传统心肺复苏无法进行的特殊患者，如开放性胸外伤、大面积肋骨骨折等[39-40]。通过不断提升社会急救能力，我国将成功打造“5 min社会救援圈”[41]。

6 小结

综上所述，目前我国院前急救体系的建设在不断发展中，但仍需继续完善，尤其是在院前医疗急救法律法规、院前急救网络布局、信息化建设、学科建设、社会急救能力等方面。随着国家的重视、政府支持力度的加大，我国院前急救体系将会不断完善，民众将得到更好的院前急救服务，降低危重患者的死亡率；院前急救的医务人员将得到更好的发展平台；社会自救互救能力将得到提升，提高院外心脏骤停患者的心肺复苏成功率。