双源CT鉴别诊断肾细胞癌不同病理类型的临床价值

许晶 庄雄杰 李英丽 宋曼

肾细胞癌作为临床泌尿外科常见的恶性程度较高的肾脏肿瘤，多见于中老年人群，临床患病率在成人肾脏恶性肿瘤中占80%～90%[1]。肾细胞癌早期无显著症状表现，当病情进展至中晚期时，可引起典型的三联征表现（腰痛及血尿、肿瘤），影响患者生命健康。临床研究指出，肾细胞癌患者的生物学行为和病理分型关系密切，早期准确预测、明确肾细胞癌亚型及定位、临床分期，对临床制定治疗措施具有一定指导意义[2]。临床当前对于肾细胞癌的诊断仍无公认的血清肿瘤标志物，常以肾穿刺活检、病理组织学检查结果作为肾细胞癌的诊断金标准，但存在有创性，患者接受度不高，临床广泛推广有限[3]。多层螺旋CT作为临床筛查和确诊肾细胞癌的常用技术，存在较高的空间分辨率，能于较短时间内获得肾脏图像，为医师评估、了解肾脏病变大小及位置、肿瘤血管、肾脏血管等情况提供参考依据。随着近年医学影像学技术不断改进，双源CT（DSCT）被提出并逐渐应用于心血管疾病、肺结节等疾病检查，是能经两套X射线球管系统及两套探测器系统对人体图像进行同时采集的CT装置，相比于单球管CT密度分辨率更高[4-5]。鉴于此，本研究就双源CT鉴别诊断肾细胞癌不同病理类型的临床价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月-2021年10月厦门大学附属第一医院收治的62例肾细胞癌患者作为临床观察对象，纳入标准：全部通过临床影像学及肾穿刺活检、手术病理学等检查明确为肾细胞癌，与文献[6]《CSCO肾癌诊疗指南2020》内有关标准相符；意识清晰，认知正常；均行双源CT检查；患者/家属全部知情同意。排除标准：妊娠期；存有传染性疾病、精神疾病、智力障碍；临床资料未登记完整。其中男39例，女23例；年龄28～80岁，平均（57.68±8.63）岁；体重指数18.4～27.5 kg/m2，平均（23.15±1.04）kg/m2；临床病理TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期38例。本研究获得医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

（1）检查方法：检查前叮嘱患者接受6 h以上禁食和禁水管理。通过双源CT机（德国西门子股份公司生产，型号：SOMATOM Drive）开展肾脏扫描，协助患者采仰卧位，使双手维持抱头状，告知患者检查开始时屏住呼吸，预防情绪波动，开展双源CT扫描。设定扫描参数：设定电流是100 mAs，设定宽度是0.624 mm×64，设定电压是120 kV，设定层厚是5 mm，设定速度是0.8 s/周，设定矩阵是512×512，设定层距是5 mm，设定螺旋距是1。首先常规开展肾区平扫，选择肿瘤病灶最大直径面实施CT平扫，后开展肾脏三期增强扫描。通过双筒高压注射液由患者右肘静脉处团注1.5 ml/kg碘普罗胺注射液（优维显，拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字 H20000494，规格：75 ml∶22.5 g），控制推注流率是4.5 ml/s；完成对比剂注射后经相同流率注入0.9%氯化钠注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H43020454，规格：250 ml∶2.25 g）40 ml。通过人工智能触发式模式开展扫描，将触发点设定在患者腹主动脉膈肌水平处，设定触发阈值是100 HU，分别开展肾皮质期与肾实质期、肾脏排泄期扫描，分别对应的延迟时间为25、60、180 s。通过标准算法实施图像重建，并将获取的图像准确上传到工作站。（2）图像分析：经2名专业的、具备丰富经验的影像科医师实施双盲法阅片，经FunCTiontool软件对肿瘤、对侧正常肾皮质相关血流参数实施测量，并合理选取肿瘤感兴趣区（ROI），如尽量选取血管和钙化区呈一级液化坏死相关区域，统计3次ROI平均值。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察DSCT扫描结果，记录不同肾细胞癌的病理类型、细胞排列结构（囊性、实性、小管型、乳头型）DSCT平扫密度、增强扫描强化程度结果。肾细胞癌病理分型：依据文献[7]《2016版WHO肾脏肿瘤新分类解读》内有关标准实施分型，包括肾透明细胞癌、肾乳头状细胞癌、肾嫌色细胞癌等。增强扫描结果，<20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化。（2）对比不同病理类型肾细胞癌患者的皮质期、实质期DSCT值。（3）对比分析不同病理类型肾细胞癌患者的DSCT强化模式（均匀强化、不均匀强化）。

1.4 统计学处理

经SPSS 21.0统计学软件实施数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验或F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或秩和检验，等级资料行秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSCT扫描结果

62例肾细胞癌患者经DSCT扫描能见52例肿瘤病灶呈类圆形，10例呈不规则形状。肾癌细胞病理类型：40例为肾透明细胞癌，14例为肾乳头状细胞癌，6例为肾嫌色细胞癌，2例其他类型。肾癌细胞排列结构：7例为囊性，20例为实性，18例为小管型，17例为乳头型。DSCT平扫结果显示，19例为低密度肿瘤病灶，25例为等密度病灶，18例为高密度病灶。增强扫描结果显示：13例为轻度强化，28例为中度强化，21例为明显强化，其中中度强化与明显强化占79.03%（49/62）。不同病理类型肾细胞癌的DSCT平扫密度、增强扫描强化程度对比，差异无统计学意义（Z=1.906、2.514，P=0.592、0.473）；不同排列结构的肾细胞癌DSCT平扫密度对比，差异无统计学意义（Z=4.782，P=0.188）；不同排列结构的肾细胞癌增强扫描强化程度对比，差异有统计学意义（Z=18.486，P=0.000），见表1。

表1 不同肾细胞癌类型患者DSCT平扫密度、增强扫描强化程度结果[例（%）]

2.2 典型病例分析

针对本院确诊为XP11.2异位/TFE-3基因融合肾细胞癌（MIT家族基因相关肾细胞癌）患者的诊断结果进行分析，肿瘤大小15.0 cm×11.0 cm×10.0 cm，伴坏死及出血，癌累及肾周脂肪组织并侵透Gerota筋膜；癌累及结肠浆膜层；肾窦脂肪、肾盂黏膜、肾门血管断端、输尿管断端均未见癌累及；肠管两侧断端未见癌累及；肾上腺皮质呈结节状增生，未见癌累及；可见系膜根部淋巴结7枚，结肠周围淋巴结4枚，均无癌转移，病理诊断结果（镜下能见瘤细胞的排列呈实性与乳头状，且乳头存在纤维血管性轴心，瘤细胞表现为多扁状或立方状，能见嗜酸性胞浆分布较为丰富，部分肿瘤细胞的细胞胞浆透亮，并细胞核增大和深染，有核仁）见图1。DSCT平扫可见左肾见团块状混杂密度影，大小约10.4 cm×10.2 cm，CT值24～43 HU，病灶向前突出，近肾实质侧局部见多发钙化灶，见图2；而增强扫描后明显不均强化，内见大片状不强化低密度区，见图3。

图1 XP11.2异位/TFE-3基因融合肾细胞癌病理诊断结果（HE染色，×100）

图2 DSCT平扫

图3 增强扫描

2.3 不同病理类型肾细胞癌DSCT值对比

肾透明细胞癌患者的皮质期、实质期DSCT值均高于其他类型肾细胞癌，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同病理类型肾细胞癌DSCT值对比[HU，（±s）]

表2 不同病理类型肾细胞癌DSCT值对比[HU，（±s）]

*与肾透明细胞癌对比，P<0.05；#与肾乳头状细胞癌对比，P<0.05；△与肾嫌色细胞癌对比，P<0.05。

病理类型 皮质期 实质期肾透明细胞癌（n=40） 125.36±14.75 96.51±12.83肾乳头状细胞癌（n=14） 98.92±13.37* 85.79±10.24*肾嫌色细胞癌（n=6） 85.64±11.52*# 69.73±6.85*#其他（n=2） 62.90±9.23*#△ 52.86±6.52*#△F值 30.746 17.191 P值 0.000 0.000

2.4 不同病理类型肾细胞癌的强化模式对比

肾透明细胞癌的均匀强化方式占比低于其他类型肾细胞癌，不均匀强化方式占比高于其他类型肾细胞癌，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同病理类型肾细胞癌的强化模式对比[例（%）]

3 讨论

肾细胞癌是发病原因仍未彻底明确的泌尿系统恶性肿瘤，病理类型常见为肾透明细胞癌、集合管癌、乳头状肾细胞癌及肾嫌色细胞癌等类型，临床患病率高，且随着居民生活压力及精神压力升高，肾细胞癌患病率呈升高趋势[8]。临床当前对于肾细胞癌的治疗多采取外科手术、免疫疗法、化学疗法、分子靶向疗法等方法，可通过综合治疗有效控制病情。由于多种潜能细胞干扰，不同病理类型的肾细胞癌临床治疗效果和预后有所差异，如肾透明细胞癌的临床诊疗难度较大，预后相对较差，而肾嫌色细胞癌的转移风险较低，预后较好。因此，于术前准确评估肾细胞癌病理类型，对临床制定针对性治疗方案尤为重要。

双源CT作为先进的影像成像技术，具备两套X线发射系统与两套图像探测系统，存在扫描速度快、成像速度快、密度分辨率高、空间分辨率高及组织分辨率高等优势，能根据不同加权因子不断融合生成相应混合能量图像进行优化，给予脏器图像多方位重建，清晰显示肾内病变、病灶邻近器官与肾周结构的受侵状况，克服运动伪影对影像图像质量造成的干扰，为临床明确疾病病理类型及强化程度、强化方式提供可靠的参考信息，临床应用价值高[9-11]。本研究结果显示，62例肾细胞癌患者的病理类型多为肾透明细胞癌，其次是肾乳头状细胞癌、肾嫌色细胞癌等，其中19例为低密度病灶，25例为等密度病灶，18例为高密度病灶；13例病灶为轻度强化，28例病灶为中度强化，21例病灶为明显强化，提示借助双源CT能为临床判断肾细胞癌的病理类型、病灶密度、强化程度等提供可靠的参考信息。相关研究指出，肾透明细胞癌的癌细胞中含有囊性、实性等结构，胞浆透明，且内含脂肪，分布丰富的新生血管，肾癌血流增加，血流速度加快[12]。本研究发现，肾透明细胞癌的皮质期、实质期肿块DSCT值均超过90 HU，而其他类型肾细胞癌的皮质期、实质期肿块DSCT值基本低于90 HU，提示肾透明细胞癌及肾乳头状细胞癌、肾嫌色细胞癌的皮质期、实质期相关增强扫描强化方式存有差异，观察肿瘤内血供及坏死情况、强化方式能为临床鉴别诊断不同病理类型肾细胞癌提供可靠参考信息。本研究结果显示，肾透明细胞癌的均匀强化方式占比显著低于其他类型肾细胞癌，不均匀强化方式占比显著高于其他类型肾细胞癌，差异有统计学意义（P<0.05），提示肾脏中肿块出血、坏死、钙化与囊变等相关不均匀强化表现多发生在肾透明细胞癌。其原因为低分化的肾乳头状细胞癌、肾嫌色细胞癌病灶较少变性，较为少见肿瘤出血、坏死，强化程度较高，且肿瘤病灶的密度比较均匀，借助双源CT扫描能指导临床鉴别和诊断肾细胞癌的病理类型。但本研究选取病例数较少，研究结果存在一定局限性，后期可通过开展大样本研究，进一步探讨双源CT在肾细胞癌鉴别诊断中的应用价值，旨在为临床提供更为可靠、客观的参考。

综上所述，双源CT的低噪声、高分辨率及高信噪比混合能量图像为临床诊断肾细胞癌的基础，通过分析双源CT多期增强扫描的征象能为临床判断肾细胞癌病理类型提供可靠的参考依据，在肾细胞癌临床鉴别诊断中应用价值较高。