老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者局麻PKP 前联合肌注咪达唑仑和盐酸哌替啶的围术期镇痛镇静效果

刘涛，关健斌，俞兴，杨永栋，杨济洲

北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700

椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症，常导致腰背部疼痛、行动受限，严重影响患者生活质量，部分患者因长期卧床，引起肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症。近年来，经皮椎体后凸成形术（PKP）在临床上广泛应用，其可提高椎体压缩性骨折患者生活质量，减少卧床并发症［1-3］。PKP 手术在局麻下即可完成，但局部麻醉仅能浸润骨膜表面，在通道穿刺、球囊扩张、注入骨水泥等时仍会产生较剧烈疼痛，影响术者操作，部分患者甚至会因心率（HR）、血压波动，导致心血管事件的发生，影响手术安全。术前进行镇静镇痛可以提高患者术中痛阈，减轻患者紧张情绪，有利于患者在术中积极配合，安全快速地完成手术。咪达唑仑是一种短效的苯二氮䓬类镇静催眠药，主要用于治疗失眠，亦可在外科手术或诊断检查前诱导睡眠使用，可提高麻醉剂的镇痛效果。盐酸哌替啶是人工合成的阿片受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物，是一种临床应用的合成镇痛药。咪达唑仑和盐酸哌替啶的镇静镇痛效果明确，不良反应发生率低［4-5］。2021 年 1—12 月，我们在老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者PKP 前联合应用咪达唑仑和盐酸哌替啶，取得良好的镇痛镇静效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取择期行PKP 治疗的单节段骨质疏松性椎体压缩骨折患者86例，患者入院主诉均为胸/腰背部疼痛，翻身活动受限，咳嗽时疼痛明显加重；查体背部叩击痛阳性，无神经受压体征；所有患者均行正侧位X线、伤椎CT及MRI检查。纳入标准：①年龄≥60 岁；②根据病史，术前 X 线、CT、MRI检查确诊为骨质疏松性椎体压缩骨折；③无明显脊髓或神经压迫症状；④MRI 显示为单节段新鲜性压缩骨折。排除标准：①对造影剂、局部麻醉药物或骨水泥过敏；②椎体后壁不完整或合并后柱骨折；③严重的心、脑血管系统疾病无法耐受手术；④存在精神疾病史，无法正常沟通。按照随机数字表法将86例患者分为两组。观察组44 例，男17 例，女27 例；年龄 65～87（75.84 ± 8.48）岁；骨折椎体为 T8 1 例，T9 1 例，T10 4 例，T11 6 例，T12 9 例，L1 8 例，L2 6例，L3 5 例，L4 4 例；对照组 42 例，男 15 例，女 27例；年龄63～86（76.79± 8.42）岁；骨折椎体为T6 1例，T8 2例，T10 3例，T11 5例，T12 8例，L1 9例，L2 8例，L3 2 例，L4 3 例，L5 1 例。本研究通过东直门医院医学伦理委员会批准，所有纳入研究的患者均签署知情同意书，手术由同一医疗团队完成操作。

1.2 咪达唑仑、盐酸哌替啶术前应用方法及PKP治疗方法 所有患者入院后均完成血常规、生化、凝血功能、心电图、下肢血管超声等常规检查，排除手术禁忌证，保证手术安全。两组术前均不禁饮禁食，观察组患者术前10 min 肌肉注射咪达唑仑注射液1 mg 和盐酸哌替啶注射液50 mg 作预镇静镇痛；对照组不作处理。两组患者入室后均开放静脉通道，鼻导管吸氧3 L/min，持续心电监护、指脉氧监测。患者取俯卧位，调整胸垫，腹部悬空，C 臂X 线机透视定位伤椎椎弓根体表投影并做标记，手术区域常规消毒，铺无菌单。2%利多卡因10 mL 与生理盐水按照1∶1 比例稀释后行局部浸润麻醉。C 型臂透视下行双侧椎弓根穿刺，当侧位透视显示针尖端至椎体后壁时，行正位透视，确认针尖向内未超过椎弓根内侧壁后再逐步穿刺至椎体内。侧位透视管道末端距椎体前缘1/3～1/4，正位透视管道末端位于椎弓根内侧壁与椎体中线之间，拔出针芯，插入导针，更换工作套管，透视位置满意后沿工作通道置入球囊，间断透视下缓慢注射显影剂扩张球囊，至椎体高度恢复满意后停止加压，抽出显影剂并拔出球囊。透视下向两侧椎体空腔缓慢注入拉丝期骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），一般胸椎注射2～3 mL，腰椎注射3～4 mL。待体外骨水泥进入面团期后拔除穿刺针。术后观察10 min，患者生命体征平稳即返回病房。

1.3 观察指标及观察方法 采用数字分级评分量表（NRS）评估患者疼痛程度，0 分表示无痛，10 分表示剧痛，记录两组术前（T0）、皮肤切开（T1）、穿刺置管（T2）、注入骨水泥（T3）、术毕即刻（T4）、术后24 h（T5）患者的疼痛情况。根据术中心电监护系统，记录 T1、T2、T3、T4时点 HR、血压变化，平均动脉压（MAP）=（收缩压+2×舒张压）/3。记录患者手术时间、术中透视次数及穿刺透视次数。记录T0～T5时点患者出现头晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、出汗等不良反应情况。术后24 h 对患者进行手术满意率调查，以是否愿意再次接受PKP手术反映患者对手术的满意率，分为是、否及不确定，计算手术满意率，手术满意率（%）=（是+不确定例数）/总例数×100%，所有患者的满意率调查均由对本研究不知情的专人完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点NRS 评分比较 不同时点NRS评分比较见表1。

表1 两组不同时点NRS评分比较（分，）

表1 两组不同时点NRS评分比较（分，）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与同组T0时点比较，△P＜0.05。

组别观察组对照组n NRS评分T1 T2 T3 T4 T5 2.3±0.6△2.2±0.3△44 42 T0 7.1±0.8 7.0±0.7 5.8±0.7 5.9±0.8 6.3±0.8*7.6±0.7 5.7±0.7*6.3±0.8 3.6±0.6 3.5±0.8

2.2 两组不同时点HR、MAP 比较 不同时点HR、MAP比较见表2。

表2 两组不同时点HR、MAP比较（）

表2 两组不同时点HR、MAP比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组n HR（次/min）MAP（mmHg）44 T1T2T3T4 88.4±6.7 89.1±7.1*90.3±6.3*80.3±6.2*106.9±6.8 107.4±7.1*105.8±7.3*105.8±7.3*对照组42 T1T2T3T4 108.2±6.7 118.3±7.1 118.9±6.5 116.9±6.3 89.6±8.0 99.8±5.5 97.8±5.8 86.0±6.7

2.3 两组手术时间、透视次数、穿刺透视次数比较 手术时间、透视次数、穿刺透视次数比较见表3。

表3 两组手术时间、透视次数、穿刺透视次数比较（）

表3 两组手术时间、透视次数、穿刺透视次数比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组穿刺透视次数（次）13.64±4.06*19.52±3.34 n 44 42手术时间（min）38.89±5.91*46.26±9.76透视次数（次）23.86±4.26*29.07±4.01

2.4 两组手术满意率及不良反应比较 观察组手术满意率为90.90%（其中愿意再次接受PKP 手术36 例、不愿意4 例、不确定4 例），对照组手术满意率为85.71%（其中愿意再次接受PKP 手术26 例、不愿意6 例、不确定10 例），两组比较，P＞0.05。观察组不良反应发生率为27.27%（头晕8 例、心悸3 例、恶心呕吐11 例），对照组不良反应发生率为26.19%（头晕6 例、心悸 2 例、恶心呕吐 9 例），两组比较，P＞0.05。

3 讨论

随着人口老龄化，骨质疏松症患者数量逐年上涨，随之而来的骨质疏松性椎体压缩性骨折在老年患者中较常见。骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗分保守治疗和手术治疗，保守治疗需长时间卧床、佩戴支具，并口服大量止痛药物［6-7］。老年患者本身生理功能减退，又多伴有高血压、冠心病等内科疾病，长期卧床加速了患者的骨量丢失，甚至引起的肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症。PKP可以即刻止痛，恢复椎体部分高度，促使患者早期下床活动，是目前骨质疏松性椎体压缩性骨折主要手术方式［8-9］。随着快速康复理念的推广和脊柱微创技术的进步，PKP 在临床上的应用更加广泛。近年来，研究者多关注PKP 手术的穿刺技巧及术后疗效，对患者术中疼痛的管理报道较少［10-11］。椎体成形术常在局部麻醉下进行，局部麻醉仅能浸润至骨膜表面，在术中穿刺、球囊扩张、注入水泥的过程中，椎体内压力增高，骨折线产生位移，常引起剧烈疼痛［12-13］。术中疼痛可能导致患者挣扎尖叫，因体位改变影响穿刺定位，增加透视次数，增加术者和患者X 线辐射量及手术时间；疼痛可导致患者情绪紧张焦虑，引起HR、血压波动，可能诱发心脑血管意外，影响手术安全；如何准确地进行椎弓根穿刺PKP 手术的关键，多次调整穿刺角度更会导致椎弓根皮质破坏，增加术中骨水泥渗漏风险［14］。因此，如何有效缓解患者术中的疼痛及紧张情绪，使患者在较舒适的状态下完成手术，得到众多学者的关注［15-16］。

超前镇静镇痛的初衷是术前给予一定的药物治疗，降低术中疼痛和预防术后疼痛，减少镇痛类药物的使用量和降低术后患者疼痛发生率［17-19］。临床上不同医生使用多种药物来减轻患者术中疼痛，包括氢吗啡酮、右美托咪定、氟比洛芬酯、帕瑞昔布、塞来昔布等［20-23］。中枢性镇静药镇静作用强，但易引发呼吸抑制、恶心呕吐、烦躁等不良反应。非甾体类消炎止痛药又不具备镇静作用，同时也存在上消化出血、肝肾功能损伤等副作用［24-25］。目前，对于PKP 术前的镇静镇痛尚无统一标准［26-28］。咪达唑仑是一种水溶性的苯二氮䓬类药物，具有抗焦虑、镇静、肌松等作用，在体内起效快，代谢时间短，对呼吸和循环功能影响小，顺应性遗忘作用较好，安全性高，常用于麻醉前辅助镇静［29］。盐酸哌替啶是人工合成的阿片受体激动剂，其镇痛效果强，肌注10～30 min后即可起效，作用可维持2～4 h，对呼吸及心脏仅有轻微抑制。术前肌注哌替啶，能提前阻滞疼痛传导介质，消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传导，增加术中疼痛耐受度，是外科常用的镇痛药［30］。咪达唑仑和盐酸哌替啶联合使用，有较好的镇静镇痛作用，同时能减少单药的使用剂量，减轻药物不良反应。BANNO 等［31］观察到在无痛肠镜检查中联用咪达唑仑和盐酸哌替啶，患者苏醒快，术后嗜睡等不良反应发生率小，临床使用安全有效。张明川等［32］在支气管镜检查中静推咪达唑仑及舒芬太尼，能够消除患者的焦虑和恐惧，不良反应发生率低，效果明显优于单纯局麻。需要注意的是镇静药及阿片类镇痛药的使用剂量个体差异较大［33］，应警惕呼吸抑制等不良事件，术中常规进行心电监护，以确保安全。

在套管穿刺和注入骨水泥时，椎体内压力增高，常产生较强疼痛。本研究显示，与对照组比较，观察组手术时间短，透视次数、穿刺透视次数少；与对照组比较，观察组 T2、T3时点 NRS 评分低；与同组 T0时点比较，两组T5NRS 评分时点NRS 评分低；与对照组比较，观察组 T2、T3、T4时点 HR 和 MAP 低；说明术前肌注小剂量咪达唑仑和盐酸哌替啶，进行超前镇静镇痛，能减轻患者紧张情绪，提高术中痛阈，从而显著缩短手术时间和术中透视次数，减少术者及患者X 射线的辐射量。本文结果显示，术前两组HR和MAP 相比差异无统计学意义，套管穿刺、注入骨水泥、术毕即刻三个时间点观察组HR 和MAP 均低于对照组，这可能观察组术中患者疼痛较轻，对MAP、HR 刺激少有关。本研究还显示，两组手术满意率及不良反应发生率比较均无统计学差异，提示术前使用镇静镇痛类药物安全有效，临床疗效确切。

总之，PKP 术前使用咪达唑仑和盐酸哌替啶能有效缓解老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者术中疼痛，缩短手术时间，减少透视次数，安全性高。