新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间综合医院口腔门诊预检分诊管理

熊雁洁，刘 芳，黄周燕，王 超

（中国人民解放军总医院第七医学中心口腔科，北京，100700）

新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）起病隐匿，潜伏期长，传染性强，传播途径多样，人群普遍易感［1-2］。国家卫生健康委将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》中乙类传染病，并按甲类传染病处理［3］。口腔科门诊医患近距离接触、长时间张口、喷溅治疗气溶胶污染等特点，决定了口腔科门诊是新冠肺炎交叉感染的高风险科室［4-5］。综合医院内人流量大、人员密集、各科室医护患来往接触频繁，发生院内交叉感染风险较大［6-8］。

北京地区人员流动密集、国际交往频繁，新冠肺炎疫情防控至关重要［9］。解放军总医院第七医学中心口腔科按照国家及市级卫健委、中华口腔医学会、北京市口腔医学会、医院疫情防控指导等相关疫情防控指导文件，结合本科室情况，制定了感染防控一系列环节的相关规定，并根据口腔科诊疗风险等级和患者流行病学调查，详细制定不同时期预检分诊管理预案，守关口、做分类，以不变应万变，在保护医患双方的前提下，最大程度安全有序地恢复口腔门诊诊疗秩序，为患者提供口腔诊疗服务［10-11］。本文主要探讨新型冠状病毒肺炎疫情常态化期间综合医院口腔科门诊预检分诊管理方案的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

解放区总医院第七医学中心口腔科医生共15 人，护士共17 人，椅位18 台，月均门诊量约为3800 人次，口腔门诊完全采取现场挂号分诊方式。新冠肺炎疫情期间，口腔科门诊预检分诊方案是根据本地新冠肺炎疫情防控情况、国家卫健委印发的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》中关于疫情风险等级的划分情况和响应级别，参考北京市卫健委关于规范新冠肺炎期间口腔诊疗工作的通知、医院新冠管控管理等相关要求，结合本科室实际软硬件条件进行综合考虑制定［12］。

1.2 方法

1.2.1 成立口腔科新冠肺炎疫情应急管理组

科室成立新冠肺炎疫情应急管理组，在科室主任护士长的带领下全面负责各项防控措施的制定和统筹安排，强化落实岗位职责、区域、工作流程及感控要求。口腔科预检分诊管理小组由护士长带领指挥，设科室入口发热筛查2名，候诊区分诊台流调和预检分诊工作2名（医护各1名），导引协调护士1名。

1.2.2 口腔诊室区位划分

科室分诊台前移，将发热预检筛查台设置在位置醒目、容易辨认、通风良好的位置，张贴明显导诊标志，关闭其他出入口。根据科室空间布置，将医护人员通道和患者通道分离。科室内划分为清洁区、污染区、半污染区，医护休息室、更衣室、库房等为清洁区，消毒室、防护物品更换室为半污染区，口腔诊疗室为污染区。参照北京市口腔质控中心和北京市院感质控中心下发的《新冠肺炎疫情期间口腔门（急）诊感染防控措施指引（试行）》文件，将口腔操作诊疗分为低、中、高三种风险，并分区治疗，见表1。低风险区椅位设置在大诊室，共3 台椅位，椅位间均有高度为1.5 m 隔断；中风险区椅位设置在大诊室共4 台椅位，椅位间均有高度为1.5 m 隔断，间隔1 个椅位；高风险区为独立诊区，1 间诊室1 台椅位，共开展4 台椅位。另外设置1 间位置独立的诊室为应急诊室，用于新冠肺炎确诊或疑似患者、未筛查的口腔急症患者行必要的口腔诊疗。

表1 口腔诊疗风险等级划分

1.2.3 预检分诊人力培训与安排

新冠肺炎疫情发生以来全科医护人员均参加相关培训，培训内容包括：①国家及市级卫健委、中华口腔医学会、北京市口腔医学会、医院疫情防控指导等相关疫情防控指导文件；②医院组织的防护技能培训考核；③视频学习个人防护装备穿脱流程；④新冠肺炎疫情形势下口腔科医患交流方式和应急预案启动演练。根据科室成员工作特点和培训成绩，科室应急管理组挑选坚守原则、沟通能力强的医护人员执行预检分诊工作，每周轮班，把控口腔科新冠疫情防控第一道关口。

1.2.4 口腔科预检分诊流程管理

1.2.4.1 分时段控制科室门诊量：新冠肺炎疫情防控期间，对口腔科诊疗单元封闭性和间距的要求有更高标准，对诊疗后消毒时间要求更严格［13-14］。根据可用椅位数量和平均诊疗消毒时间，确定每日最大门诊量负荷约为90 例。通过微信公众号和电话预约途径，实施口腔科平诊全面分时段预约挂号，避免人员聚集、缩短候诊时间。如为颌面部外伤、间隙感染、急性牙痛等患者可挂急诊科号走绿色通道就诊［14］。

1.2.4.2 分诊台体温测量和流行病学调查：发热预检筛查台设有2名护理人员在岗，均穿戴一次性手术帽、护目镜、N95口罩、面屏、隔离衣。发热预检筛查台醒目位置，放置口腔就诊流程注意事项等宣传栏、北京健康宝查验二维码、行程查询二维码，预备红外体温枪、水银体温计、手消液、酒精、N95口罩等物资。建立电子台账，记录患者和随行人员体温、行程查验情况和地址联系方式，做好痕迹管理。患者及家属至候诊区后，分诊护士根据挂号情况，合理安排就诊秩序，要求患者和家属佩戴口罩，间隔就坐，避免候诊时人员密集无序［13］。

体温超过37.3℃者，立即报告科室并由专人引导至发热门诊就诊排查。保持温度计的清洁，每2 h 或遇污染随时对分诊台和体温计进行清洁和消毒，推荐使用75%酒精或者消毒湿巾或者含氯消毒剂（有效率含500mg/L）擦拭［15-16］。患者就诊前，分诊台医护人员再次进行详细流行病史调查询问，指导患者填写个人流行病学调查表，反复向患者及家属申明，务必确保所填信息真实，如有隐瞒或欺骗行为需承担相关法律责任，流行病学调查表科内统一保管。个人流行病学调查表主要包含如下内容［17］：①是否有发热、咳嗽等呼吸道感染症状，是否有嗅觉味觉减退、腹泻、乏力等症状；②30 d 内是否有国内高风险地区或境外旅居史；③14 d内是否接触境外旅居史人员或国内中高风险地区发热或有呼吸道症状的人员；④家庭成员或密切接触的人中是否有聚集性发病（两周内小范围如家庭、办公室、班级等场所，出现两例以上发热或呼吸道症状的病例）。体温超过37.3℃，个人流行病学调查表中所有项目为“否”者，引导其至发热门诊就诊排查。体温超过37.3℃，个人流行病学调查表项目中有“是”者，为新冠高风险人群，立刻报告医院应急管理部门，并嘱其佩戴N95 口罩，由专人引导到发热门诊进一步就诊排查。体温正常，个人流行病学调查表项目中有“是”者，建议其暂居家隔离观察，待症状消失后再行就诊。体温正常，个人流行病学调查表中所有项目为“否”者，由医护共同预检分诊。

1.2.5 口腔诊疗风险等级划分

医护共同预检分诊，根据患者主诉、病史、体征等情况，做出初步诊断，预估所需的口腔诊疗方式，初步确定口腔诊疗风险等级。根据诊疗过程中飞沫和气溶胶污染情况［16］，将口腔诊疗风险等级分为低、中、高三级。由护士引导患者进入相应的低、中、高风险诊疗区。不同诊疗区椅位空间设置和感控防护要求不同，在感控防护要求的前提下，医疗资源优化配置，降低交叉感染风险，提高诊疗效率［12］。

1.2.6 口腔科预检分诊办法

新冠肺炎疫情期间，科室使用微信及电话等方式，为患者提供在线口腔诊疗服务［18-19］。根据患者对口腔疾病的叙述和提供的照片、X线片等，做出是否需要急诊治疗、可延期治疗、或可居家观察等处理建议。需门诊就诊者，告之患者就诊流程和注意事项，并预约确定时间。在线诊疗服务完成入院前的初步筛查，避免患者盲目入院就诊增加暴露风险，同时提高了医护诊疗效率。分诊护士详细询问病情，引导患者分别进入高、中、低操作风险区域就诊。如患者主诉为开药，牙齿松动需要拔牙，智齿发炎疼痛等，预判治疗方案为拔牙、冠周炎冲洗上药，可安排前往低风险操作区域就诊；如患者主诉为调修义齿、牙齿敏感可安排前往中风险操作区域就诊；如患者主诉牙齿疼痛、夜间痛、自发痛、牙龈出血等，预判治疗方案为去龋充填、牙髓治疗、牙周洁治等可安排前往高风险区域就诊。

1.2.7 新冠肺炎患者口腔急症应急预案

疑似或确诊的新冠肺炎患者，一般暂缓行口腔诊疗。如该新冠肺炎患者存在颌面部外伤、间隙感染等威胁生命的急症，科室立即启动应急预案。新冠肺炎疫情爆发期，颌面部外伤、间隙感染、流血不止、严重牙外伤、下颌关节脱位等如不处理则危及生命的急诊患者，启动口腔科急诊预案［20］。新冠疫情全面低风险常态期，急诊患者就诊前风险划分和准备同平诊患者。

2 结果

2.1 分诊护士对就诊患者进行额温枪无接触式测量和流行病学调查表情况统计

2020年06月—08月3 个月内共计接诊3821例门诊患者，其中体温正常且流调表所有项目为“否”计3776 例。体温超过37.3℃患者5 例，其中1 名流调表中存在咳嗽症状，嘱其佩戴N95 口罩后，由专人陪同至发热门诊排查，核酸检测结果为阴性；其他4 例未在口腔科就诊，入发热门诊进一步排查，核酸检测结果均为阴性。流调表中存在“是”的患者共41名，所有“是”均为有上呼吸道感染、腹泻、乏力等症状，无旅居史或接触史阳性答案。其中体温正常者40 名，以问诊开药缓解症状为指导意见，同时建议自我隔离观察后再行就诊。见表2。

图1 口腔科急诊预案

表2 门诊患者流调和体温登记情况表

2.2 门诊量和口腔操作风险等级划分情况

2020年06月、07月门诊量分别为864 例、988例，08月门诊量回升为1969 例，6～8月高风险操作例数分别为282例、364例、1087例，分别占总门诊量的32.64%、36.84%、55.21%，说明疫情期间，医护为了降低交叉感染风险、提高工作效率，对高风险操作把控严格、有选择性，患者也会尽量避免选择高风险操作方式。见图2。

图2 3个月门诊量、门诊病人风险分类情况

2.3 口腔急诊与应急管理预案实施情况

2020年06月—08月3 个月中无疑似或新冠肺炎患者至口腔科就诊，未启动新冠肺炎患者口腔急症应急预案和口腔科急诊预案，其中1 名有体温升高史、无流行病学史的患者被诊断为智齿冠周炎合并间隙感染，口服药抗炎处理并行核酸检测阴性后，平诊行切开引流术。

3 讨论

3.1 完善的预检分诊管理方案是口腔门诊安全有序展开工作的前提

三甲综合医院口腔科特点决定了，口腔诊室是新冠肺炎交叉感染的高风险科室。疫情变化速度快，各级防控指导意见不断更新。因此成立口腔科新冠疫情应急管理组，提前制定各类预案，并根据疫情变化和实际情况做出相应调整。其中，预检分诊管理组作为疫情防控的第一道关口，是门诊有序开展工作的前提。通过建立预检分诊管理方案并提前演练，做到有章可循、灵活应变，才能高效安全地应对门诊患者分流管理、突发疫情处理。

3.2 根据口腔诊疗风险等级划分，实现“精准化防控”

“常态化防控、精准化防控”［21-23］，严格把控口腔预检分诊第一道关口，制定详细的预检分诊计划，降低口腔科内新冠疫情交叉感染风险、提高口腔诊疗效率，实现新冠肺炎疫情期间口腔科门诊安全有序开展诊疗工作。预检分诊管理方案将口腔诊疗划分为高中低风险，是精准化防控的具体体现。不同诊疗区椅位空间设置和感控防护要求不同，在感控防护要求的前提下，医疗资源优化配置，降低交叉感染风险，提高诊疗效率。同时，不同防控级别下，口腔科就诊分诊要求和医护防护标准不一样，过松或过紧的防控措施都不利于口腔门诊安全有序开展诊疗活动，要精准实施，科学防控［25-26］。

3.3 疫情期间口腔科预检分诊痕迹管理

预检分诊期间加强医患沟通交流，对患者和陪同人员进行宣传教育，避免因就诊繁琐程序造成的医患对立，同时做好痕迹管理，对患者基本信息和接诊医护做好详细登记，以备后期追踪查询［27］。

综合医院口腔科门诊具有医患近距离接触、长时间张口、喷溅治疗气溶胶污染、医院内人流量大、人员密集、各科室医护患来往接触频繁等特点，是新冠肺炎疫情感染防控重点科室，严格完善的预检分诊管理制度，能够降低交叉感染风险、完成就诊前疏导分类，有效发挥口腔科“第一哨点”的作用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：新型冠状病毒肺炎的后疫情时期医院门诊的预检分诊是院感常态化管理的重点工作，特别是口腔科门诊作为高危科室更是重中之重。本文依据国家和北京市卫健委、中华口腔医学会的指导文件，结合医院实际和临床特点，总结和制定了一系列口腔科预检分诊管理方案并加以实施，实现了“零感染”，最大程度地避免疫情感染风险，在保证医、护、患安全的前提下，为患者提供安全有效的口腔诊疗服务。本文是临床成功经验的提炼和萃取，流程清晰，实用性强，值得推广。