手法复位结合PKP与复位器过伸复位结合PKP治疗Kummell病的疗效观察*

李德光，杨绍春，李 鉴，廖江龙，赵冲宇，穆笑雨，江 波△

(1.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650000；2.云南省中医中药研究院，云南 昆明 650223)

1985年德国外科医生Kummell[1]首先报道了6例迟发性椎体压缩性骨折病例。主要是中老年患者，轻微外伤致脊椎疼痛，经几周至几个月无症状期后，无外伤史，同一部位再次出现疼痛，症状加重，并逐渐进展为脊柱后凸畸形。后来学者将此病称作Kummell病或创伤后椎体迟发性骨坏死。临床医师大多认为此病发生率较低，未深入研究，但随着影像学的进步以及老龄化的到来，此病的诊出率与发生率越来越高，其影像学特征为迟发性椎体塌陷和特征性椎体内真空裂隙征[2]。临床上经皮椎体后凸成形术和椎体成形术(PKP、PVP)已经广泛应用于无脊髓神经根压迫症状的Kummell病患者。3年来，本科采用中医手法结合PKP与复位器过伸复位结合PKP治疗Kummell病65例，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月—2022年6月本院收治的65例Kummell病患者。共纳入符合标准的65例患者，其中男性45例，女性20例；年龄52～81岁，平均68.5岁；均为单个椎体，第11胸椎32例，第12胸椎22例，第1腰椎10例，第2腰椎1例。合并腔隙性脑梗死15例，高血压39例，糖尿病16例。所有患者均采用山东冠龙公司器械，手法复位组在普通骨科手术床进行，复位器后伸复位组在本科研发的过伸牵引装置上进行。(专利号：ZL 2017 2 0619000.9)。

1.2 纳入标准 (1)有轻微或无明显腰背部外伤史，腰背部疼痛大于1个月，且呈进行性加重，骨密度检查符合骨质疏松。(2)术前Ⅹ线检查符合胸腰椎骨折表现；(3)CT可见椎体内真空裂隙征(IVC)。(4)MRI可见与之对应的T1加权像表现低信号，T2加权像表现高信号，也称作液体征，或T1、T2像均表现低信号的气体征。

1.3 排除标准 (1)不符合Kummell病诊断标准的。(2)CT显示明显椎管内占位，或出现脊髓神经损伤症状的。(3)合并严重的呼吸循环系统疾病不能耐受手术或不能耐受俯卧者。

1.4 手术方法 所有患者术前禁食4 h，术前30 min肌肉注射帕瑞昔布40 mg。

手法复位及PKP组：患者俯卧位，腹部悬空，常规给予心电监护、吸氧。透视并标记伤椎椎弓根体表投影，两助手分别从患者腋下及踝部做对抗牵引，术者适度按压伤椎棘突，维持2 min，完成手法复位。之后常规消毒、铺巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉。沿棘突旁开1.5 cm双侧各切开一大小5 mm切口，透视决定合适进针点及穿刺角度，至侧位穿刺针至椎体后缘、正位上未突破椎弓根内缘时，提示安全，依次放入导针、工作套管，并扩髓，尽量使球囊置于接近椎体真空裂隙处，逐步扩张球囊，双侧球囊扩张完毕后，调骨水泥，待骨水泥处于黏丝期时透视下注入，刚开始推注时应少量缓慢推注，发现骨水泥有渗漏迹象时应稍等或调整推杆深度再缓慢注射，如发现骨水泥向椎管内渗漏，应立即停止骨水泥注射，如骨水泥无渗漏，且阻力较小时，提示椎体内空腔较大，应尽量多注射骨水泥，以保证不留空腔。手术过程中，观察患者下肢感觉和运动情况，待骨水泥已经硬化时拔除工作套管。

复位器过伸复位及PKP组：将过伸牵引器置于手术床，其上垫软垫，患者俯卧于上，腹部悬空，常规给予心电监护、吸氧。先行复位，将过伸牵引装置缓慢调至头侧、尾侧各抬高20°～40°(视病情需要及患者耐受情况决定)。维持过伸体位不变，透视定位，记号笔标记进针点，常规消毒、铺巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉。之后操作同手法复位组。

1.5 术后处理 术后2 h可佩戴腰围保护下下地行走，腰围保护3周，术后系统抗骨质疏松治疗。

1.6 观察指标 分别测量术前、术后侧位X线片受累节段的矢状面后凸角、腰痛VAS评分和ODI功能障碍指数，比较2组术后后凸角、VAS评分及手法与复位器复位过程中患者腰痛的VAS评分。

2 结果

全部病例均顺利完成手术，平均手术时间为56.5min，平均出血量为18.5mL，平均住院时间为7.2d，无死亡、截瘫、神经损伤等严重并发症发生，12例患者发生骨水泥少量渗漏，无临床症状。所有患者均获随访，随访时间2～23个月，平均11.3个月。

2.1 2组患者手术前后VAS评分、ODI评分、后凸角比较 见表1。

表1 2组患者手术后VAS、ODI、后凸角与手术前比较

2.2 2组患者术后的VAS评分、后凸角的比较、手法与复位器复位过程中VAS评分比较 见表2。

表2 2组患者术后的VAS评分、后凸角的比较、手法与复位器复位过程中VAS评分比较

3 讨论

Kummell病的发病机制，最早由Steel等[3]于1951年提出。目前主要形成了骨质疏松性骨折后椎体内假关节形成和椎体缺血性坏死两种假说。

提出假关节形成假说的主要是Kim等教授。他们研究认为，椎体内裂隙征明确提示微骨折断端骨不连以及假关节动态活动的存在，椎体内出现真空裂隙(IVC)提示骨修复失败，并可导致骨坏死和椎体塌陷，而非缺血性骨坏死[4]。目前大部分学者[5-7]认为Kummell病系椎体缺血性坏死所致，且有解剖学及病理生理学上的证实。

微小创伤导致迟发性脊柱塌陷以及慢性进展的腰背痛是Kummell病的最典型的特征。Kummell病好发于胸腰段(其中以T12发病率较高)[8]。椎体内空气裂隙征(IVC sign)[9]是Kummell病最重要的放射影像学特点。

郝定均等[10]报道了18例I、II期Kummell病患者采用抗骨质疏松加功能锻炼保守治疗，取得了很好的临床疗效，这是目前为止罕见的较大样本保守成功的报道，为保守治疗Kummell病提供了一定的参考。而当前国际、国内基本达成的共识是采用经皮微创椎体成形术(PVP)或是椎体后凸成形术(PKP)[11]。赵新宇等[12]采用自拟补肾强骨汤联合经皮椎体后凸成形术治疗Kummell病30例。黄豪杰等[13]采用四子散联合氟比洛芬凝胶贴膏治疗Kummell病术后早期残余痛36例。明明等[14]采用补肾健骨汤联合骨填充囊袋扩张椎体成形术治疗Ⅱ期Kummell病80例。均获得了良好疗效，提示中医药在Kummell病的辅助治疗方面可以发挥积极的作用。

对于椎体压缩超过50%，后凸畸形严重的Kummell病患者，PKP手术治疗往往穿刺难度较大，增加了手术时间和穿刺风险，基于Kummell病的特点，术前采用手法或过伸复位往往可以部分恢复伤椎高度，从而减轻穿刺难度。然而，单纯手法及术中球囊复位往往伴随着球囊的退出或患者疼痛应激刺激而发生复位丢失，且采用手法复位还面临着患者疼痛以及术者力度把控的不确定性。采用复位器过伸复位同时在维持过伸体位下行PKP手术，复位力度和缓，患者疼痛轻微，操作安全，又可因人而异、根据病人的耐受程度调整过伸角度，且在维持后伸状态下手术，有利于椎体高度的恢复和维持，从而减轻后凸畸形，是一种安全、易操作、行之有效的方法。