基于慢性疾病的社区健康管理研究

杨智峰

102500 北京市房山区燕山医院，北京

慢性疾病是老龄化慢性非传染性疾病的简称，并不特指某种疾病，而是对诸多缺乏明确的病因、起病时间长以及病情迁延不愈的非传染性疾病的总称[1]，如：高血压、高血脂、糖尿病、脑卒中、慢性支气管炎、慢性肝肾疾病、慢性阻塞性肺疾病及骨质疏松症等。慢性疾病基本存在一定的共性，如发病过程缓慢、病程较长以及对患者生命安全造成影响。慢性疾病发病因素主要与遗传(遗传基因异常)、环境(年龄、长期过量饮食、肥胖、营养失衡、运动量不足等)以及精神(压力过大、情绪激动以及精神紧张)因素有关[2]。目前，我国医疗技术不断提高，诸多慢性疾病能够得到有效控制，甚至治愈，但若患者不注重自身生活习惯也会导致疾病复发。慢性疾病是导致患者死亡的重要因素，如高血压在我国导致的死亡约＞40%，其中70%的脑卒中与50%心肌梗死亡与高血压息息相关[3]。而社区健康管理通过健康教育、饮食指导以及心理辅导等措施，提高患者对慢性疾病的了解，体现了健康管理的意义，从而达到预防和控制慢性疾病发生、发展的作用。世界卫生组织(WHO)指出，有效的健康管理对慢性非传染性疾病患者有重要意义，能够使致病因素得到早期消除。对患者的健康状况进行及时的评价，制定有针对性的健康指导方案，能够使患者对健康知识进行了解，提高患者的自我保健意识，从而对慢性疾病的发生起到预防作用。此外，还能够避免医疗资源的浪费、减少医疗费用、促进生活质量提升。WHO 认为，有效地控制慢性疾病，需要进行慢性疾病的健康管理，其中包括社区健康管理。慢性疾病存在一定的共性，与体力活动减少、吸烟饮酒、不健康饮食以及心理压力大等因素有关。在常见的慢性疾病中，多以心脑血管疾病、消化系统疾病以及呼吸系统疾病为主，我国心脑血管疾病城市发病率42.61%，农村发病率45.01%，其中以高血压发病率最高，尤其是在老年人群中最为显著，而人们一旦发生慢性疾病，会对患者生活与生命质量造成极大影响。因此，对慢性疾病实施规范化管理，改善患者生活习惯是预防慢性疾病发生、发展的重要手段，也是一种健康的治疗方式。

健康管理的定义

健康管理指通过有效、有限的资源对患者实施综合防治、管理措施，包括完善健康档案、预防疾病高危人群患病、减少健康危险因素以及对疾病结局作出估量并提供持续的评估和改进建议等。健康管理的其宗旨是将临床资源最大利益化，以最小的投入使患者健康获得最大的保障，从而达到预防和控制疾病的目的。健康管理具有个体化、系统化以及足量化等特点，在临床应用中价值显著。

健康管理的具体内容

健康教育：社区工作人员对慢性疾病的原因、过程及危险因素进行全面的讲解，让患者对慢性疾病有更多的了解，从而养成自我保健的意识。通过开展糖尿病知识讲座的方式，让患者接受更多糖尿病的知识，并对糖尿病的有关知识进行宣传，同时邀请患者家属参加，监督患者保持良好的自我管理习惯。

心理指导：患者得知自己患病后，会出现恐惧的心理，有必要对患者进行心理干预，及时发现患者的不良心理情绪，并保持与患者的密切联系。随时了解患者的病情，护理人员要制定心理干预计划方案，了解患者的个人信息，结合患者的接受能力，采取有效的心理干预行为，引导患者及时说出自己内心的顾虑和想法，避免患者出现严重的不良情绪。对于患者家属也要加强健康教育和心理支持，让患者家属给予患者更多的支持和关怀。尽量安排与患者疾病类型相同、年龄相仿的病友同住一间病房，使患者们有更多的共同话题，病友之间的沟通交流可以降低患者的孤独感。可以开展读书、下棋、散步等集体活动，增加生活的趣味性，让患者能更好地融入集体。虽然慢性疾病治疗过程漫长，但积极地干预患者不良的生活方式，使其养成良好的生活习惯，保持积极乐观的心态，更利于临床防治工作的开展，继而有效预防慢性疾病的发生。

建立健康档案：建立患者个人档案，内容包括年龄、性别、既往史、家族史以及生活方式等，并根据不同患者，实施针对性强、临床意义大以及特异性和敏感性高的检查项目。

健康评估：通过对患者身体进行评估，及时地发现患者存在的高危因素。健康评估包括查体、饮食、运动以及用药依从性等内容的评估。由专业人员对患者健康状况及发展趋势做出预测，并提出个性化的预防和纠正措施。目的是提高人们的健康意识，达到健康警示的作用，为干预管理和干预效果提供依据。

行为干预：针对不同危险因素实施个性化的健康指导与干预，使患者逐步改善不良的生活方式，达到健康促进的效果。相关数据显示，营养摄入与老年人的健康情况息息相关，良好的营养摄入能有效延缓衰老、增强老年人身体免疫力，在预防三高等基础疾病中具有重要意义[4]。因此，应为患者制订科学合理的饮食指导，对患者的身高、体重等信息进行详细了解，同时结合患者的口味和饮食习惯，为患者制定科学的饮食方案，让患者在日常饮食中保持均衡的饮食习惯。了解患者的营养摄入情况，结合患者的身体素质对营养摄入情况进行分析。糖尿病患者要少吃糖和油腻的食品，多吃新鲜的蔬菜水果。实施药物监管，药物治疗是慢性疾病常见的治疗方式之一，但不同药物的疗效以及不良反应不同。所以，患者服用药物时应向其讲述注意事项，尤其对于老年人，要反复叮嘱，或者告知其家属如何用药。给予患者相应的运动指导，制定合理的锻炼计划，每次运动时间不能太久，以身体微微出汗或肌肉轻度酸痛为宜，身体适应低强度的运动后，慢慢加强运动强度，采用循序渐进的方式进行运动。

信息跟踪与反馈：定期进行信息跟踪，及时进行效果评价与反馈，并进行信息交流和互动，循环往复。通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导，必要时对回访记录形成调查报告，用以达到预防、控制或减少慢性疾病发生和发展的目的，同时提高人们健康水平和生活质量。

讨 论

随着现代化水平的不断提高，人们对于饮食健康有了新的认识，但体力劳动大幅减少，脑力劳动大幅增加，这些因素均与慢性疾病发生有关[5]。随着慢性疾病防控和研究的开展，优化卫生资源、帮助患者管理其自身的健康情况是控制慢性疾病、降低健康成本的重要手段[6]。因此，提高慢性疾病患者自我管理水平是帮助患者维持健康状态的最佳干预措施。

健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念。通过健康管理建立良好的生活习惯，改善患者自我管理行为，提高患者自我管理的信心，从而达到维持健康状态。但健康管理是以患者自我效能理论为基础，以提高慢性疾病管理效能与患者自我管理能力为目的[7]。因而，在制定慢性疾病健康管理方案时，要考虑患者自我效能的因素。同时应积极开展健康宣传，增加老年人自我保健意识，通过培训、海报、广播等方式定期宣教。增加老年人集体活动，增加老年人生活趣味，使老年人始终乐观地面对生活，继而利于身心健康。给予老年人社会支持，社会支持对老年人自我管理能力具有关键作用，老年人的心理、治疗依从性以及对疾病的信心等方面对健康状态有一定影响，通过精神、物质等方面的支持，改善老年人心理状态，激发老年人自我管理意识，继而有效地提高其自我管理能力[8]。我国近年来，实施慢性疾病社区健康管理，取得了明显的成效。慢性疾病社区管理成本比重较高，其中占比最大的是人力成本，需要对成本效率进行进一步的提升。慢性疾病健康管理的居民对满意程度要求较高，需要通过多种方式，包括对服务模式进行创新、对管理机制进行完善、加大人力投入、促进服务能力提升等多种手段来提升慢性疾病社区管理工作的实际工作效率和工作质量。

综上所述，我国慢性疾病患者发病率高，而慢性疾病的发生与患者自我管理、心理情绪以及生活习惯息息相关[9-10]。应从实际出发，不同人按照不同的方法和具体的情况因地制宜地制定各项措施，因此，对患者实施健康管理，通过健康评估、健康干预等措施，促进患者身体健康，继而使患者生活质量和生命质量得到更好的保障。