李应存教授敦煌四时常服三等丸方疗腰椎闻盘突出症经验*

陈 旭 李应存，2△ 季文达 章天明

李应存教授是中国敦煌医学专家，敦煌医派代表人物。为甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家，学术上侧重敦煌医学，临床善用敦煌医学理论及敦煌古医方治疗疾病，疗效显著。同时结合临床实践，提出了敦煌医学理法新用观，总结敦煌补肾调气血法敦煌泻肝实脾调气血法等治疗方法。笔者有幸跟师侍诊，现总结李应存教授用敦煌四时常服三等丸方治疗腰椎间盘突出症(以下简称腰突症)经验，以飨同道。

1 腰突症概述

腰突症是指腰椎椎体间及腰椎与骶骨间椎间盘的纤维环破裂和纤维内髓核组织膨出、突出或脱出，压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征。常由腰椎退行性改变、外力损伤及长期不良生活习惯等原因造成[1]，临床常见腰痛、下肢放射痛、跛行、脊柱畸形及运动神经损伤等症状，是导致腰痛和腿疼最常见的疾病。

《灵枢·经脉篇》有云：“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如裂”。[2]描述的正是腰突症的临床表现[3]。李应存教授认为，根据腰突症的临床表现，可将其归属为中医学“痹病”“腰痛”的范畴。腰突症是由风、寒、湿之邪或肝肾亏虚、跌扑闪挫等病因引起。肝肾不足，下元虚衰、气血瘀滞是此病的病机特点。诚如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也；其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹”。表明了风、寒、湿等外邪是痹证的主要致病因素。《丹溪心法·腰痛》指出了包括湿热、肾虚、瘀血、挫伤、痰积等5方面的腰痛的病因；《景岳全书·腰痛》提出腰痛的虚证主要为因年衰、过劳、七情等所致的真阴虚证和因风、寒、湿等外邪伤于经络导致的表证[3]。因此，李应存教授认为在腰突症的治疗过程中，应重视补肝肾，益精血。患者机体久虚无力推动气血运行，易产生瘀滞，不荣、不通则痛；故而在治疗此病时，李应存教授加减化裁敦煌四时常服三等丸，以达行气活血之功，共奏气血通畅、瘀滞得化之效。

2 敦煌医学卷子及四时常服三等丸方概述

敦煌医学卷子主要来源于甘肃敦煌出土的古卷子医书，及西域其他地区的个别医学残卷。粗略统计在现存敦煌医学卷子中保存的医方至少在1100首以上[4]。四时常服三等丸方记载于敦煌医学卷子P.2882、P.3596，现存于法国国家图书馆。马继兴研究发现P.2882原卷正、背两面书写。正面为残道经，背面为该书。全卷首尾均缺，共存153行文字。此书与传世医书无类同者，现称为《不知名医方第六种》。书中记有“天宝七载”及“并是大秤大两”等语，又避“旦”改为“明”，可知系唐代晚期(玄宗以后)写本。P.3596原卷首尾均残，正、背两面书写，正面为《太玄直一本际经》卷第四，背面即该书。此书与传世古医方无类同者，现称为《不知名医方第九种》[5]。

P.2882原文记载：“丈夫腰膝冷疼，脚气，痃癖，疝气，风蛊，邪气，鬼魅，瘟瘴，时气，疟，痢，少精，宽肠，余沥，盗汗，痒湿，少心力，健忘。鬓发先黑者，服后发不□□，但加黑乌润。已黄者，服经六十日变黑。若已白者，一如漆。坚牙齿,益筋力，四时常服三等丸方。地骨白皮五两，阂乡 生干地黄三两，江宁 牛膝三两，河内 枳壳三两，炙、高州 覆盆子三两，华山 黄芪三两，原州 五味子二两 桃仁四两，微熬之，去皮，以鹿角锥于瓮碗中研之，如膏，如粉 兔丝子四两，潞州，以清姜酒浸，经三宿去酒筛下 蒺藜子四两，澜州，捣去尖，簸去土草，然后秤之。以上药并是大秤大两，上捣筛讫，先下桃仁挼，便相人煮白蜜，掠去上沫，和药可丸，讫，更入臼捣三五百杵。先以蜡纸，后以厚白纸重裹，意者不欲薄，恐泄药气。每日空腹服四十丸。日再服。如药绝，经十日白者即生，急即拔却重衣服，药自孔之，便有黑者出，神妙不可言。以牛膝酒下尤妙。但以无清酒饮，汗暖薄浆及口中津液，下药俱得络，不如没牛膝酒下。忌蒜、猪肉□。终身不得犯。生韭、生葱亦不宜与吃”[5]。本方主治下元虚衰，气血瘀滞证。症见腰膝冷痛，须发早白，牙齿松动，健忘，脐腹或胁肋部时有癖块胀痛，短气乏力等[7]。方中菟丝子、温肾阳、滋肾阴、益精血，共为君药；覆盆子、五味子补肾固精，牛膝补肾活血，三药合用，以助君药增强补肾益精之效，加之黄芪补气固表，共为臣药；蒺藜祛风明目，下气行血，桃仁、枳壳与牛膝、蒺藜子合用，共奏活血破气之功，以消痃癖，又能制约补益滋腻之品，阻止气血之弊；地骨皮滋阴以清浮热，共为佐药。全方阴阳并补，补中有同，补而不滞[6]，共奏补益肾精、调理气血之功。

3 验案举隅

丁某，女，2020年12月2日初诊。主诉：下腰痛2年，加重半月。现症见：下腰部酸痛，下肢胀痛无力，休息可缓。平素畏寒，心急乏力，月经量少，偶腹部刺痛。纳差不欲食，舌淡苔薄，舌下静脉迂曲，脉沉。2020年10月30日于甘肃省中医院行CT检查，示：L3-4、L4-5、L5～S1椎间盘膨出；L4-5、L5～S1椎间盘后突出。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：痹病。辨证：下元虚衰，气血瘀滞，治以补肾益精，调畅气血。处方：敦煌四时常服三等丸方加减，地骨皮12 g，怀牛膝20 g，麸炒枳壳10 g，覆盆子10 g，黄芪20 g，五味子10 g，桃仁10 g，盐菟丝子10 g，炒蒺藜6 g，鹿角霜15 g，当归20 g，白芷15 g，麸炒白芍15 g，川芎15 g，炙甘草15 g，防风15 g，熟地黄20 g，续断15 g，淫羊藿20 g，盐杜仲15 g，麸炒白术15 g，6剂。姜枣引，日1剂，水煎服，早晚分服。

2020年12月9日二诊。药后腰痛缓，站立时腰、腿痛明显，伴有腿麻。时烦热有汗，纳差。守方增地骨皮15 g，当归25 g，白芷20 g，炒鸡内金20 g，减鹿角霜10 g。6剂，姜枣引，日1剂，水煎服，早晚分服。

2021年12月30日三诊。药后效显，烦热减，腰痛本已止，不慎感凉，复腰痛。纳少不欲食，自觉饭后胃脘阻塞不舒。大便干。麸炒枳壳12 g，炒鸡内金25 g，醋延胡索15 g，桂枝6 g，香橼18 g，佛手15 g，鹿角霜12 g。5剂，姜枣引，日1剂，水煎服，早晚分服。

2021年1月13日四诊。药后腰痛止，偶有腿麻。纳好转，微感乏力，便可。守方增当归30 g，减麸炒枳壳10 g，盐补骨脂15 g，续断20 g，5剂，姜枣引，日1剂，水煎服，早晚分服。

2021年2月10日五诊：腰腿痛止，腿麻止，余无不适。守方增桑枝20 g，佛手18 g，丹参10 g，盐菟丝子18 g，五味子6 g，以巩固疗效。8剂，姜枣引，日1剂，水煎服，早晚分服。药尽，若无不适，遂可停药。

按：患者下腰部酸痛，连及双腿，辨病为痹病；双下肢酸痛无力，畏寒乏力，可知患者下元虚衰，肾阳不足；平素月经量少，兼有少腹刺痛，舌下静脉迂曲，可知患者气虚血瘀；责之下元虚衰，气血瘀滞，故首重补肾益精，调畅气血。方予敦煌四时常服三等丸方加减。敦煌医学卷子P.2115所载：“当归有止痛之能，相使还须白止”“河内牛膝、疗膝冷而去腰痛”“仙灵脾草能去腰疼，然则忘杖归家”，牛膝、淫羊藿补肝肾，强筋骨，亦为腰痛治疗常用经验药[7]。故本方重用怀牛膝、淫羊藿；当归补血和血，加之与白芷组成药对，活血止痛；独活、当归、黄芪、杜仲、牛膝被中医学认为具有缓解疼痛、滋养肝肾、强化肌肉和骨骼、促进血液循环、清除络脉、消除风湿、和血补气的功效。现代药理研究证实这些草药的影响因子及信号通路确实具有止痛、抗炎、抗痉挛和驱风作用[8，9]。川芎、枳实是敦煌医学常用治疗心悸的药对，患者平素心悸乏力，气血亏虚，李教授易枳实为炒枳壳，增强升提之气，即“芎、枳实，心急即用加之”；患者二诊疼痛减轻，站立时腰腿痛明显，故李教授加强当归、白芷剂量，增强调气血、止疼痛之功；三诊感凉复腰痛，故李教授加醋延胡索、桂枝，意为《中藏经》中：“立效散 治腰痛。玄胡索 当归 官桂 右各等分，酒调细末二钱匕，服”。李教授认为，患者体虚无力推动气血运行，生瘀滞，腿麻腰痛，因此，在整个治疗当中兼顾调畅气血，通畅气机。全方补虚益精血，止痛畅气机，药证对应，患者得以恢复。

敦煌医学对痹病亦有独特的认识，在长期的临床实践中积累了丰富的治疗经验，无论是单独使用敦煌医方还是联合西药治疗痹病，都取得了令人满意的疗效。敦煌医学卷子《新急备集灸经》(编号P.2675)与《黄帝内经》论述痹证的病因相一致，《新急备集灸经》甲本记载：“患腰脚重，冷风下化为冷痹”[5]。807，提出“冷风”是冷痹的致病因素，即感受寒邪、风邪引起冷痹。寒邪具有寒冷、收引、凝滞的特性，其为阴邪，易损伤人体阳气。寒邪侵袭人体，使得气血津液凝结阻滞经络关节，加之失于阳气温煦，更致气血津液阻塞筋骨关节，不通则痛；寒性收引，使得气机收敛，经络、筋皮挛急收缩，临床常见痹病患者关节痹痛、僵硬、肢体屈伸不利等症。敦煌医学卷子记载大量有关痹病病名、证候和医方的内容，如《平脉略例》丙本乙卷(编号S.9431)中就记载了痹病证候及足痹、热痹病名；《不知名医方第八种》(编号P.3201)麻黄汤、《不知名医方第九种》(编号P.3596)疗脚忽痹蹷不遂及冷痹方、《不知名医方第六种》(编号S.2882)四时常服三等丸方等，医方条文原文多以“痹”“痛”“冷痛”“颈项强”“僵”而述。经现代医家临床应用或实验研究验证表明，这类敦煌医方治疗痹病效果显著。笔者借助中医传承计算平台(V 3.0)统计研究发现，敦煌医学治疗痹病的医方药物以补虚作用频次最多，说明敦煌医学疗痹类方对痹病正气亏虚的病因病机十分认同；解表作用与温补作用的药物频次基本相同，说明敦煌医学疗痹类方认同痹病感受风、寒、湿外邪发病。从药物归经来看，以归脾经和肾经的药物频次最高，说明药物调补五脏，最注重调补脾、肾，敦煌医学疗痹类方从脾肾论治痹病。脾肾先后天相互资生，可共同主宰水液代谢。从病因角度来说，痹病的发生是因为素体正虚，加之外感风寒湿邪，合而为病。其病变部位通常表现在关节、肌肉、骨等处，肾主骨生髓，寒为阴邪易伤人阳气，致肾阳虚衰，从而肾火难以温煦脾阳，影响脾的运化。运化水饮失常则生内湿，正虚感邪也湿困脾，脾、肾阳虚更重；运化水谷失常，则水谷精微输布受阻，无力营养四肢、肌肉和其他脏腑，则痹病更重。闫小萍教授认为，治疗痹病补肾祛邪是总则，健脾利湿贯应穿全程。因此从脾肾辨治可谓治病求本。更有医家提出痹病是“本痿标痹，痿痹并存”[10]，而治痿独取阳明，除从脾胃论治外，还可从肝、肾、脾三脏出发，调畅气血津液，以资五脏，终使痹病好转。

研究表明，80%～85%的腰椎间盘突出症患者从规范的保守治疗中获益，临床症状得以改善甚至痊愈[11-13]。李应存教授用敦煌四时常服三等丸方，从肝肾不足，下元虚衰、气血瘀滞辨治腰突症，其效甚验。以期为中医药治疗腰突症提供新思路。