垂体功能减退症患者双胎妊娠成功分娩一例

严欣，王永清

垂体功能减退症由垂体激素完全或部分缺乏引起，包括肾上腺功能减退、甲状腺功能减退、性腺功能减退、生长激素缺乏和尿崩症等，因缺失激素类型不同而临床表现多样，常需激素替代治疗[1]。一项对垂体功能减退症的流行病学报告显示，西班牙南加利西亚146 000 名成年居民1992—1999 年垂体功能减退症的患病率从29.0/10 万增加到45.5/10 万，年均发病率为4.2/10 万[2]。垂体功能减退症患者常无法自然妊娠，近年来辅助生殖技术的发展使患垂体功能减退症的女性成功受孕并生育成为可能，但对垂体功能减退症患者妊娠期及围生期进行精细化管理对成功妊娠及分娩至关重要。现就1 例垂体功能减退症患者双胎妊娠成功分娩的临床资料进行报告。

1 病例报告

患者 女，34 岁，因停经33 周，不规律腹痛6 h，于2021年4 月9 日收入北京大学第三医院（我院）产科。患者22 岁结婚（初婚），孕3 产0，配偶现36 岁。

1.1 既往史与现病史患者2009 年因原发性闭经、溢乳、左眼视物不清和视野缺损就诊于外院，垂体磁共振成像提示鞍区占位5.0 cm×2.8 cm×2.8 cm，催乳素（prolactin，PRL）明显升高，雌二醇、孕激素、卵泡刺激素和黄体生成激素降低，皮质醇、甲状腺功能正常，双眼视神经萎缩，考虑“垂体催乳素瘤”予溴隐亭口服保守治疗。因前述症状无明显改善于2011 年行经鼻垂体瘤切除术，术后病理示垂体腺瘤，特殊染色PRL阳性；术后仍感视物模糊且存在偏盲，左眼视力较前好转。1年后（2012 年）因原发性不孕于外院就诊，人工周期后有正常月经周期，一直未避孕未孕。2015 年6 月就诊于我院生殖医学中心，同时就诊于我院内分泌科完善实验室检查，考虑垂体功能减退症，予醋酸去氨加压素片、优甲乐、泼尼松和溴隐亭口服治疗，定期内分泌科就诊评估。2018 年发现高血压，最高190/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），完善相关实验室检查提示低钾血症、右侧肾上腺占位，就诊于我院内分泌科，考虑原发性醛固酮增多症可能，于2018 年3 月在我院泌尿外科行腹腔镜右肾上腺肿物切除术，术后病理提示肾上腺皮质腺瘤，术后监测血压大致正常。患者因垂体功能减退症、原发性不孕分别于2018 年1 月、2019 年4 月取卵行辅助生殖技术助孕，2018 年冻融胚胎移植后左侧输卵管异位妊娠保守治疗；2019 年新鲜胚胎移植后妊娠8 周胚胎停育，行清宫术，查胚胎染色体正常，夫妇双方染色体正常。2020 年9 月6 日因垂体功能减退症于我院生殖医学中心移植第3 天新鲜胚胎2 枚，移植后予雪诺同（默克雪兰诺公司）黄体支持，内分泌科定期就诊。妊娠早期超声提示双绒毛膜双羊膜囊双胎，核对孕周准确，颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）正常。妊娠14+6周（2020 年12 月3 日）行无创产前检测（noninvasive prenatal test，NIPT）呈低风险。妊娠25+6周（2021 年2 月18 日）完善口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），餐前、餐后1 h 和餐后2 h 血糖分别为4.8 mmol/L、9.5 mmol/L和9.3 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，饮食运动控制血糖可。妊娠期宫颈进行性缩短，妊娠31+5周（2021 年3 月31 日）查宫口开大1 cm，可及胎膜，考虑先兆早产收入院，予硫酸镁、硝苯地平抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟后无明显宫缩，于2021 年4 月7 日出院。妊娠33 周（2021 年4 月9 日）无明显诱因出现不规律下腹痛，30 min 至1 h 一次，每次持续10 min，无阴道出血流液等症状，于我院急诊就诊，查宫口开大约1 cm，可及胎膜，考虑先兆早产收入院。垂体功能减退症妊娠期用药方案为溴隐亭1.25 mg/d，至妊娠12 周停药；醋酸去氨加压素片0.1 mg 每日7:00、13:00 和20:00 服用；优甲乐0.125 mg，1 次/d；泼尼松2.5 mg，1 次/d。

1.2 入院专科查体及诊断入院专科查体：宫高38 cm，腹围112 cm，双胎，胎儿臀/头位，胎心率153/156 次/min，胎心监护呈反应型。入院诊断：①宫内孕33 周，孕3 产0，臀/头位；②双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）；③先兆早产；④妊娠期糖尿病；⑤垂体功能减退症（尿崩症、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退）；⑥腹腔镜下右侧肾上腺皮质腺瘤切除术后；⑦垂体瘤术后；⑧胚胎移植术后；⑨左眼视力减退。

1.3 剖宫产术前准备情况入院后加强监护，妊娠33+6周（2021 年4 月15 日）多学科讨论，考虑到双胎妊娠，第一胎儿臀先露，有不规律宫缩，宫口已开大，患者患有垂体功能减退症，建议妊娠34 周剖宫产终止妊娠。为保证围生期安全，手术前请内分泌科、儿科及麻醉科多学科会诊指导围手术期准备，结合多学科会诊意见，制定分娩计划并严格执行。

1.3.1 术前管理 ①术前禁食不严格禁水：患者术日00:00禁食，术日00:00～06:00 可少量多次进水，06:00～08:00 术前2 h 严格禁水；②术日06:00 口服醋酸去氨加压素片0.1 mg，优甲乐0.125 mg；③带卡孕栓、欣母沛和卡贝缩宫素入手术室，备水囊、宫纱入手术室；④头孢唑林钠皮试阴性后带1 g入手术室；⑤备悬浮红细胞4 U，血浆800 mL。

1.3.2 术中管理 ①入手术室后予氢化可的松100 mg 快速静脉滴注；②入手术室后术前监测血气，注意电解质水平，警惕高钠；③留置导尿管，注意尿量变化；④儿科医师看台协助新生儿处理，新生儿娩出后转新生儿科进一步观察；⑤胎儿娩出后沙袋置于腹部加压，予缩宫素20 U 宫体肌内注射，30 U 静脉滴入，密切观察患者子宫收缩情况。

1.3.3 术后管理 ①术后监测血压、出入量及尿量，术后2 h后可少量多次进水，正常进水予醋酸去氨加压素片，术后2 h完善电解质检查，定期监测电解质水平变化；②术后卧床期间予下肢静脉泵预防血栓，术后24 h 予低分子肝素预防性抗凝；③术后1 d 完善血常规、凝血、肝肾功能、白蛋白、电解质和心肌损伤标志物等检查；④术后如有母乳，可母乳喂养；⑤术后42 d 完善头颅鞍区磁共振成像检查。

1.3.4 术后用药 糖皮质激素用药：①术后24 h 内予氢化可的松200 mg 静脉泵入；②术后24～72 h 内予氢化可的松100 mg/24 h 静脉泵入；③术后72 h 后改为口服强的松7 d，5 mg/d；④术后7 d 内分泌科指导调整强的松用药；⑤注意患者食欲、血压和发热情况，酌情调整强的松用药，内分泌科随诊。醋酸去氨加压素片用药：正常进水后予醋酸去氨加压素片，根据尿量调整用量；优甲乐用药：术后第1 天恢复妊娠前用量，防止医源性甲状腺功能亢进；促子宫收缩用药：术后缩宫素4 U/h 静脉泵入，根据宫缩及出血情况调整用量，根据子宫复旧情况酌情停用缩宫素；抗生素用药：头孢唑林钠1 g/12 h 静脉滴注。

1.4 妊娠结局患者于妊娠34 周（2021 年4 月16 日）在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，助娩两活婴，大女身长45 cm，体质量1 965 g，1、5、10 min Apgar 评分均为10 分；小女身长43 cm，体质量1 710 g，1 min Apgar 评分9 分（肤色－1分），5、10 min 时均为10 分，两新生儿出生后转新生儿重症监护病房进一步观察。患者产后正常分泌乳汁，术后密切观察患者生命体征、出入量等变化，病情平稳于术后9 d（2021年4 月25 日）出院。术后42 d 电话随访患者完善鞍区磁共振成像平扫未见明显异常，内分泌科指导继续醋酸去氨加压素片、优甲乐及泼尼松口服治疗，因哺乳暂未恢复口服溴隐亭。

2 讨论

2.1 妊娠期正常垂体功能变化垂体可分为垂体前叶（腺垂体）和垂体后叶（神经垂体）。垂体前叶构成了垂体的大部分，共分泌7 种激素，包括生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、黄体生成激素、卵泡刺激素、催乳素及促黑素。垂体后叶本身不产生激素，下丘脑室上核及室旁核合成的抗利尿激素及缩宫素通过神经纤维传输并储存于垂体后叶，必要时由垂体后叶释放入血。妊娠期间，垂体的大小和功能主要受胎盘激素分泌的影响。妊娠期间由于垂体催乳素细胞的肥大和增生，垂体前叶的体积增加[3]，行头颅磁共振成像可显示垂体饱满。垂体生长激素细胞和促性腺激素细胞的数量减少，促肾上腺皮质激素细胞和促甲状腺激素细胞的数量没有变化[4]；垂体后叶体积妊娠期间变小[5]。这些变化在妊娠期、围生期和产褥期对母亲和胎儿都起着关键作用。

2.2 垂体功能减退症患者的妊娠期管理由于垂体激素缺乏的种类及严重程度不同，垂体功能减退症患者临床表现差异很大。当前，随着辅助生殖技术的发展，垂体功能减退症患者得以成功妊娠。尽管相关数据较少，但最近基于回顾性研究的一项综述报道，垂体功能减退症患者的生育率为47%～76%[6]。垂体功能减退症患者不良妊娠结局发生风险较高，Kübler 等[7]的文献综述对27 例妇女的31 次妊娠进行分析表明，垂体功能减退症患者流产、胎儿生长受限、胎位异常及产后出血发生风险增加。因此，妊娠期间应加强母儿临床监测。当前，我国尚无垂体功能减退症相关临床诊疗指南。但国内有学者对垂体功能减退症患者妊娠前、妊娠期及产褥期管理进行研究，指出垂体功能减退症并不是剖宫产的绝对指征，但由于其妊娠并发症发生风险增加，此类患者可适当放宽剖宫产指征[8]。

2016 年美国内分泌学会就成人垂体功能减退症激素补充治疗发表临床实践指南[9]，其中对妊娠期激素补充治疗提出了具体建议，可供临床参考。原则上，垂体功能减退症激素补充治疗应接近生理模式，即缺什么，补什么；缺多少，补多少。妊娠期选择氢化可的松作为糖皮质激素补充治疗，并需根据患者临床情况酌情增加剂量，由于地塞米松无法被胎盘灭活，妊娠期不建议使用地塞米松进行激素替代治疗；对于中枢性肾上腺皮质功能不全行糖皮质激素补充治疗的患者，妊娠期需密切关注激素补充不足或补充过度的症状和体征，例如体质量增加、乏力、体位性低血压或高血压及高血糖等。甲状腺激素对胎儿神经系统发育及妊娠结局至关重要，与原发性甲状腺功能减退患者相比，监测中枢性甲状腺功能减退患者的促甲状腺激素水平不能用于调整妊娠期的左甲状腺素剂量，中枢性甲状腺功能减退患者成功妊娠后，每4～6 周评估游离甲状腺素（thyroxine，T4）或总T4水平，根据游离T4或总T4水平调整左甲状腺素的剂量。对于已经存在尿崩症的孕妇妊娠期间继续给予去氨加压素治疗。由于妊娠期间胎盘产生大量可以降解抗利尿激素的酶，内源性抗利尿激素降解增多，所以妊娠期间可以使轻度尿崩症症状变得明显，必要时可调整去氨加压素使用剂量。因生长激素补充治疗的有效性和安全性尚不明确，妊娠期间建议停用。

3 结语

受益于辅助生殖技术的发展，垂体功能减退症患者受孕并成功分娩成为可能。由于垂体功能减退症患者不良妊娠结局发生风险高，对其妊娠期及围生期进行多学科指导下的精细化管理至关重要。对垂体功能减退症患者而言，妊娠前需就诊于内分泌科及生殖医学中心调整激素替代治疗方案，在机体内分泌环境适宜妊娠时助孕；妊娠期需加强监护，内分泌方面需结合孕妇生理特点对激素替代治疗方案进行适当调整，产科方面需对孕妇及胎儿进行严密监护，及早发现妊娠并发症及合并症，并及早对孕产妇进行个体化处理，避免不良妊娠结局发生；围生期需考虑分娩应激对孕产妇生理带来的巨大挑战，同时有计划地在分娩前再次多学科讨论制定详细分娩计划，为垂体功能减退症孕妇成功分娩保驾护航。总而言之，在合理的激素补充及妊娠前、妊娠期多学科精细化的管理下，垂体功能减退症患者能够成功分娩健康婴儿。