鼻咽癌中医证型的研究进展*

黄 韵 梁健忠 李镰行

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是指原发于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤，多见于中国南部城市，尤其广东、广西、湖南及福建等地，发病率位于耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首[1]。但初诊时早期患者较少，大多数已为中晚期，同期放化疗及诱导化疗后同期放化疗均为中晚期鼻咽癌有效治疗方式，但此2种放化疗治疗方案毒副作用较大，患者耐受性降低而影响疗效[2]。减少放、化疗后毒副反应，提高机体免疫能力、改善肿瘤患者生活质量是中医药防治肿瘤已被肯定的优势治疗之一。辨证论治是中医别于西医治疗的诊疗方式。根据肿瘤患者自身体质差异，病情发展可表现出分别以痰、瘀、热、虚为主的证型改变[3]。目前，中国不同层面制定的鼻咽癌中医辨证指导标准相关证型并未达到统一，治法及方药使用有一定差异性，鼻咽癌患者在放化疗前、后所表现证型是处于随机体变化而变化过程，因此辨证论治对中药用药指导显得尤其重要。近年来，有学者对鼻咽癌中医证型与现代医学的相关性进行研究探讨，现报道如下。

1 鼻咽癌的中医发病机制

中医学中并没有关于“鼻咽癌”病名的相关描述，故现代医家多根据其临床主要及次要症状，如鼻衄、鼻塞流涕、耳鸣耳胀、头痛、淋巴结肿大及癌性消瘦等临床表现进行探讨，找出古文献对相应症状的表述，从“失荣”“上石疽”“瘰疬”“恶核”“石痛”“真头痛”“控脑砂”“鼻衄”“脱荣”“鼻渊”等论治。古医籍将鼻咽癌的病因病机总结为正气虚弱、寒客经络, 或肝气郁结、火毒痰凝血瘀等[4]。

现阶段，由于环境与饮食结构等已与古籍所描述大相径庭，对此病的认识不能全凭古籍经验来判断，需结合现代医学对此病的诊治进行探讨。故现代医家较之古籍更侧重于结合放化疗治疗的不同阶段对鼻咽癌患者的病因病机进行分析。吴勉华教授认为鼻咽癌的病机主要为癌毒致病、正气亏虚，故治疗过程中必须顾护脾胃，多次放疗后,患者正气损伤日益,出现局部的津液不足,放疗期间应以气阴两伤论治为主[5]。徐春英等[6]认为鼻咽癌初期以攻邪为主,祛邪时首先重视痰、瘀、热毒的治疗；后期则以扶正为主,予气阴双补,同时应用补肺阴、滋肾津药物。孙桂芝老师则认为鼻咽癌多属痰热结聚、毒热内阻，病位在肺，病性多实[7]。鼻咽部要以放射治疗为主，经放射治疗者，伴阴伤者明显；而经放射治疗、化学治疗后加之久病者，多正气不足，损及脾肾。名中医何世东认为脾肾亏虚为鼻咽癌发病根本，其产生的病理产物临床上大多表现为热毒、瘀血、痰湿[8]。陈国丰认为鼻咽癌放疗后的基本病机为热毒壅盛、阴虚燥热，脾胃气虚、伏邪为患[9]。林丽珠教授则认为,鼻咽癌发病涉及肝、肺二脏,病机首责邪热犯肺,肝郁痰凝,治疗鼻咽癌用药多从肺、肝、肾三脏入手,以宣肺清热、疏肝理气、滋补肝肾为主,辅以化痰祛瘀、利窍通络之品[10，11]。上述研究表明，现代医家多认为鼻咽癌主要病机为本虚标实，正气亏虚，气阴两伤为本，热、痰、瘀、毒互结为标。病位主要在肺，涉及肝、脾、肾。随着病情进展，放化疗后多耗气伤津，常有上焦燥热，痰热互结；中焦虚寒，痰湿郁结等寒热并见的复杂病机。

2 鼻咽癌中医辨证的相关规范

2008年中医药学会制定的《肿瘤中医诊疗指南》[12]将鼻咽癌分为4个证型，即热邪犯肺证、肝郁痰凝证、血瘀阻络证和气阴两虚证。2011年周岱翰主编的《中医肿瘤学》[13]将鼻咽癌分为肺热痰凝型、气郁痰瘀型、火毒内阻型、气阴亏虚型。

3 鼻咽癌的中医辨证分型研究

3.1 鼻咽癌患者体质研究彭文静等[14]通过研究古籍，发现古文献中头颈部恶性肿瘤患者的中医体质多为气郁和气虚体质。相较于古文献记载，现代医学临床研究中鼻咽癌患者主要的体质类型是气虚质和平和质，少见失调寒质，且随着鼻咽癌的进展，失调热质、湿质及瘀质逐渐增加。而鼻咽癌康复期患者常见的体质为气郁质、阴虚质、血瘀质、湿热质，年龄、生存期与性别对气郁质、瘀血质和血虚质体质有一定的影响[3]。

3.2 放化疗对鼻咽癌中医证型及治法的影响王晞星教授主张鼻咽癌放疗后表现为少阳证+热毒证之像，辨证应从六经辨证之少阳经入手，临证时又将患者证型总结为阴虚肺热，具体可分为肺热为重或阴虚为重，且认为需将养阴贯穿始终，开始放疗即可加养阴清热药物[15]。名中医张蓓将鼻咽癌分为肺热型(病属早期)、痰凝型(颈淋巴结转移为主)、血瘀型(舌现瘀 斑或青紫舌)、血瘀痰凝型(病属中晚期)及气血亏虚型(多见远处转移)等5个证型；鼻咽癌患者经放射治疗后阴虚明显，尤以肺胃阴伤型多见，对放疗后出现青紫舌(或舌面出现瘀斑、瘀点)的鼻咽癌患者，主张在清热解毒、养阴生津的基础上加用活血化瘀中药[16]。叶益平将鼻咽癌辨证分型为肺热痰凝型、气郁痰瘀型、火毒内阻型及气阴两虚型，鼻咽癌患者放疗中及放疗后多以气阴两虚为主[17]。尤建良临床上将鼻咽癌大致可分邪毒肺热、肝郁痰凝、气滞血瘀、阴虚火旺、气血亏虚5型；鼻咽癌放化疗后,以益气养阴为大[18]。而何若苹则认为，针对放射治疗后的热毒反应，临床上鼻咽癌患者多见热毒蕴结、阴虚火旺、痰瘀气滞、气阴两伤等不同证型[19]。杨帆等[20]研究发现鼻咽癌患者放疗前后的证型可分为痰湿证、血瘀证、热毒证及肾虚证，放疗前,痰湿证占比最高；放疗中，热毒证最高；放疗后热毒证、肾虚证较高；由此认为关键致病因子为痰、瘀、热、虚。周春友[21]将中医证候分为痰瘀互结、肾阴亏虚、肺胃阴虚、痰热困结、脾胃虚弱、热毒伤阴6种证型；并发现鼻咽癌患者放疗后中医证候的分布和放疗后时间、放疗方式存在相关性。潘敏求则执简驭繁，认为鼻咽癌放疗后患者大多属气阴两虚、瘀毒内结证，提出益气养阴、清热解毒、破瘀散结的治疗大法[22]。

3.3 鼻咽癌初诊TNM分期与中医辨证分型的相关性张红等[23]通过临床观察发现鼻咽癌初诊患者中随着TNM分期的分级增加，其证型呈现“火毒困结型→气血凝结型→正虚毒滞型或痰浊结聚型”总的演变趋势，其中火毒困结型主要集中在Ⅰ期和Ⅱ期，痰浊结聚型主要集中在Ⅲ期和Ⅳ期，火毒困结型、气血凝结型与正虚毒滞型Ⅲ期和Ⅳ期均有出现，但两两比较,差异无统计学意义；火毒困结型和气血凝结型的预后明显好于正虚毒滞型和痰浊结聚型。李亚军等[24]将初诊鼻咽癌的中医证型分为邪热壅肺型、血瘀阻络型、痰浊凝聚型和血瘀痰凝型，且随着TNM分期的分级增加，其证型呈现出“邪热壅肺型→痰浊凝聚型或瘀血阻络型→血瘀痰凝型”的演变趋势。周丽等[25]将初治鼻咽癌患者分为肺热壅盛型、气滞痰凝型、瘀血阻络型及阴虚火旺型，研究发现鼻咽癌临床分期与肺热壅盛型及气滞痰凝型呈负相关，与瘀血阻络型及阴虚火旺型呈正相关，鼻咽癌中医证型与其分化程度无相关性；其中分期Ⅰ期+Ⅱ期肺热壅盛型及气滞痰凝型比例高于Ⅲ期+Ⅳ期比例，Ⅰ期+Ⅱ期瘀血阻络型及阴虚火旺型比例低于Ⅲ期+Ⅳ期比例(P<0.01)。由此可见，痰、瘀、热可见于鼻咽癌所有临床分期，其中肺热多见于早期鼻咽癌，中晚期鼻咽癌患者多为痰瘀互结并见正气亏虚。

3.4 鼻咽癌影象学特征与中医辨证分型的相关性李丽等[26]发现鼻咽癌初治患者放疗前证型分布主要为痰热型和肺热型，放疗后证型分布主要为肺胃阴伤型和脾胃受损型，放疗后大部分患者PET-CT SUV值明显下降，但血瘀痰凝型SUV值下降不明显。詹文婷等[27]发现鼻咽癌患者中血瘀型和血瘀痰凝型更易出现颅底骨质破坏及咽旁间隙侵犯，痰凝型与血瘀痰凝型更易出现颈部淋巴结肿大；放疗后3个月，血瘀型和血瘀痰凝型的残余病灶较肺热型及痰凝型大，血瘀痰凝型的4年无进展生存率较非血瘀痰凝型低。

3.5 鼻咽癌预后判断与中医辨证分型的相关性陈平等[28]发现血清C反应蛋白(CRP)水平在一定程度上可客观反映出鼻咽癌初诊患者的辨证分型，CRP水平依次由低至高为热邪犯肺型、肝郁痰阻型、气阴两虚型、血瘀阻络型。高卓维等[29]发现鼻咽癌初诊患者的TGF-β1表达趋势为血瘀阻络>肝郁痰阻>气阴两虚>热邪犯肺，由此认为鼻咽癌初诊患者中血瘀阻络较其他证型患者远期预后差可能与血清TGF-β1高水平表达有一定关系；其中热邪犯肺鼻咽癌初诊患者较其他证型远期预后好可能与血清TGF-β1低水平表达相关。李湘等[30]发现鼻咽癌组织中存在EGFR的高表达，其可能与肿瘤细胞增殖活性密切相关，初诊鼻咽癌患者以痰浊结聚证及气血凝结证多见，但气血凝结证患者EGFR明显高于痰浊结聚证及火毒困结证患者，认为气血凝结证鼻咽癌患者的预后可能较痰浊结聚及火毒困结证患者差。而颜文杰等[31]通过检测EGFR组织表达，发现初诊鼻咽癌患者中以痰浊结聚证、气血凝结证为多，而正虚毒滞证、火毒困结证相对较少，痰浊结聚组与正虚毒滞组的EGFR表达强度高于气血凝结组及火毒困结组，认为痰浊结聚组与正虚毒滞组鼻咽癌患者的预后可能较气血凝结及火毒困结证患者差。李玉齐等[32]分析中晚期鼻咽癌患者放化疗前后的中医证型与不同证型的VEGF阳性率，发现放化疗前中医证型以瘀血阻络型和痰浊内阻型为主，痰浊内阻证型患者肿瘤组织VEGF阳性率最高；放化疗后阴虚气滞、气血两亏证型明显增多，痰瘀气滞证型患者肿瘤组织VEGF阳性率最高。

4 小结与展望

辨证论治是中医学的精髓及核心，要获得更好的临床疗效，就必须有准确而快速的“辨证”指导正确的“论治”。中医现时所用病名，多与症状混淆，或是和西医诊断直接对应，真正能够反映中医内涵的病名诊断并不多见，因此常存在有一病多名和一症多病的现象。随着现代科技的高速发展和疾病谱的不断扩增，中医传统的四诊合参对证候的判断多依靠于医生的临床经验，对症状体征的鉴别亦缺乏客观性，因此其在临床诊疗中的局限性亦日益明显。现阶段即使已有不同层面的鼻咽癌中医辨证的指导标准，但现有的医家经验、临床研究的结论仍不相同，可见上述标准并未得到临床广泛应用。

近年来，临床回顾性及前瞻研究纳入数十年的医学研究资料，并建立大数据统计分析，使传统中医中存在的因地域、环境、个人经验、专家共识等差异造成的偏倚大大减少，更客观反映鼻咽癌中医证型的真实情况，为证型规范的补充完善提供了有力依据，尤其是配合放化疗对鼻咽癌治疗中医证型影响的相关研究，对临床更有实际的指导。

症状与体征是中医辨证的主要依据，而鼻咽癌的临床表现有一定差异，加之临床分期、放化疗的影响，以及体质、年龄、性别的差异均可出现不同的证候，而目前的研究对上述影响因素与辨证相关性未进行分层，且针对放化疗后辨证与客观指标评价相关性研究也较少，这可能是导致研究结论出现差异的重要原因。因此，今后可多开展放化疗前后肿瘤部位、临床分期、放化疗方式、年龄、性别及实验室指标、影像学等因素分层基础上的研究，可使鼻咽癌的中医辨证更贴合临床实际应用，为形成中医药治疗鼻咽癌的优势方案提供更有力的依据。