谢文教授辨治冠状动脉慢血流心绞痛经验总结

聂谦,葛文君,唐小茗,武子键,黄爱玲,谢文▲

(1.成都中医药大学附属医院 心血管科,四川 成都 610072；2.自贡市中医医院 心内科,四川 自贡 643010；3.郫都区中医医院 心内科,四川 成都 611730)

谢文教授，四川省名中医，四川省中医药管理局学术与技术带头人，成都中医药大学教授，硕士研究生导师，成都中医药大学附属医院心血管科主任医师，从事心血管疾病临床、教学及科研工作30余年，擅长运用中西结合的方法以及中医辨证论治的思路，治疗各种类型的心绞痛、心力衰竭以及各种心脏疾病，重视心脏康复治疗，具有丰富的临床经验。

冠状动脉慢血流(Coronary Slow Flow，CSF)所引发的心绞痛，目前临床将其归于冠状动脉微血管障碍类疾病，属于非阻塞性冠状动脉疾的范畴[1]。其发生还可能与炎症反应、内皮功能受损、缺血再灌注损伤、冠状动脉痉挛等密切相关[2]。CSF的诊断标准为：冠状动脉造影未发现冠脉的狭窄，但造影剂充盈时间(TIMI帧数计数)明显延长[3]。现有研究发现，CSF患者核素显像出现心肌灌注缺损，心肌声学造影存在血流速度减慢、心肌灌注延迟，给予常规抗心绞痛药物症状不易缓解，主要心血管不良事件(MACCE)显著增加[4]。西医的代表药物为尼可地尔，但此药可能发生黏膜溃疡的不良反应[5]。应用基于辨证论治的个体化治疗CSF，取得较满意的疗效[6]。笔者长期师从于谢文教授学习应用中医中药治疗心血管疾病，现将谢文教授对于CSF胸痹辨治经验介绍如下。

1 引经据典，参悟CSF心绞痛病因病机

谢文教授查阅相关的古今文献后，指出在中医学中尚无CSF心绞痛的病名，但与之类似的病症，在古代的医籍中已有记载，其中尤以张仲景的《金匮要略》对类似病机的阐述最为详尽，为现今对CSF的辨治提供了极大的便利。

《素问·脏气法时论》中有记载:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”记载了本病相类的症状。隋朝巢元方在《诸病源候论》中记载 :“胸痹之候，胸中愊愊如满。”《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“脉泣则血虚,血虚则痛”，指出了痛证与经脉不通、经脉不荣的关联。而明代李中梓在《医宗必读·心腹诸痛》中写道“近世治痛有以诸痛属实……”首次明确提出“痛则不通、通则不痛”的理念。而在传统医学中，“通”除了指气血运行的通畅，亦包括气血运行脉络的通畅，所以“通”也代表经络通畅。同样《黄帝内经·灵枢》记载“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通”，指出经脉的通畅与否，是诊治百病、调理虚实、运行气血、决定生死的关键。

基于对中医经典理论的理解和引申，谢文教授思考后指出：根据CSF所引发的临床主要症状，当属广义的“胸痹心痛”的范畴[7]。《金匮要略》所记载的“阳微阴弦”，阐述了胸痹的病因病机，“阳微”即是指上焦的阳气羸弱、阳气虚衰或阳气不足，“阴弦”则是指下焦湿气沉着、阴寒过甚，或上焦阳虚，则必有心悸动，温煦不力，心不主血，更加阴寒凝滞血脉，定有瘀血产生[8]；而现今CSF患者常“心阳亏虚，心气不足”，以“寒凝、痰饮、血瘀”为有形之实邪；心气亏虚，痰浊、血瘀闭阻，导致胸阳不展，下焦阴寒炽盛，上焦阳气虚微，本虚而标实，说明CSF病机关键时：胸中邪气痹阻经脉，血脉经络运行不利，最终发为本病。谢文教授认为，CSF心绞痛的发病机制与“阳微阴弦”理论不谋而合，其本质为本虚标实之证，首当从气血进行辨治。在临床实践中，谢文教授也观察到CSF患者多有吸烟、饮酒史，且合并高血压病、房颤、高脂血症等综合危险因素，主要临床表现包括乏力、气短、胸闷、胸痛等；此外，CSF导致的胸痹心痛的诸多症状，与劳力性心绞痛所导致的胸痹心痛具有明显的区别：CSF患者的胸痹心痛具有“三不明显”的特点：劳力诱发不明显，休息后缓解不明显，服药后疗效亦不明显。因此，谢文教授将CSF引发的心绞痛称为“慢血流胸痹(CSF胸痹)”。

2 审证求因，倡“气虚血瘀”为CSF心绞痛核心病机

对于CSF胸痹，谢文教授以“阳微阴弦”为理论基础，进一步阐述了CSF心绞痛的核心病机为本虚标实，气虚血瘀而阻滞心脉，CSF患者舌象主要为舌体偏胖，颜色紫黯，舌边可见齿痕，苔白腻，而脉滑者、脉沉细者均可得见。目前发现，CSF胸痹患者的病位在心，涉及脾、肾；中医实性证素主要包括瘀血、痰浊(饮)、气滞、热蕴；虚性证素主要包括气虚、阴虚、阳虚；其内在关联为气虚则运血无力故血瘀，血瘀进一步阻滞气机可兼气滞，气虚严重者则为阳虚，阳虚失温可见寒凝等证；因此，偏痰热患者可见脉滑，而偏寒湿者可见脉沉细；除此之外，阴虚易生内热，“血受热则煎熬血块”，因此血液煎灼，更伤津液，加重血瘀，可造成阴虚之象[9-11]。

谢文教授通过上述思考，并结合临床实践后，对CSF胸痹患者的核心病机进行了总结：“虚”是心、脾、肾三者虚衰，最终导致的心失濡养，故“不荣而痛”；“实”则是瘀血、痰饮等邪气，痹阻于心脉，使心之络脉痹阻，故“不通而痛”；虚实夹杂，病邪壅滞，最终发为胸痹心痛。其中，在所有的实证淫邪中，以“痰、瘀”二邪最为常见。谢文教授进一步指出，心脉的生理特性以血脉通常为本，健壮的心气推动血液正常循经运行；但对于CSF胸痹患者而言，心脉失其通畅与内因的“虚”和外界的“实”密切相关：在心气不足的基础上，气血运行失调，血脉通行不畅，则出现气虚血瘀等证候，心失濡养而发痹痛；加之四川盆地其独特的地理特征，自然环境中潮气重而湿度大，“天气之印象，反应于人体”，四川地区湿气重浊，湿性黏滞，湿邪日久缠绵遏阻气机升降，更易使胸阳痹阻，心气受遏，加重瘀血阻滞，病邪纠缠于脉络，血流推动不畅且运行更加阻滞，因此较易发生CSF胸痹。

谢文教授发现就，CSF胸痹的辨证而言，其证型较为繁多，病机虚实夹杂，辨证难度较大，需要通过证症合一，仔细辨别，方能准确辨明病机，从而指导治疗。鉴于此难度，谢文教授对CSF胸痹的一般辨证规律做了尝试性的总结：在虚证中，本病临证多表现为气虚、阳虚以及阴虚；实证中，可见到气滞证、痰浊阻滞证、血瘀证及三种证型夹杂的气滞痰阻血瘀证；但是在虚实夹杂的证型中，目前只观察到了气虚血瘀证，兼有痰阻[12]，其中气虚血瘀和痰浊痹阻证是较为常见的证型，两者之间通过脉象可以帮助进行鉴别。

3 用“益气活血”法，创“益心通痹”方

《素问·举痛论》有云：“寒气客于脉外则脉寒……故卒然而痛，得炅则痛立止。”炅即热也，即选用温性、热性的药物或疗法，行气活血以治疗诸般痛证。《灵枢》中记载：“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤。”提出了通过食物来调理和治疗心系病证，其中薤白，其性辛温，具有通畅经脉，散寒导滞的功效。汉代张仲景不仅提出了胸痹的病机，同时在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中记载“胸痹心中痞……枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，提出了益气和温通经脉的治法。唐代孙思邈的《备急千金要方》记载，丹参配伍川芎具有活血化瘀，养血止痛的功效，用于治疗胸背腹痛等疾病，提出了“活血养血”的治疗“痛症”的理念。宋代方书中治疗心痛的记载非常丰富，活血化瘀被日益广泛地应用于胸痹心痛地治疗。其中《太平惠民和剂局方》中还记载了黄芪具有补气、生血、生津的作用，用于气血虚衰的治疗上，可使“气血津液生化有源头，气弱血虚诸症自愈”。明代医家进一步拓宽了胸痹的诊疗思路，并肯定了活血化瘀法的作用：王肯堂不仅对胸痹心痛和胃痛做出了鉴别，也推崇将大剂量活血化瘀用于胸痹心痛的治疗，张景岳创八纲辨证用于胸痹心痛诊疗，并肯定了“气血当同分同调”的治疗理念。清朝时期，以王清任的《医林改错》为活血化瘀法奠定了扎实了理论基础；而唐容川的《血证论》认为瘀血留于体内日久就会产生其他变证,为防他变当以“消瘀”为治法；同时，血虚对机体造成的耗损状态不能得到有效纠正,亦可引起其他病症,故当补虚以扶正固本；因此在“治血四法”中，消瘀为第二法，补虚为第四法。

在结合古今医家对胸痹的认识和现今临床对CSF胸痹的观察总结，谢文教授认为“气虚血瘀”是其核心病机，并提出了“益气活血法”为治疗本病的根本大法，传承了“温、散、通、补”的思想。

基于“益气活血法”，谢文教授针对CSF胸痹核心病机对用药组方进行了思考，参考《金匮要略》之“瓜蒌薤白半夏汤”、《证治准绳》之“失笑散”、《医林改错》之“血府逐瘀汤”等古代医家经典方剂及治疗理念，结合科室多年以来治疗胸痹心痛的临床经验，选择“益心通痹汤”对CSF胸痹进行治疗。全方由“黄芪、丹参、川芎、薤白”四药组成[13]。方解如下。

黄芪味甘，性微温；归脾、肺经。具补气固表、利尿、强心、降压、抗菌、改善毛细血管阻力、止汗和类性激素的功效，用于治疗气虚内伤、表虚自汗、浮肿、炎症及高血压等。黄芪乃甘温之品，善补肺脾气。中国最早的《神农本草经》把黄耆列为“上品”，述“黄芪疗疮补虚”；《名医别录》谓本品能“逐五脏间恶血”，用于冠心病胸痹心痛时；同时黄芪补虚益气之功显著，使得气旺则助心行血，发挥活血的功效。《药性歌诀》云：“黄耆入药，为强壮剂，具有益正气，壮脾胃，排脓止痛，活血医危的功效。”

丹参，性苦，微寒；活血祛瘀、凉血消痈之效显著。具有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈之功效。用于胸痹心痛，脘腹胁痛，症瘕积聚，热痹疼痛，心烦不眠等病。《本经逢原》述：“丹参治心腹邪气，肠鸣幽幽如走水等疾，皆瘀血内滞而化为水之候。止烦满益气者，瘀积去而烦满愈，正气复也”。用于胸痹心痛病，达活血化瘀止痛之效。《本草纲目》记录丹参可活血，通心包络。《神农本草经》记载丹参可逐心腹邪气，寒热积聚，破症除瘕，止烦满，并可益气。《名医别录》记载丹参可养血，去心腹痼疾结气，除风邪留热。久服利人。

因此，黄芪与丹参合用，共为君药，起益气活血、化瘀止痛之功效显著。

川芎，性温，味辛；乃“血中之气药”，活血行气之力强，常用于活血行气，祛风止痛，川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶；又入血分，下行可达血海。活血祛瘀作用广泛，适宜瘀血阻滞各种病症；可治头风头痛、风湿痹痛等症。昔人谓川芎为血中之气药，殆言其寓辛散、解郁、通达、止痛等功能。《日华子本草》谓其：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破症结宿血，养新血……及排脓消瘀血。”可广泛用于血瘀气滞所致的胸、胁、腹诸痛证。

薤白，辛、温、苦之品，归心、肺、胃、大肠经，无毒，具理气、宽胸、通阳、散结的功效，用于胸痹心痛、脘腹痞痛不舒等疾病的治疗。中医长期用于治疗胸闷刺痛、泻痢后重、肺气喘急等疾病。《本草求真》：薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解，阐述了薤白的辛温作用。《内经》记载：“心病宜食薤”，即体现了薤白通阳散结，行气导滞的功效。《金贵要略》中半夏汤记载：瓜蒌、半夏、枳实等配伍可治疗痰阻滞、胸阳不振所到胸痹证。

川芎与薤白合用，共为臣药，增强了行气活血、通阳导滞之效。

益心通痹合剂由黄芪、丹参、川芎、薤白等四味药组成，方中重用黄芪补气益气，养血活血，兼能化痰；丹参活血养血、凉血化瘀；川芎行气活血、祛风止痛；薤白宽胸理气、通阳散结，针对“胸痹”之“阳微阴弦”，使“离照当空，则阴霾自开”，故四药同用，共同发挥益气补虚、活血通脉，兼化痰排浊的功效，更具有补虚和治病两大特点。

此外，现代药理学研究表明，丹参可以增加血液中内源性一氧化氮的浓度，能够有效改善血管的舒缩效应，还可以增加血管内径，改善冠脉微小循环状态[14]。黄芪提取物可明显改善大鼠心肌梗死后的血液流变学指标、胶原纤维构成比例和组织病变。川芎的主要化学成分川芎嗪、香兰素、大黄酚等，可显著拮抗血管收缩作用，还可降低细胞内电位，使细胞兴奋性明显下降，舒张血管平滑肌[15]。薤白对纤维蛋白溶解有积极的促进作用，同时还能降低血脂、动脉内脂质斑块[16]等。

4 典型案例

患者胡某，女，74岁，于2018-07-10就诊。主诉胸闷胸痛1月余，诊见胸部闷痛，时而如针刺，痛处固定，动则神疲乏力、气短、汗出，心悸、少气懒言，舌质黯，苔薄白，脉弱浮滑。收治入院，冠脉造影诊断为CSF，中医诊断为胸痹心痛病，气虚血瘀证。谢文教授以益气活血为治法，投以方药益心通痹合剂(成都中医药大学附属医院院内制剂，生产批号：CZJ120011，规格100 mL/瓶)，共8剂，1剂/d，30 mL/次，早中晚分三次口服。2018-07-18二诊：患者语气较前清晰、明朗，精神可，诉服药后胸部闷痛明显缓解，劳累后稍感胸闷，无针刺痛发作，余气短、汗出、心悸等症状均消失，舌质红润，苔薄白，脉稍弱。考虑患者气虚血瘀逐症虽显著缓解，再投以原方6剂,1剂/d，30 mL/次，早中晚分三次口服，以巩固疗效。此后随诊患者未再发作胸闷症状。

按语：慢血流本证属虚中夹实，以气虚与血瘀证候同时并见为特点。本例患者因年老体弱，导致脏腑气机衰减，气虚推动无力，血行不畅而瘀滞，心脉瘀阻，故见胸部闷痛，有如针刺切痛处固定等血瘀之表现，而心悸、气短、汗出、神疲乏力、动则尤甚皆为气虚之证，故其辨证为气虚血瘀。曹仁伯在《继志堂医案》中提出:“胸痛彻背,是名胸痹……此痛不唯痰浊,且有瘀血,交阻膈间。”而在现今中医临床上，随着老龄人口的增加，因年老体弱，心气虚衰，推动无力，血脉瘀阻，发为胸痹心痛者日益增多，其病机多为气虚血瘀，且发病后病势缠绵，需在祛邪后加以固本，故二诊时，患者仍感病情缠绵，时有发作，此时再予益心通痹合剂6剂加以固本。本证在老年病中具有重要意义：老年患者多有元气亏虚，脏腑虚衰，而气虚血瘀证较多见于心气不足，运血无力所致；此外，老年人群中气虚和气滞、可与血瘀并存，三者相互影响。因此，益气活血兼以行气祛痰，是根本的对症之法。益心通痹合剂服用更加方便，增加患者依从性，最终达到改善中医之CSF胸痹的效果。

5 小结

随着冠脉造影检查的普及，CSF心绞痛成为了临床的常见病症之一，这也给当代中医学带来了巨大的挑战与机遇。因为本病为多种因素共同致病，西医治疗面临较大的局限性和困难。谢文教授通过对经典条文的理解，总结其主要病因病机，并结合临床实践，对CSF胸痹深入思考，采用“益气活血法”对本病进行治疗。在临床实践中，谢文教授把握住本病“虚实夹杂”的特点，在治法上权衡利弊，扶正驱邪同用，遵循“理法方药”的临床思想，建立了完整的临证组方逻辑，体现了中医辨证论治的整体观和个体化的特点的优势,取得了良好的疗效，为CSF的临床诊疗提供了体现中医药诊疗优势的方案。谢文教授根植于临床，勤于思考，必然将继续深入研究“益气活血法“的起效机制和作用原理，以期为患者带来更多的临床获益。