住院患者失禁相关性皮炎的预防及护理研究进展

李雪梅，华锋凯，毛珍芳，张海涛，龚献莲，谭丽婷

(广西科技大学第一附属医院康复医学科，广西 柳州 545006)

0 引言

失禁相关性皮炎(ncontinence—Associated Dermatitis，IAD)是临床常见接触性刺激性皮炎，主要因大小便失禁，局部皮肤组织暴露于粪便、尿液之中，引起一系列皮肤症状。该病症可见于任何年龄段，以老年患者居多，IAD并非局限于会阴部位，随着病情发展，对人们生活质量、身心健康造成一定影响[1]。近年来，随着我国老龄人口增加，IAD发病率逐年升高。据有关文献显示，IAD的发病率为3.4%~25%[2-3]。住院患者中患病率相对较高，且部分患者伴有真菌性皮炎、压力性损伤。同时，有关文献显示，住院患者中约20.7%老年患者伴有大小便失禁，且随着年龄增长，IAD发病风险明显升高[4-5]。IAD主要表现为疼痛，病灶区域有灼烧感与瘙痒感；且该病症具有迁延不愈、反复发作等特点，可引起患者诸多负面心理，如抑郁、焦虑、恐惧等。此外，临床普遍认为压力性损伤的发生与IAD存在必然联系[6-7]。在临床中若患者未得到合理护理、科学管理，IAD不仅不利于患者疾病治疗，增加其家庭经济负担，同时对患者造成一定心理、生理痛苦，加重临床护理工作难度。因此，减少IAD发生率，缩短愈合时间尤为重要。现对失禁相关性皮炎的预防及护理进展综述如下。

1 失禁相关性皮炎的评估

1.1 IAD的风险评估

会阴部评估量表(Perineal Assessment Tool，PAT)是当前最常用、也是最广泛的风险评估工具，于2002年国外学者Nix[8]制定，PAT量表作为一种初筛工具，在住院患者会阴皮损风险筛查中发挥重要作用。该量表涉及增加腹泻风险因素(如抗生素药物、低蛋白血症)、会阴部皮肤情况评估、皮肤暴露于刺激物时间、刺激物类型与强度，总分4-12分，每个条目1-3分，分值越高提示患者会阴皮损风险越高。国内学者谢春晓[9]对PAT量表汉化后，并进一步校验了PAT量表的信效度，其重测信度0.791，评定者间信度0.889，Cronbach's α系数为0.512，平均内容效度指数为0.95；该量表具有方便、易掌握等优点，但涉及内容全面性缺乏，编撰时主要纳入几个敏感因素，量表内部一致性相对较差，需进一步完善。

1.2 IAD严重程度的评估

IAD严重程度评估量表(Incontinence Associated Dermatitis Severity Instrument，IADS)是当前临床最常使用评估方法，可准确反映IAD患者病情严重程度。该量表于2010年由Borchert等[10]编撰，于2014年完善修订，该量表可对十四个区域皮肤有无缺损、有无皮疹、皮肤颜色等状况进行评估，包括臀部、会阴等，IADS量表总分56分，采用Likert5级评分，Cronbach's α系数为0.93，校标效度为0.98，皮肤损伤越严重，患者量表评分越高。中文版翻译工作由王春雨等[11]完成，并进一步验证了量表的效度与信度，Cronbach's α系数为0.875，内容效度指数(CVI)为0.930，可帮助护理人员更准确评估患者IAD病情程度，但中文版缺少跨时间验证，需要不同地区、级别单位进一步进行检验。

1.3 IAD评估最新进展

根特全球IAD分类工具(Ghent Global IAD Categorization Tool，GLOBIAD)是国外学者Beeckman等于2018年研发，并在国际上被验证使用[12]。针对IAD分类问题，在34位来自12个不同国家专家共同努力下，并开展了3轮Delphi函询，最终达成一致意见：根据病情严重程度，可将IAD分为皮肤脱落、持续性发红两大类，在此基础上，根据是否感染进行细分，形成全球IAD分类工具。为使结果标准化，尽管GLOBIAD工具在感染体征评价方面存在一定不足，且是对患者局部图片进行评价，并非真实患者，因此不可避免存在一定无差异性，但对推动IAD严重程度评估标准化发展意义重大。

2 失禁相关性皮炎的分期

《失禁性皮炎严重程度分类工具》是评价IAD分度的最新工具，于2015年IAD专家小组[13]制定，其指出轻度IAD患者累计周围皮肤存在明显疼痛感觉，触诊时皮肤温度升高，周围皮肤尚保持完整，有红斑。中度IAD表现为明显疼痛感，局部皮肤有脱皮、疱疹及点状出血，局部皮肤通红；重度IAD患者表现为局部皮肤出血，或脱皮有渗液、局部皮肤通红。

3 失禁相关性皮炎的护理

3.1 失禁的护理

IAD致病因素众多，大多学者认为患者失去自理能力、皮肤持续暴露于粪便或尿液中、组织耐受性改变等是造成IAD发生的关键因素。局部皮肤长期接触粪便、尿液是造成IAD发生的直接因素，粪便与尿液中含有大量的脂酶、白蛋白、尿素氮等物质，可引起皮肤防御力、弹性水平下降，皮肤胶质细胞收缩，进而出现损伤。同时受到尿素氮影响，局部表皮失水率明显升高，使局部pH值改变，一定程度加重炎症反应，刺激组胺、细胞因子释放，最终引起IAD[14]。在临床护理中，对于皮肤水分过多，积极采取结构化皮肤护理，可取得理想效果，改善患者体验，提高患者舒适度[15]。

3.1.1 避免长期接触刺激物

专家共识推荐当患者失禁时，护理人员应尽快清理尿液或大便[16]。黄静等[17]通过自制牵引装置保、悬挂装置，让失禁患者处于悬挂体位，避免患者局部皮肤与护理垫、床单等出现过度摩擦，损伤局部皮肤组织，并保持肛周皮肤的干净、清洁，减少被代谢物侵蚀、避免处于潮湿状态，降低IAD发生风险，并降低护理难度，提高清洁效果。国内学者美琴等[18]在一项报道中，利用肛门内放置卫生棉条对危重伴大便失禁患者进行干预，同时喷涂济安舒，其指出该方法操作简单，可有效防止泄露、且具备显著的吸收性，棉条无异物感，能够提高患者舒适度，无异味、安全性良好，具备较强的实际应用价值，不会受到体位调整的影响；该方法需要每间隔6-8h进行1次更换，且不利于排气。研究联合采用卫生棉条和康惠尔透明贴[19]，其指出该方法可降低肛周皮肤损伤风险，降低肛周护理时间，减少患者排便次数，对预防大便失禁患者发生IAD具有显著作用，同时可降低医疗护理费用，减少护理工作量与负担，促进局部组织的快速愈合，改善患者预后。胡娅莉[20]等根据肛门大小，将造口袋底部剪除，相比于肛门大小，造口袋中央孔直径大1~2cm，将造口袋底板外周缘在肛门上下左右四个点位剪开，使中央孔与肛门对准，在皮肤、标准敷料从下至上粘贴，以肛门为中心，将其粘贴牢固，防止渗漏。对于女性患者而言，为预防尿道被底板遮挡，需要向会阴方向进行一定的修剪。利用此方法收集大便，有效保护患者肛周皮肤，取得良好效果。

3.1.2 皮肤清洁

对于失禁患者，临床护理中首先需进行局部皮肤清洁处理，缩短粪便、尿液等物质与皮肤组织的接触时间，降低对皮肤损害。有证据[21]表明，清洁产品的选择，需要注意其pH水平，尽量选择与健康皮肤pH水平一致的产品，减少清洁产品对正常皮肤pH水平的改变与损害，同时正常pH水平有助于乳化皮肤微生物、表面污垢，可提高清洁水平[22]。因此，与肥皂等具有强碱性的清洁产品相比，对于失禁患者选择免清洗皮肤清洁产品更为合理，可减少局部皮肤受到物理反应的影响，同时降低皮肤细菌生长、及避免皮肤受到化学物质的刺激。相关文献报道[23-24]，免冲洗清洁剂比肥皂和水在预防失禁相关的皮肤问题方面效果更显。张晓雪等[25]通过检索文献进行Meta分析，发现免冲洗皮肤清洁剂可以减少擦洗对皮肤造成的损伤，降低失禁性皮炎发生率，节省皮肤清洁时间。当前，在我国医学领域中，对于失禁患者选择皮肤清洁产品的争议颇多，部分医院在进行皮肤护理时，仍使用肥皂进行清洁。对此，本文认为，医学界需要对此高度重视，进一步探讨实践，缩短实践与证据的差距，在临床护理中尽早摒弃一些不合理的皮肤清洁产品[26]。

3.1.3 应用皮肤保护剂

对于失禁患者而言，使用皮肤保护剂有利于减少生物、化学、水等对皮肤的刺激与渗透，为皮肤提供半渗透或不渗透的保护屏障。市面上常用产品包括：成膜聚合物、赛肤润、紫草油、氧化锌、凡士林等。

3.1.3.1 凡士林软膏[27]、氧化锌软膏[28]是在临床应用时间较长，具有质地厚实、价格便宜等优点，可在局部皮肤上形成一层有效的物理屏障，阻断局部组织与外界接触，达到保护皮肤的目的。但以上药物仍存在一定局限性。其一，对吸收性产品有效性造成一定影响，且容易转移至床单、护理垫上，增加护理工作量；且容易被水去除，降低保护性；其二、氧化锌软膏呈现白色，涂抹后，对伤口边缘造成掩盖，不利于对患者病情的评估。

3.1.3.2 紫草油

该药物主要成分是乙酰紫草醌、紫草素，这两种物质具备促进伤口愈合，促进上皮生长的效果，同时对皮肤真菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌等起到抑制效果，具备良好的抗炎、抗菌作用。王鸯[29]指出，对于失禁患者，在清洁局部皮肤后，患者会阴部涂抹上紫草油，注意覆盖范围超过污染范围2cm以上，并更换衣物，2次/d；结果证实，对老年IAD患者使用紫草油防治，可很好的减轻IAD病情严重程度，降低IAD发生风险，该方法安全有效。

3.1.3.3 赛肤润

该药物中富含多种人体必需成分，包括硬脂酸植物固醇、棕榈油、亚油酸、和VitE等；作为一种过氧化脂肪酸脂液体喷雾剂敷料药物，在治疗预防摩擦力、 浸渍、压力引起的皮肤损伤方面效果显著，在风险皮肤喷涂此产品，可有效形成脂质保护膜，减少局部皮肤水分流失，并形成隔离、覆盖，减少皮肤与外界接触，防止皮肤干燥等，预防IAD发生。唐雅琴[30]在报道中写到，用湿巾纸或软毛巾在ICU重症患者排便后，对肛周皮肤进行清洁、擦干，并在损伤皮肤组织处喷涂赛肤润，能够有效保护患者皮肤，对减轻皮损症状，促进局部组织快速愈合具有积极作用。

3.1.3.4 成膜聚合物

该药物由丙烯酸酯共聚物、六甲基二硅氧烷聚合物组成的一种无菌液体产品，涂抹于局部可形成一层无刺激阻隔膜(NSBF)，NSBF具有良好的持久性，作为粘合剂、液体之间，身体排泄物与皮肤之间的保护界面，NSBF对氧气高度渗透，具有防水、透明等优点，同时可防止摩擦。特别是乳房切除术后放疗、大小便失禁等在临床中得到广泛应用，并取得广大专家、学者认可，其具有成本低、操作方便，有效性良好，可提高患者舒适度，减轻疼痛体验[31]。

3.2 轻度失禁相关性皮炎的护理

轻度失禁相关性皮炎的护理，主要是寻找患者失禁或腹泻的原因进行对症处理，及时清理尿液或大便，使用皮肤保护剂保护皮肤，避免皮肤长期接触刺激物。当患者长时间坐轮椅，或下床活动时，可利用具有吸收性工具进行收集大小便。

3.3 中度失禁相关性皮炎的护理

临床护理工作中，对于中度IAD患者，除开展轻度IAD患者护理外，还需在清理完大小便后，在局部组织涂抹山茶油、锌氧油等防护药物，预防局部组织发生摩擦。国内学者李雅青[32]指出，对于长期卧床老年中度IAD患者，使用山茶油进行防护，具有较好的疗效，对于能否适应重度IAD患者仍需作进一步的研究。另有文献[33]报道中度失禁性皮炎的患者每次排便后，使用清水清洁排泄物，不使用任何物品干燥皮肤，给予局部氧疗，将氧气面罩连接氧气装置，吹向皮肤受损处，给氧浓度为5L/min，时间以持续供氧，直至创面干燥为止，使用造口护肤粉和皮肤保护膜来保护皮肤，最后将一件式造口袋贴于肛周，使患者每次便后引流至袋内。可促进患者创面愈合，减轻IAD严重程度。IAD患者皮肤破损处组织处于缺氧状态，通过氧疗矫正缺氧，促使严重缺氧的细胞存活，并对局部低氧作出反应，分泌生长因子，促进血管生成。造口袋通过收集粪便，从源头杜绝刺激皮肤的物质如氨、消化酶等与皮肤的直接接触，减少皮肤污染。

3.4 重度失禁相关性皮炎的护理

临床护理中，对于重度IAD患者，除对患者开展轻度、中度护理工作外，需要使用收敛剂，如碱式醋酸铝，进行均布涂抹，为预防局部皮肤过度潮湿，还需使用收集工具。李飞[34]研究认为，利用水胶体敷料+藻酸盐敷料结合使用，对重度IAD患者可起到较为满意效果，其指出，相比于造口护肤粉，在重度IAD患者护理中，拜尔坦透明贴+藻酸盐敷料进行干预，效果更理想。吴坤[35]在研究中探讨了造口粉+皮肤保护膜的应用效果，试验组用康乐保造口粉喷洒会阴后，吸收6min，清理多余造口粉，用3M皮肤保护膜适量喷赛，30s后干燥；对照组仅氧化锌软膏治疗，结果显示，试验组患者治疗有效率高于对照组，且皮炎愈合时间低于对照组(P＜0.05)，同时降低医护人员工作负担，改善患者生活质量。叶菁[36]在重度IAD患者研究中，分析了涂抹锌氧油等药物与常规温水清洗的对比效果，结果显示，将湿润烧伤膏涂抹在患者局部，可降低皮炎复发率，促进创面愈合，缩短愈合时间；主要因湿润烧伤膏具有消肿生机、解毒止痛止功能，同时可保持局部组织微环境，使创面处于湿润状态，为组织的快速愈合创造优势条件，预防病情进一步发展。

3.5 真菌性皮疹的护理

在临床护理中，对于真菌性皮疹，需要采取针对性护理干预，根据患者临床病情，予以抗真菌药膏、粉剂等，及时进行对症护理干预，预防疾病进一步发展。陆映香[37]指出，对于大小便失禁患者而言，临床开展真菌性皮疹护理时，对于轻度患者可用温水进行清洗，后在局部皮肤用生理盐水清洗，用氧气吹干或无菌棉擦干，注意确保局部皮肤清洁，在创面皮肤涂抹上氯雷他定粉、酮康唑粉。对于病情较重患者，如重度、中度患者，在清理完大小便后，对局部皮肤先用碘伏进行消毒处理，再用生理盐水彻底清洗，后用棉球擦干，在进行5-10min氧吹，确保皮肤清洁后，涂抹氯雷他定粉、酮康唑粉。对于过敏性皮肤、真菌感染性皮损患者，使用氯雷他定+酮康唑进行治疗，可具有显著抗过敏、抑菌效果，首先对皮肤使用温水、生理盐水、碘伏等进行常规的清洁处理，让局部皮肤吹干后，使用氯雷他定+酮康唑治疗，可有助于加快创面组织的愈合，促进炎症吸收，改善局部皮肤症状，达到治疗目的。有研究[38]指出，在大小便失禁患者合并真菌感染的护理中，首先对大小便污染皮肤用生理盐水棉球进行快速清洁，确保彻底清洗，然后用棉质毛巾轻轻吸干水分，确保局部组织的干燥，将一次性纸尿垫垫在局部后，在患者皮肤上喷洒硝酸咪康唑散，间隔2h左右为患者翻身，预防压疮的发生，并检查纸尿垫情况，发现湿透、污染等情况，需及时进行清洁，再次喷洒硝酸咪康唑散，结果证实，对于IAD患者使用硝酸咪康唑散治疗干预，可有助于促进皮炎愈合，改善患者预后。

4 护理人员对失禁性皮炎的认知

李乐等[39]在一项报道中，将参与IAD相关工作护理人员96名作为研究对象，通过问卷调查形式评价患者认知水平，结果显示，部分护理人员对IAD认知不足，整体认知水平有待提高。黄雪仪等[40]通过一项调查，对广州18家医院护理人员进行调查分析，其指出大部分护理人员对老年IAD患者认知匮乏，缺乏专业性、系统化的教育与培训。对此，需要加强临床医护人员IAD的知识培训，包括评估量表使用、IAD概念、分度，老年IAD患者预防措施，注意事项等。

5 小结

综上所述，失禁相关性皮炎作为大小便失禁患者常见的并发症，增加了患者的痛苦与医疗负担。近年来学者们对于患者失禁相关性皮炎的预防和护理进行了一系列研究，取得了丰富的成果。但有研究显示护士对失禁相关性皮炎的认知总体较低[39-40]，加强临床护理人员专业知识的培训，提高护理人员综合素质，主要涉及老年IAD预防处理流程、评估方法、注意事项、护理措施等。