医学生叙事赋能：公共卫生危机中的叙事医学教育

安玮娜，李银未

(1 西安医学院卫生管理学院，陕西 西安 710021；2 西安医学院临床医学院，陕西 西安 710021)

在疫情防控常态化背景下，除了对防控体系建构、公共危机管理、公众权益保障等重大问题的思考外，对医疗后备队伍能力培养与人文教育的思考亦成为焦点。本文将结合此次公共卫生事件，以叙事医学为方法论，探讨在校医学生人文素养培育的方法与途径。

1 叙事医学与叙事赋能

1.1 “文学与医学”和“叙事医学”

二十世纪六七十年代，欧美国家为缓解日益严峻的医患矛盾，大力倡导医学人文理念。1967年，美国宾夕法尼亚州立大学医学院设立了全职文学教授教席，正式将文学引入医学教育， “文学与医学”学科应运而生。1981年《文学与医学》杂志创刊，为学术交流提供平台，“文学与医学”学科逐渐走向成熟[1]。该学科借助文学理论学习和作品研读，帮助医学生、医学从业者对涉医情节进行伦理分析与道德判断，深入理解生命与死亡的意义，意图弥合医学领域科学与人文的鸿沟，这一做法为二十一世纪“叙事医学”的诞生奠定了坚实基础。

2001年，哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授率先提出“叙事医学”概念。她在长年内科工作中敏锐地觉察出文学所培养出的“叙事能力”对帮助医生理解患者、做出更适宜的诊疗决策大有裨益，“叙事医学”的提出，为文学进入临床实践找到落脚点，自此“文学与医学”完成了“叙事学”转向。

2011年“叙事医学”理论进入我国，先后有多位学者对其概念、内涵、发展与临床应用进行了学术探讨。到目前为止，国内存在“狭义叙事医学”与“广义叙事医学”两种理论范式：继承与发展丽塔·卡伦经典叙事医学理论，着重用文学来培养从医者叙事能力的狭义叙事医学，重在临床实践；与医学叙事有关的涵盖文学、哲学、心理学、社会学、教育学等诸多学科在内的广义叙事医学，重在理论研究[2]。

1.2 叙事赋能

赋能，是一个心理学词汇，指通过环境、教育等客观因素使某一主体具备特定能力的意思。在叙事医学语境下，杨晓霖教授团队最早提出“叙事赋能”理念[3]，目前不管狭义还是广义的叙事医学，都强调只有赋予医护主体“叙事能力”，才能促进医患和谐共生。

什么是医学“叙事能力”？郭莉萍教授阐释了丽塔·卡伦的理论，将其表述为“认识、吸收、解释并被疾病故事所感动的能力。”[4]Ⅴ，杨晓霖教授进一步细化，认为“关注力、再现力、互纳力和反思力是医护叙事素养的四种综合能力”[5]。综合这两种阐释，可以确定具备“叙事能力”的医护要首先能敏锐地关注到患者的故事，继而接纳、理解其故事内涵并依据某些内隐线索做出更准确的诊断，最后能反思自我诊疗行为并不断予以改进。赋予医护“叙事能力”是融合医患视角、提升医学非技术素质的必由之路。

如何赋予“叙事能力”？丽塔·卡伦认为“细读文学作品和写作能够更好地培养医生的叙事能力”[4]151。“文本细读法”是英美新批评学派倡导的文学批评方法，要求读者和批评家逐字逐句精读文本，理解每个词的内涵和外延，发现词句之间的微妙联系，通过对细节的探查进而把握整体。“叙事医学”借助此方法训练从医者的专注力、洞察力和理解力，进而在面对患者讲述时，能够关注细节、深入思考，敏锐发现患者试图传递的多样信息，从而做出更准确的临床诊断。“写作”主要指“反思性写作”，要求习作者描述一段经历，在描述中分析提炼、发表感想、体会收获、反思不足。“叙事医学”借助此方法引导医护记录自己的医疗经历或事件，通过事件描写反思对患者的关注和理解，从而实现医患之间的归属，也为同行提供探讨学习的素材。

我国现阶段叙事医学落地实效，总体而言，走入工作岗位的医护工作者虽切身感受到叙事能力的重要性，但囿于时间和精力限制，自觉开展细读和写作的人相对较少。因此，越来越多的学者建议关口前移，在医学院校开设相关课程，使医学从业者在专业初始阶段就养成细读和写作的习惯。目前，已有多篇学术论文对各类叙事医学或医学与文学课程的设置方式与教学内容进行了探讨，存在重阅读、轻写作，阅读主题零散化、碎片化，写作技能指导培训不足等问题，总体上来说，对人文情怀建构有较好帮助，但对叙事能力培养略显不足，因此后续应加强对此类课程在细读和写作方面应有关注点与方法论的探讨。

2 文本细读的对象和方法

2.1 对经典文学作疾病隐喻与史学价值的分析

经典文学是指经过历史长河淘洗，被世人公认为具有典范性、权威性和代表性的文学精品，细读经典文学作品可以加深对文本深层内涵和写作规律的认识，提高阅读理解能力。在借助公共卫生事件对医学生进行叙事能力培养时，宜首选古今中外关于瘟疫的经典文学作品作为细读对象，只有引导学生深入挖掘叠加于瘟疫之上的多义性、暗示性隐喻，才能多角度、多侧面地理解文本的主题内涵与形象意义。另外，经典文学作品是审美存在、历史存在和文化存在的综合，细读瘟疫文学时还应关注作品反映出的不同历史阶段的社会生活状况和人类对疫病认识的发展变迁史。

2.1.1 古代社会的原罪思想

在古代社会，由于人们不能解释瘟疫产生的确切原因，瘟疫往往被理解为因人类堕落和罪愆而引发神降天灾。如在《山海经》《淮南子》等中国古代典籍中，每当絜鉤、蜚、跂踵等怪兽出现时，天神就会降下瘟疫惩戒鬼魔作恶。西方古代文学的代表希腊神话、《荷马史诗》等亦多次出现类似的疾病隐喻，天神降下灾难以示惩戒，只有潜心忏悔、诚意祈祷才能结束瘟疫，这成为后世西方文学关于瘟疫神秘性起源的一种重要想象范式。因此，经典文学作品中的瘟疫首先隐含了道德评判的意味，瘟疫的流行被描述为人类背弃神明、违逆道德信仰所致，这种关于瘟疫的文学想象虽缺乏科学依据，但反映了古人探求瘟疫起源的有益尝试和弘扬正义的伦理追求。

2.1.2 近代社会的科学祛魅

近现代以来，随着人类社会的进步和医疗技术的发展，经典文学作品对瘟疫的书写开始聚焦科学思考和追溯。薄伽丘《十日谈》中十个为逃离黑死病而聚集在一起的青年男女以讲故事的方式揭露了教会的腐朽和对神恩救瘟的质疑，揭开了西方文艺复兴的序幕。到了十八世纪，在启蒙主义思潮的影响下，笛福创作出《瘟疫年纪事》，还原1665年发生在伦敦鼠疫大流行时的世间百态，虽然其中仍有“鬼神”“异象”等元素，但更多的是以理性思考瘟疫的产生与控制，以政府的强制性隔离、防疫法规及赈灾救治为代表的瘟疫防控体系已初步建立。此时的瘟疫往往隐喻着致使社会与国家失序的邪恶力量，而对瘟疫科学理性的防控则彰显了人的价值与尊严。在同时期的中国，东汉大疫以及唐末、明清时发生的瘟疫推动了中医学的发展，张仲景、孙思邈、李时珍、叶天士、吴瑭都各自立说，成为医学大家。但在《水浒传》“三言二拍”《聊斋志异》等文学作品中关于瘟疫的想象，却仍保留了孝道伦常等道德隐喻，体现了封建统治对主流价值体系的控制。

2.1.3 现代社会的理性哲思

进入二十世纪以来，关于瘟疫的文学叙事“开始进入科学、哲学和现代层面，其深度、广度大大超过以往”[6]。加缪《鼠疫》隐喻了战争、法西斯专政、人类关系坚冰与普遍困境等多重哲学意蕴，而里厄医生则是与不公、与困境不懈斗争的西西弗斯似的英雄。马尔克斯《百年孤独》中的失忆症、萨拉马戈《失明症漫记》中的失明症，均通过虚构的瘟疫进行现代性讽喻，矛头直指人类存在的意义与人性丑恶的本质。德维尔《瘟疫与霍乱》通过叶森医生与传染病的艰苦斗争，既体现了现代医学的突飞猛进，又隐喻了科技的局限与人类的渺小，有助于拨正人与自然的关系。在中国现当代文学作品中，瘟疫也具备了更丰富的隐喻义，沈从文的《泥涂》、鲁彦的《岔路》等关注社会底层民众，展示了旧中国百姓在精神与身体方面受到的危害，并完成了对几千年来瘟疫迷信化认知的祛魅。新中国成立后，公共卫生事业取得了巨大成就，瘟疫鲜少出现在文学叙事中，“非典”等疫病暴发后，在此背景下，作家们创作出一批优秀作品，如迟子建的《白雪乌鸦》、阎连科的《丁庄梦》、毕淑敏的《花冠病毒》等，对社会治理、人性善恶、超越苦难等哲学社会学问题进行了讨论。

可以说，在经典文学作品中瘟疫具备多义能指的功能，作为隐喻的瘟疫比疾病本身更普遍和盛行，展示了历史与科学的进步、社会秩序和道德价值体系的形成。细读这些作品提升了医学生细读与理解的能力，这为后期医护工作中通过观察、对话，读懂疾病背后的故事奠定了扎实基础，与此同时，也有助于培养医学生的人文情怀。

2.2 对临床或现实作品作叙事类型与功能的分析

临床作品多指由临床一线的医生撰写的叙事医学作品，主要讲述其对疾病的诊治过程，对患者心理的把握与理解等，有时也包含患者及其家属的疾病叙事作品。现实作品主要指记录社会现状、探讨社会问题的纪实性作品。临床作品或现实作品表现手法相对简单，题材内容贴近生活实际，常以网络文学或新闻报道等形式呈现，传播速度快，易引起大众关注。在借助公共卫生事件对医学生进行叙事能力培养时，也应关注疫情暴发后医患所写的临床作品和不同阶层、人群记述的现实作品特有的叙事视角与社会影响。

2.2.1 宏大叙事建构主流价值体系

在新冠疫情暴发后，一些传播国家声音、民族精神和主流话语的叙事可视为“宏大叙事”。“宏大叙事”是指以其“宏大的建制表现宏大的历史、现实内容，由此给定历史与现实存在的形式和内在意义……”[7]疫情暴发后，人民日报、新华社以及各省市地区主流媒体不仅在传统的报纸杂志上设置了抗击疫情专栏，而且联动新媒体平台宣传和解读防疫政策，深入实地报道抗疫动态。例如人民网在疫情暴发后迅速建立“疫情报道平台”，持续发布权威信息并推出系列评论文章有效引导舆论，“疫情就是主战场，坚决打赢这场硬仗”“疫情之下，市场和‘市长’都要发力”等14篇网评文因内容的激励性、评论的深刻性、防疫的科学性获得了“10万+”点击量。一些主流媒体也加入其中对疫情防控做全景式深度调查和报道，例如《三联生活周刊》在疫情发生后短短两个月内，连续出版三本疫情刊物，微信公众号推送记者原创调查60余篇，采访了一线医护、患者以及社会群体，多方位、多角度展示了抗疫过程，体现了公共媒体在化解社会恐慌、引导公众舆论方面的价值。这些宏大叙事的叙事视角是群体性的，叙事功能在于传播国家意志，凝聚力量共识，激励民众共同面对疫情所造成的不确定性危机，形成统一有效的国家行动。

2.2.2 个体叙事深化对自我境遇的理解

当疫情暴发后，面对本体性不安全与存在性焦虑，很多个体用第一叙述视角开展经验性片段记录，可视为“个体叙事”。“个体叙事”属于一种非专业化写作，具有私人性、个人化、强烈的个体意识等特点，以及记忆、再构事件的功能”[8]。疫情暴发后，不同群体通过微博、微信、豆瓣等社交媒体叙述亲历感受，例如新浪网热文《妈妈在武汉隔离病房去世》探讨了患者的医疗照护问题；豆瓣网跟帖逾百页的“留学生疫情观察”热帖表达了留学生的内心感受；先期通过微信广泛传播后又结集出版的医护手记《武汉抗疫日记》展示了医护人员面对心理与生理双重危机时的伦理抉择与意义建构；还有其他以日记、诗歌、散文等形式出现的展示民众在疫情中的所思所感等。这些个体叙事具备自我建构的功能，缓解了讲述者面对疫情所产生的恐惧、孤独、悲伤、逃离等情绪，完成了对自我境遇的理解，甚至有些在发表后与社会语境融为一体，文本意义得到社会化再生产。当然，个体叙事往往带有碎片化、情绪化特征，难免有所错漏，个别叙事基于极端本位主义立场混淆黑白、扰乱视听，也表现了公共危机面前人性的弱点与道德价值的危机。

对于医学生而言，一方面比较临床或现实作品的不同叙事类型，仰观社会之大、俯察个体之微，在经验与超验之间建立联系，对形成科学理性的人生观、价值观有重要意义；另一方面，细读当下发生的贴近生命本质的叙事作品，可以培养医学生悲悯情怀、共情能力和生命意识，尤其是医护前辈的亲历手记为医学生的医学专业精神的培养和危机应对能力的提升提供了很好的学习范本。

3 写作的意义和内容

3.1 写作目的辨析

叙事医学一直把细读和写作作为叙事赋能的两大基石，如果说细读重视“输入”，那么写作则看重“输出”。

3.1.1 叙事医学写作强调“反思立场”

写作的意义是什么？英国社会学家吉登斯认为，置身于高度现代化社会中的人们，在流动、多元、断裂、破碎的层层包裹中焦虑与不确定性激增，叙事写作就是帮助人们回顾日常生活经历，反思琐碎的经验性片段，将问题剥离出来进行自我对话，从而升华对自身归属、自我价值等问题认识的重要方式，只有当人们解决了内心冲突、完成了自我定义之时，才能更好地理解外部世界、抵御生存困境。

对于从医者而言，叙事写作回顾、反思、升华的功能正是帮助医护再现医疗情境、与患者产生共情、实现更合理救治的重要方式。但在具体实践过程中也往往容易出现误区，郭莉萍教授曾提到过一个案例：在一位妇产科医生撰写的反思性写作中，回忆了某产妇因难耐疼痛而要求剖宫产，医生因指征不达标拒绝要求并耐心解释，却遭家属咒骂和威胁的事件，描述了医生因不被理解而心灰意冷的经历。这个案例的错误之处在于没有理解叙事医学写作的真正目的。从医者的写作不应是简单的情绪输出，而是要以反思切入，弥合身份鸿沟，站在患者的立场去重新思考医疗情境，从而达到“共在-共情-共识-共荣”[9]的医患和谐境界，所以“反思立场”是叙事医学写作的本质属性。案例中的写作者只站在自己的角度思考问题，没有顾及患者对疼痛的感知，无益于医患关系的构建，只会增加职业倦怠。

3.1.2 叙事医学写作帮助医护直面危机

新冠肺炎疫情暴发后，广大医护人员逆行出征，在与疫情搏斗的同时纷纷拿起笔记录不一样的经历与感受。就目前已经出版的作品《查医生援鄂日记》《战至春暖花开时——广东援鄂抗疫一线医护日记》《天使日记》等来看，叙事写作在突发公共卫生事件的特殊场域中发挥着重要作用。首先，在写故事的过程中，医护人员自觉完成了职业伦理反思。疫情的高致死率和快速传播性，医学人员的日常知识、临床技能和心理承受能力受到挑战，写故事是帮助其再现和整合个体危机体验，以此抵御突发疾病带来的自我困顿和意义失焦，完成医护身份价值再确认的过程。例如，复旦大学附属华山医院援鄂医护在日记中写道：“几乎所有的患者都气管插管，上着呼吸机，每天都要面对危重患者不幸离世的事实……唯一能做的，是帮助那些还活着的人，陪伴他们度过这生命中最为艰难的关。”这些内心独白展现了医护在面对疫情时，从惊恐无措到直面困难，再到坚定信心的思想变化过程，写故事首先帮助他们成为自身的“治疗师”；另外，写故事也进行着“互动化”转向，医护通过写故事，使患者、家属与社会大众参与到故事的诠释与传播中，延展了故事本身的意义空间。尤其是疫情防控期间，大众在网络上发表的医护抗疫故事获得大量点赞、转发与评论，使得个体书写转变为集体叙事，而叙事医学所强调的“主体间性”此时实现协同互动，达到了共情共在的目的，医护群体性身份认同得到强化。

3.2 文本类型与写作方法指导

写作能力包括观察分析、立意构思、谋篇布局和遣词造句等若干方面，叙事医学写作还包含对反思、共情能力的要求等。写作能力的提升不是一朝一夕能达成的，应贯穿于医学生培养全过程。耶鲁大学医学院在大学一年级时开设写作导论课程，在二年级时要求学生记日记或开展生命终期反思写作，在三年级时带领学生撰写平行病例并召开讨论会议，在四年级时设置开放平台分享写作内容[10]，循序渐进地提升学生叙事医学写作能力，很有借鉴意义。

3.2.1 低年级阶段撰写生活日志和品鉴感受

在大学低年级阶段首先要引导学生坚持撰写生活日志，但不同于普通日记，叙事医学要求的“反思立场”决定了学生要将重点放在内省和探究上，从自我与他人、自我与社会的角度阐明日常生活的意义。例如，在记录疫情生活的日志中，有的学生写与父亲共同担任抗疫志愿者的经历，强调人人自危终将失败，勇敢担起责任才是解决问题的途径；有的学生写看到感染和死亡人数迅速攀升的焦灼心理，呼吁尊重自然、摒弃陋习，这些日志均具备了反思内核，对问题认识的深刻性和对自我成长的建构性意义显而易见。与此同时，还要引导学生关注情节生动、形象鲜明的艺术作品，包括与医学相关的文学、影视、音乐、舞蹈、绘画、雕塑等类型，通过撰写对其的品鉴性文字可以帮助医学生在陶冶性情的同时增强职业认识。例如，本文第一作者指导的读书协会学生撰写了对文学作品《鼠疫》《瘟疫年纪事》《失明症漫记》，影视作品《传染病》《恐怖地带》《中国医生》，绘画作品《死神的胜利》《拿破仑视察雅法鼠疫病院》以及改编歌曲FightTheVirus等的赏鉴，表达了医学生对灾难的恐惧，对医护责任、生命力量的赞美，对谣言、公信力、人伦灾难的探讨等，为其深刻理解医者使命、走好医学生涯奠定了良好基础。

3.2.2 中等年级阶段进行创意写作训练

在学生见习、实习的准备期可对其进行创意写作训练。近年来，“哥伦比亚大学又把‘创意写作’也加入叙事医学的写作方法中”[11]，在通过经典作品赏鉴训练后，学生对一些医疗情境、人物关系有了基本认识，此时可以给定学生开放式的医疗写作话题，让其在想象世界中扮演角色、处理问题。例如，请学生假设自己是抗疫一线的医护，进行创意写作，不少学生结合《鼠疫》和《白雪乌鸦》中里厄医生和伍连德医生的经历，构想自身面对疾病的不确定性和患者的多样性时展现出的医者智慧与担当，为其即将走入临床一线奠定基础。

3.2.3 高年级阶段开展平行病历和微型民族志写作训练

对于已走入见习实习岗位的医学生而言，有医疗一线的见闻经历，也有较为充裕的时间，是开展平行病历训练的最好时机。平行病历不同于标准病历，是医生用第一人称记述关于患者的故事，反思与共情是其中最重要的内核。例如，一名亲历医护过程的学生写道：“我们科收治了一位快90岁的老奶奶，急性胃穿孔，可能与平时过度服用止痛药有关，需要紧急手术，可当张老师把治疗方案告诉家属时，家属却频频摇头，看到一边是被疼痛折磨得奄奄一息的老人，一边却是不支持、不配合的家属，真让人无语。经过张老师的反复解释，手术才得以进行，可时间又耽误了3个多小时。后来通过病例讨论，我才理解了家属既无法面对突如其来的手术又担心住院被疫情感染的心情，理解了医生反复解释的必要性，我们看重的是解决当下疾病，而家属考虑的是各个方面的问题。” 这样的写作反思可以帮助医学生更好地换位思考，理解患者及家属，提高共情能力，为日后作出适宜的医疗决策奠定基础。另外，北京协和医学院结合医学人类学家凯博文的微型民族志工具，引导学生认识“疾病是联结身体、自我和社会的无形网络的具体体现”[12]，并尝试模仿人类学家观察、访谈、撰写民族志的方式，引导学生走近患者，撰写与患者有关的生活故事，根据患者疾痛经验对其心理和社会影响来反思治疗方式的优劣，可视为叙事医学写作的又一新范式。

4 结语

疾病不仅是医学事件，更是文化和社会议题。从医者必须具备人文精神和叙事能力才能更好地帮助患者，而学生时代扎实的细读与写作训练是叙事赋能的重要手段。此次疫情为我们研究叙事医学两要素——细读与写作提供了很好的契机，疫情关乎人类社会的普遍存在，它对生命个体和公共社会的影响不只在于其传染力与致死率，更在于人们对其的认知、叙述与记忆，藉此开展叙事训练效果尤佳。当然，在疫情全球大流行背景下，细读的范围与书写的主体将更加复杂化、国际化，源源不断的文本创作和话语表达将为叙事训练提供更丰富的素材，但也要注意其中的话语分裂、记忆变形与价值观扭曲等问题。