医务人员手卫生与医院感染现状及其研究进展

青艳连

广西南宁市邕宁区中医医院感控管理科，广西南宁 530299

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，手卫生主要是针对医护人员在工作中存在的交叉感染风险而采取的措施，是医院感染控制的重要手段。医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。随着民众对健康需求的不断增加，医疗技术水平持续提升，控制院内感染也被高度重视，但仍然持续出现很多医院感染事件，有些造成了不可挽回的损失；其中医务人员手卫生依从性较低为主要影响因素。我国卫生健康委（原卫生部）颁布的《医务人员手卫生规范》规定了医务人员手卫生的具体内容，其中依从性即医务人员依据规定要求正确洗手，该指标已经成为我国医院等级评审的重要内容之一，而如何提高医务人员手卫生依从性也是世界卫生组织长期研究的重要课题。当前部分医院已经开始使用信息化手段或通过采取综合措施的方法提升医务人员手卫生依从性，均取得一定效果。现将医务人员手卫生与医院感染现状及其研究进展综述如下。

1 医务人员手卫生与医院感染的关联

1.1 手卫生引起医院感染的途径

目前临床已发现医院感染的病原菌自感染源排出后感染新的宿主或到其体内定植需连续经过5 步：①病原菌在患者周围环境或皮肤上生存；②病原菌向医务人员的手传播；③病原菌存在于医务人员手上的时间不少于几分钟；④手携带病菌后未严格规范执行手卫生的相关操作又去开展其他医疗活动；⑤医务人员被污染的双手会与患者相接触，将病菌传到患者身上引起医院内交叉感染。一项关于基层医院医务人员手细菌学的调查结果显示：一名医务人员在开展医疗活动期间洗手前有（22.03±2.32）CFU/cm2，洗手后减少至（8.08±1.17）CFU/cm2，且洗手前共培养出21 种细菌，其中19.05%为G+球菌，76.19%为G-杆菌，4.76%为G+杆菌，洗手后减少至15 种；在科室分布方面以医技科室最高，占60.0%，其次为门诊部35.48%、妇产科27.27%[1]。证实医务人员手部污染为医院感染的重要诱因。

1.2 手部污染的原因分析

手部污染主要有以下几个原因：①临床操作。医务工作者在开展诊疗与护理工作期间会密切接触到患者，如接触患者的皮肤、分泌物、排泄物或体液、血液、伤口敷料等；医技人员特别是检测人员会直接接触到患者的排泄物、分泌物、血液及体液等，意味着直接或间接接触各类病原菌包含病毒及细菌等。②物品被污染。医务人员在为患者诊疗期间，院内公共设备设施、物品、仪器、按钮、治疗台及门把手等均会有被污染的可能，医务人员与上述物品接触后手部被污染、工作繁忙等各种原因导致手卫生被忽略，未严格落实洗手方法就继续为另一例患者提供诊疗护理服务而导致其被感染，此现象也不少见。③洗手设施。基层医疗单位多数院内环境一般，未安装脚踏式水龙头或感应式水龙头等非接触式洗手装置，需要触摸才可出水，已经被污染的手直接与水龙头接触，部分检验科的人员甚至直接用被分泌物或血液、体液污染的手将水龙头打开，洗手完毕后又将其关闭，导致手被二次污染且还会污染后续洗手人员。干手设施不全，导致擦手时二次污染，部分基层医院还使用肥皂，经过试验，发现随机培养肥皂盒内的积水会有大量的肠球菌属、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等病菌，故而洗手设施也是医务人员手被污染的主要途径之一。④医务人员自身原因。部分医务人员手卫生意识较为薄弱，且部分认为戴手套可以防止手被污染，但戴手套只能作为辅助手段，并无法完全避免细菌传播；还有部分医务人员错误认为只要没有直接与患者的体液或分泌物接触则手就处于卫生状态，但实际上也会有大量致病菌存在；另有极少数医务人员未意识到手卫生与行医道德有关，认为频繁洗手会导致手部皮肤受损，只有在自身需要时才会严格规范洗手与手消毒。便捷的洗手和手消毒设施、充足的用品是手卫生依从性提高的物质基础。对手卫生设施齐全的科室，仍然有48.6%的洗手和手消毒没有被执行，说明洗手和手消毒意识和习惯在手卫生行为中起着主导作用，对这部分人需要通过反复培训来强化其手卫生意识，通过长期的督导促使医护人员形成固化的手卫生习惯。

2 医务人员手卫生现状分析

《2019 年全国医疗机构医务人员诊疗过程手卫生监测报告》[2]显示医生手卫生依从性为76.90%，正确执行率为81.64%，护士分别为81.69%、83.65%；在各个科室中，综合ICU 的手卫生依从性最高，达84.44%，而后分别为血液透析室82.45%、感染科79.50%、呼吸内科78.52%、骨科77.01%及儿科门急诊76.80%。手卫生正确率则以血液透析室最高，骨科最低，可能关联于多起血液透析引起暴发性丙型肝炎，国家卫生健康委加大监管力度并陆续将相关行业标准与规范颁发并严格执行；同期综合ICU 手卫生用品消耗量为56.62 mL/人次，而后分别为呼吸内科、骨科及感染科，这与ICU 患者多为重症，为医院感染监控的重点有关。彭威军等[3]的报告显示二级医院的手卫生依从率为80.6%，执行正确率为93.1%，比三级医院71.4%、80.3%明显更高（P＜0.05），且护士的依从率与正确率最高；二级医院感染发生率为1.11%，低于三级医院的1.28%。一项关于芬兰医院工作人员的调查报告显示手卫生情况密切关联于卫生保健相关感染[4]，一项关于印度患者家属手部卫生依从性的研究强调要将非正式的“第四类”医疗人员作为手卫生的重要宣教对象[5]。周小峰等[6]调查深圳市龙华区各级医疗机构医务人员手卫生现状的结果显示手卫生质量平均合格率为91.67%，公立医院手卫生指征知晓率为93.33%，高于其他类型医院，但总体情况仍与管理制度落实情况存在差异。陈飞等[7]关于武警某医院医务人员手卫生调查现状的研究显示整体手卫生依从率较低仅67.1%。张静玲等[8]关于湖北省大型综合医院重点科室物体表面及医务人员手卫生现状调查显示4 家医院重点科室医务人员手卫生合格率为75.00%，物体表面为91.67%，而ICU物体表面合格率为87.50%，消化内镜中心与血液透析中心合格率分别为97.50%、90.00%。监测高频率接触物体表面的细菌污染状况可警示院内消毒情况，做好物体表面消毒工作可降低病原微生物负载水平。可见不同地区、不同科室、不同职务的医务人员在手卫生依从性、执行正确率等方面均存在差异，综合而言，护士的手卫生意识最强，可能与护理专业与临床专业的学习侧重点不一样和带教老师的日常规范带教有关。

3 提高医务人员手卫生以降低医院感染的研究进展

综合而言，我国医务人员手卫生依从率与国家卫生健康委规定要求还存在一定差异，因此，要积极采取措施，以最大限度减少手卫生引起的医院感染事件。先要完善院内手卫生设施，符合我国卫生健康委要求，在各诊疗科室与病房内设置脚踏式、感应式或肘式的非接触性洗手设备；配备洗手液或液体皂和非接触式取液；可使用擦手毛巾、纸巾及风干机等擦干双手，其中毛巾要每日消毒且保持干燥与清洁。张玉勤等[9]的研究结果显示洗手后手卫生合格率为78.18%，卫生手消毒为97.92%；干手措施中一次性纸巾合格率为85.71%，自动风干机为40.00%，自然风干为82.38%。同时还要配备快速手消毒剂，适用于抢救操作及无可见污染时；要求佩戴手套，尤其是与潜在感染性物质、体液或血液、破损皮肤或黏膜等接触时，可将细菌污染从16 CFU/cm2减少至3 CFU/cm2。同时还要综合干预，提升依从性，此为最可靠、最有效的措施。要重点强化医务人员，尤其是新入科室与实习医务人员的手卫生教育，通过集中授课、交班学习、张贴七步洗手法操作流程图等方式，常态化督查不定时抽查开展手部采样培养并向科室反馈结果，制订奖惩制度，起警示、督促之效。董芸[10]通过3 个阶段开展手卫生管理，如强化知识培训与监督管理及增加手卫生设置配置措施等，结果医护人员手卫生认知度、执行率及合格率均明显提升，且感染率明显降低；薛世萍等[11]采取综合促进措施，如培训手卫生相关知识、宣传洗手与消毒理念、营造良好氛围、改进相关配套设施及强化监督，结果手卫生知晓率普遍提高至90%以上，且正确洗手率达88.84%；林薇等[12]通过常规培训联合手卫生污染状况调查培训法，即手卫生方式错误时即刻采集标本并现场对正确的洗手方法予以指导，结果依从率明显提升；刘厚荣等[13]使用PDCA 循环法，结果医务人员手卫生设施完善率从41.19%提高至99.36%，知晓率从62.65%提高至96.24%，正确率从13.46%提高至86.55%，依从率从49.90%提高至86.87%，促进手卫生耗材的消耗，持续改进手卫生管理质量，减少因手卫生不合格而引起的医源性感染或医院感染，实现医院与患者的双赢。一项国外研究也提出要将手卫生作为预防感染的绩效指标之一，并开发感染控制持续质量改进工具[14]。目前使用电子智能监测系统以提高医务人员手卫生依从性的报道较多，如霍瑞婷等[15]使用电子监测系统，郭洪亮等[16]使用手卫生依从管理系统结合临床医院信息系统，盛俐君等[17]使用医院感染主动监测系统，张利等[18]使用智控手卫生监测系统，均显示良好的效果。可见随着社会信息化程度的提升，医院的手卫生管理与感染控制也会逐渐进入智能化时代。

4 结语

健康中国号角已经吹响，医院感染的防控工作任重而道远，稍有不慎就会导致院感的发生。利用目前先进的医疗水平，通过互联网+教育等多方式、多渠道从管理层到临床一线工作人员进行全方位培训，从思想上、行动上提高医务人员对手卫生重要性的认识，针对不同岗位采取针对性措施，制订奖惩制度，设置醒目标识，院内所有工作区域洗手池粘贴七步洗手法操作宣传图画，医院感染管理部门进行常态化督查，随时抽查，发现问题现场指导并及时反馈给科室感控员及科室主任、护士长，做好层层监督、落实、整改措施及效果评价，利用PDCA循环不断提高手卫生依从性与正确执行率，全面提高医务人员手卫生的依从性与正确执行率，手卫生是关系到医院感染的重要因素，做好医护人员的手卫生工作可有效阻断病原菌传播，不仅可有效控制医院感染，最大限度降低医院感染发生风险，也是衡量医院医疗服务质量的一个重要指标。医护员工手卫生行为的落实需要采取包括培训、教育、督导、便捷的洗手设施及充足的用品配备等在内的综合干预模式的促进，并长期发挥作用。