中国居民主要致死性慢性病的人口死亡趋势及应对策略

胡世莲，王静，方向，程翠

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)，安徽省老年医学研究所，肿瘤免疫与营养治疗安徽省重点实验室,合肥 230001

2016年10月中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确以健康优先为核心理念[1-2]。在国家决策层高度重视的背景下，人民的健康管理已上升为重要的国家战略[3]。近几十年来，由于公共卫生事业的快速发展以及医疗技术水平的不断提高，急性传染性疾病的发病及死亡明显减少；而慢性非传染疾病的患病率及致死情况日趋严重。慢性非传染性疾病(慢性病)主要以心脑血管疾病、癌症和慢性阻塞性肺疾病为主，已成为全球60%以上死亡人口的死因，预计到2030年将达到3/4[4]；我国居民慢性病死亡构成比从1990—1992年的76.5%上升到2004—2005年的82.5%[4]，2018年已达到88.4%[5]，且有持续升高趋势，近来流行病学研究[6]显示我国老年居民慢性病死亡构成比已经高达91.4%。《柳叶刀》发表的2017年中国疾病负担研究结果显示，脑卒中、缺血性心肌病、呼吸系统(气管、支气管、肺)癌症、慢性阻塞性肺疾病、肝癌、道路交通伤害、胃癌、阿尔茨海默病及其他痴呆症、新生儿疾病和高血压性心脏病位居中国居民死亡病因前列[7]。我国居民慢性病致死亡比例逐年升高，提示慢性病仍将是今后防控的重点。本文就近年来我国居民当前主要致死性慢性病引起死亡的趋势进行分析，了解居民死亡的重点疾病,探索慢性病防治工作的策略。

1 我国居民慢性病总体死亡趋势分析

我国从20世纪50年代到70年代中期，由于环境和卫生条件的改善，传染病得到有效控制，我国居民的整体死亡率明显下降。从20世纪70年代中期到20世纪末，我国居民的死亡率下降总体趋势减缓，到20世纪的最后10年，我国居民死亡率基本保持在相对稳定的水平[8]。由于我国居民传染性及感染性疾病死亡率的持续下降，慢性病占总死亡的构成比持续增加。流行病学调查[9]显示，1984年我国城市居民慢性病死亡总数接近总死亡人数的2/3，成为引起我国居民死亡的主要原因，心脏疾病、脑血管病和恶性肿瘤占据前3位；1996年我国城市居民脑血管病、恶性肿瘤、心脏病等主要慢性病致死人数占总死亡人数比例超过60%，农村居民慢性病死亡人数占总死亡人数比例超过了40%。20世纪80年代后期，我国居民脑血管病、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病等主要慢性病的致死人数和死亡率在城市及农村均逐渐增加；1995年因慢性病致死人数超过370万，较1985年增加了近100万人，增长率达35%[9]。

近年来，由于公共卫生事业的进步以及医疗技术水平的提高，我国老年居民慢性病粗死亡率从2004年的4 435/10万下降至2018年的3 689/10万，粗死亡率平均每年下降约0.9%，年龄标化死亡率从2004年的4 697/10万降至2018年的3 555/10万，年龄标化死亡率平均每年下降2.0%；不同性别、城乡和地区间慢性病粗死亡率均有所降低，农村居民年龄标化死亡率从2004年的4 763/10万下降至2018年3 611/10万，高于城市居民年龄标化死亡率3 455/10万；2018年东部地区居民年龄标化死亡率低于同期的中、西部地区居民[6]。由于人口老龄化趋势不断加剧，我国老年居民慢性病死亡构成比从2004年的89.8%上升至2018年的91.4%，平均每年上升约0.1%。男性、女性，农村、城市，中部地区、西部地区居民慢性病死亡构成比均呈上升趋势，且西部地区慢性病死亡构成比上升速度快于东部地区居民[6]。

2 我国居民主要致死性慢性病总体死亡趋势分析

2.1 卒中 1983年我国开展的大型脑血管病流行病学调查显示，全国6个主要城市居民的脑卒中年龄标化后死亡率约为109/10万；1985年全国21个省市农村居民脑血管病流行病学调查显示脑卒中年龄标化死亡率约为132/10万[10-11]。全球疾病负担研究数据显示，2017年我国居民卒中死亡率为149/10万，较1990年升高40%以上，年龄标化死亡率下降34%[12]。我国居民卒中的年龄标化死亡率下降可能与社会保障的完善、医疗技术的提高以及卒中防治知识水平的提升有关。《中国脑卒中防治报告2019》[12]显示，2018年我国城市居民卒中死亡率为129/10万，农村居民卒中死亡率为160/10万；较30多年前有明显的升高，卒中粗死亡率的上升可能与我国人口持续老龄化、生活饮食习惯改变、其他相关慢性病发病率升高等因素相关。卒中是我国居民致残、致死的首位病因。中国疾病预防控制中心研究分析了1990年至2017年全国34个省份以及港澳台居民的死因变化，和导致死亡的高危因素，从282类致死原因中找出2017年中国居民的十大死亡原因，卒中位居首位[7]。卒中是一种可防可控的疾病，可以通过早期筛查及积极干预取得良好的防治效果。国家卫生部于2011年成立了国家卫生部脑卒中防治工程委员会；制定了“关口前移、重心下沉，提高素养、宣教先行，学科合作、规范诊治，高危筛查、目标干预”的32字防控策略，具有非常强的可行性及指导意义。卒中的危险因素根据能否通过干预而改变或者改善分为不可干预性和可干预性，其中可干预性的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、饮酒、饮食、超重或肥胖、体力活动不足等，是卒中防治的主要干预目标[12]。来自全世界32个国家的Interstroke研究[13]结果显示，90%的卒中与上述的高血压、糖尿病、血脂异常等可干预性危险因素相关；我国居民近95%的卒中发生与这10 项危险因素密切相关，引发卒中比例最高的三大因素分别为：高血压、血脂异常、吸烟。

2.2 缺血性心肌病 2002年我国城市居民冠心病死亡率约40/10万，农村居民的死亡率约28/10万；2013年我国城市居民及农村居民的冠心病的死亡率分别为101/10万、99/10万[14]；《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[15]通过对流行病学资料分析，2018年中国城市居民冠心病死亡率为120/10万，农村居民冠心病死亡率为128/10万；提示近20年来我国居民冠心病的死亡率增长迅速。《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[15]指出近年来我国农村居民的冠心病死亡率上升明显，到2016年已超过城市居民水平；无论城市或者农村，男性冠心病死亡率均高于女性。2002—2018年《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据分析显示，2002年我国城市居民急性心肌梗死死亡率约为16/10万，农村居民的死亡率约为12/10万；2018年我国城市居民及农村居民急性心肌梗死的死亡率约为62/10万、78/10万；估算16年间我国城市居民急性心肌梗死的标化死亡率每年增长约4.3%，农村居民急性心肌梗死的标化死亡率每年增长约8.8%[14-15]。因此，应加强在全人群，尤其是在农村居民中开展冠心病的宣教和防控工作以及急性心肌梗死的急救工作，降低冠心病的发病率和死亡率。近20年来流行病学数据[14-15]显示，急性心肌梗死的死亡率随年龄的增长而升高，居民40岁以后急性心肌梗死的死亡率升高趋势显著。Zhong等[16]分析了2001—2006年和2011—2015年2个时间段全国范围内153家医院急性心肌梗死患者流行病学资料，发现我国中、东部地区急性心肌梗死患者的病死率明显低于西部地区；虽然2011—2015年中国各地区医院急性心肌梗死患者住院病死率较2001—2006年均有所下降，但地域住院死亡率差异并未随时间而发生变化。

2010年，国家卫生主管部门启动了国家慢性病综合防控示范区建设工作，截至2020年全国范围内共建成近500个国家慢性病综合防控示范区，以推动政府以及全社会共同参与心血管病防控工作，心血管病防控策略由高危人群策略向全人群策略的根本性转变[17]。2011年，我国开始建设和认证胸痛中心，2013年我国胸痛中心认证组织机构陆续成立。2015年起由中国心血管健康联盟联合组织全国心血管病专家，成立胸痛中心认证工作委员会，制定“标准版”“基层版”两套认证标准，相继成立了中国胸痛中心总部及中国胸痛中心联盟，加速推进胸痛中心系统化建设项目正式启动，建立起我国自主的胸痛中心建设体系。中国胸痛中心及其联盟的建立极大提高了我国卫生医疗系统对高危胸痛特别是对急性心肌梗死诊断、救治的能力水平，降低缺血性心肌病的死亡率。

2.3 呼吸系统肿瘤 1991—2013年我国肺癌标化死亡率平均每年增长7.7%，并且持续增长[18]。流行病学研究显示，2013年我国气管、支气管和肺癌的致死人数超过54万例，占全世界呼吸系统肿瘤死亡人数的1/3[19]。2015年我国居民肺癌死亡人数约为63万例，死亡率为46/10万，超过全部恶性肿瘤致死人数的1/4；其中男性居民约43万例，死亡率为62/10万，女性居民约20万例，死亡率约为29/10万，男性居民的肺癌死亡率明显高于女性[20]。我国居民1987—2014年肺癌死亡情况流行病学研究显示，我国城市地区20～74岁居民中肺癌死亡率逐年下降，而75岁以上居民中则呈逐渐上升趋势；农村地区50岁以上居民中肺癌死亡率呈显著上升趋势，而低于50岁则无明显变化[21]。2015年中国恶性肿瘤发病和死亡分析显示，从我国东部、中部和西部3大区域来看，东部地区的肺癌死亡率为50/10万，高于中部地区的47/10万和西部地区的40/10万[22]。孙可欣等[23]研究显示我国肺癌死亡率在45岁以后快速上升，80～84岁老年人群死亡率最高，可达416/10万；城市地区和农村地区居民的肺癌年龄组死亡率趋势相似。

国内外证据表明，对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT(LDCT)筛查可以早期发现肺癌[24]。美国国家综合肺癌网络(NCCN)于2015年提出了肺癌筛查指南[25]，提倡在中老年、有吸烟史等有高危指征的人群中开展LDCT等肺癌筛查项目。2005年起我国相继开展包含肺癌筛查在内的城市和农村癌症早诊早治项目[26-27]，使居民肺癌能够早发现早治疗，降低了肺癌患者的死亡率，提高了肺癌患者的生存期及生存质量。在加快推进“健康中国行动”战略背景下，政府和社会应全面推行健康教育，倡导全民戒烟，采取有力措施防治大气污染；积极加强高危人群的预防和筛查，制定推广技术指南，进一步扩大筛查范围，提高肺癌的早诊早治率[28]。

2.4 慢性阻塞性肺疾病 2004—2005年第三次全国死因回顾流行病学抽样调查覆盖全国31个省市及自治区，结果显示呼吸系统疾病粗死亡率为101/10万，年龄标准化死亡率为88/10万；慢性阻塞性肺疾病的粗死亡率及年龄标准化死亡率分别为82/10万、71/10万，其死亡人数约占呼吸系统疾病死亡人数的4/5；男性及女性居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分别为86/10万、59/10万，城市及农村居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分别为54/10万、81/10万；东部、中部及西部地区居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分别为56/10万、72/10万、96/10万，55～64岁、65～74岁及75岁以上居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分别为93/10万、434/10万、1851/10万；提示中国居民慢性阻塞性肺疾病的死亡主要集中于65岁以上老年居民、农村居民以及西部地区居民[29]。

殷鹏等[30]研究显示在1990—2010年的20年间，我国居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率出现了明显下降，但是与全球相比，仍然处于较高水平；1990年慢性阻塞性肺疾病的死亡率全世界居民为77/10万，我国居民为181/10万；到2010年慢性阻塞性肺疾病的死亡率全球居民为44/10万，我国居民为71/10万。辽宁省城市居民1984—2010年和农村居民1999—2009年慢性阻塞性肺疾病的死亡率均呈显著下降趋势；辽宁省城市居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率从1984年的244/10万下降到2010年的33/10万；辽宁省农村居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率从1999年的251/10万下降至2009年的102/10万[31]。抗感染治疗效果的提高导致肺部感染死亡率下降，这也是慢性阻塞性肺疾病总体死亡率下降的重要原因。Chan等[32]研究分析了我国居民慢性阻塞性肺疾病流行趋势，从1990年至2010年的20年间，我国慢性阻塞性肺疾病患者增加了约2/3；患病人数增加，死亡率下降，依然延缓了死亡人数下降的趋势。

为提高我国慢性阻塞性肺疾病的整体防治水平，搭建符合我国国情的慢阻肺防治体系，需要规范化的慢性阻塞性肺疾病预防及诊治行为；建立三级医院与社区相结合的慢性阻塞性肺疾病分级防治网络，提高基层社区慢性阻塞性肺疾病管理能力。2002年开始中华医学会呼吸病学分会参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南撰写了我国慢性阻塞性肺疾病防治指南建议，并定期进行更新修订，希望通过指南来规范我国慢性阻塞性肺疾病的诊疗[33]。

2.5 消化系统肿瘤 国家癌症中心及国家肿瘤临床医学研究中心流行病学数据显示，2019年中国胃癌死亡人数421 539例，粗死亡率约为30/10万，年龄标准化死亡率约为22/10万；我国男性及女性居民的年龄标化死亡率分别为33/10万和12/10万[34]。2019年我国居民胃癌死亡率随年龄的增长而增加，60岁以上人群升高趋势明显：60～69岁居民胃癌死亡率为27%，70～79岁居民胃癌死亡率为31%，80岁以上居民胃癌死亡率为19%[35]。2000—2019年我国胃癌粗死亡率由2000年的28/10万升高至2019年的30/10万，年龄标化死亡率由2000年的34/10万下降至2019年的22/10万；我国居民胃癌粗死亡率的升高和年龄标化死亡率的下降，考虑与人口老龄化及医疗技术水平的进步有关。赵鹤等[34]通过对《中国卫生统计年鉴》数据汇总分析了1988—2017年中国居民胃癌死亡趋势，结果显示我国居民胃癌死亡率总体呈下降趋势，但下降的趋势在城乡之间有差异，乡村居民胃癌死亡率下降幅度高于城市居民，不同年龄之间胃癌死亡率下降趋势有差异；虽然其间我国居民胃癌死亡率呈下降趋势，但仍处于较高水平。提示胃癌防治需要对重点人群定期进行胃镜筛查，从而实现对胃癌早发现及早治疗，有效降低胃癌患者的死亡率，提高治疗效果，延长胃癌患者生存期。

贺君剑等[36]对中国疾病预防控制中心《中国死因监测数据集：2004—2016》的流行病学数据进行分析，结果显示2004—2016年我国居民肝癌死亡率有下降趋势，2004年我国居民肝癌标化死亡率为31/10万，2016年居民肝癌标化死亡率为22/10万；肝癌死亡率随年龄增加呈现上升趋势，标化死亡率随年龄增加呈现先上升后下降趋势。农村居民肝癌标化死亡率始终高于城市居民，但其下降趋势在近几年快于城市，城乡差距逐年缩小。这与我国居民生活习惯改变、早期筛查、乙型肝炎病毒疫苗接种以及肝癌治疗技术水平的提高等密切相关。中国是肝癌大国，发病率及死亡率均高于世界平均水平。需要在肝癌的高流行区域，尤其是农村地区加强健康宣教，保持良好的生活方式，提高居民对肝癌筛查的健康体检意识，及早发现肝癌，及时治疗，有的放矢地开展三级预防。

2.6 阿尔茨海默病及其他痴呆症 随着我国快速进入人口老龄化社会，阿尔茨海默病及其他痴呆患者的数量迅速增加。中国疾病预防控制中心流行病学数据显示，2005—2016年的十余年时间里，阿尔茨海默病死亡的人数增长率高达58%，其死亡数的迅速增加需要引起高度重视[37]。黄磊等[38]对于GBD全球健康数据交换数据库流行病学资料分析，结果显示痴呆死亡人数与死亡率1990年分别为9.3万及8/10万，2019年分别为32.1万和23/10万，提示1990—2019年近30年间痴呆的死亡人数与死亡率均明显上升，年龄标化死亡率变化不明显；性别亚组分析显示1990—2019年间，我国男性居民与女性居民的阿尔茨海默病与其他痴呆症的粗死亡率亦呈上升趋势，标化死亡率变化趋势不明显。2019年相较于1990年，粗死亡率上升趋势明显而年龄标准化死亡率变化不大，这与我国人口快速老龄化相关。年龄亚组分析显示65岁及以下年龄组痴呆死亡率相对较低，65岁以上组随着年龄增大，死亡率出现升高趋势。

根据既往流行病学资料估计，未来30年我国阿尔茨海默病患病人数将持续增长，推测2030年我国居民阿尔茨海默病患者将超过2 000万人，2040年超过2 500万人，2050年超过3 000万人[39]。未来需要政府及社会的重视，在早期诊断和治疗药物方面进行积极创新，积极探索中医药的作用，提高居民对阿尔茨海默病的认识。

3 应对策略

卒中、缺血性心肌病、呼吸系统(气管、支气管、肺)癌症、慢性阻塞性肺疾病、消化系统癌症、阿尔茨海默病及其他痴呆症等疾病是我国居民目前主要致死性慢性病。随着我国人口老龄化趋势加剧，这些慢性病的防治形势非常严峻，需要积极有效的防控策略。卒中、缺血性心肌病及慢性阻塞性肺疾病是可防可控的慢性病，可以通过健康宣教，提高居民健康素养，早期筛查高危人群，干预危险因素，规范急性期和缓解期的诊治。近年来国家卒中中心及胸痛中心的建立，推进了卒中及缺血性心肌病的防、治、管整体融合发展，实现了医防结合，正探索开展人群卒中及缺血性心肌病筛查预防、优化急诊急救、规范治疗、康复随访健康管理体系。倡导全民戒烟，采取有力措施防治大气污染，根除幽门螺杆菌，减少饮酒并及时治疗乙型肝炎；积极加强高危人群的预防和筛查，制定推广技术指南，推广经济有效的治疗手段。2005年起我国相继开展包含肺癌、胃癌、肝癌及乳腺癌等筛查在内的国家重大公共卫生服务专项[26-27]，逐步建立起我国居民呼吸及消化系统癌症筛查体系，通过筛查达到早期诊断，进一步实现早期治疗的目的；有效地提高了我国居民呼吸及消化系统癌症的早诊早治，降低了癌症患者的死亡率，提高了癌症患者的生存期及生存质量。