谈逆流挽舟法的凉温之辨

林晓鹏 孙理军 李翠娟 胡勇

逆流挽舟法，简而言之，是以解表之法治疗痢疾的治法。其渊源于汉代张仲景，至清代喻嘉言精研治痢之法，将逆流挽舟法明确为治痢之大法之一。通常认为痢疾是感受湿热疫毒，气血壅滞于肠腑，肠腑传导失司，血络受损，腐化为脓血而成痢，多被作为里证进行治疗。喻嘉言则另辟蹊径，开创以解表剂治疗痢疾的先河。但表证亦有寒温之分，而逆流挽舟法的相关处方，例如活人败毒散、升阳除湿防风汤、葛根汤，都为辛温解表剂。既往对于逆流挽舟法的治法探讨，详于辛温而略于辛凉，现从逆流挽舟法的治法细分上，明晰其凉温之别，并从卫气营血辨证和六经辨证分析逆流挽舟法之辛凉法和辛温法。

1 明晰凉温的必要性

后世医家、学者言及逆流挽舟法，必然联想到其经典的代表方活人败毒散。但凡解表治痢是否需要分清外邪寒热属性，解表剂是否都能用于逆流挽舟法的问题，都是逆流挽舟法含混不清的地方。《医门法律》[1]云：“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗……用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安。”喻嘉言所言“外感三气”，指的是书中所说的“暑湿热”之邪，换用现代中医的表述，“暑湿热”指的是阳暑夹湿。此段引文常被学者们引用为活人败毒散治疗痢疾的病机阐述。笔者认为，此处有不妥之处，活人败毒散作为辛温解表剂，不能用于治疗暑湿热内陷入里而导致的痢疾。对于活人败毒散，历来存在一些争议，例如有医家认为其伤寒、温病皆可治疗。清代医家吴鞠通不赞同活人败毒散“统治伤寒、温疫、瘴气”的说法，《温病条辨》[2]言：“若湿不兼风而兼热者，即不合拍，奚况温热门乎。”吴鞠通批评用活人败毒散治疗外感热证，“用此方治温病，已非一日，吾只见其害，未见其利也”。故活人败毒散虽为时方，其相比经方药性平和，但解表治痢，并非外感寒邪、温邪皆可统治。外感邪气有寒温之分，邪气入里也有热化或寒化的从化之变，临证仅守一方加减，有明显的局限性。故而辨明表邪的寒温性质，根据外感邪气不同的致病特点灵活用方，从而准确地使用逆流挽舟法之辛凉法或辛温法治疗痢疾，对于提高临床治疗的有效率，有着重要的指导意义。

2 辛凉法治痢辨析

从对《医门法律·痢疾门》的考证上来看，喻嘉言原意并非用活人败毒散统治外感型痢疾，书中实已有关于逆流挽舟法之辛凉治法方面的相关论述。喻嘉言云：“不治少阳，但治阳明，无益也。以少阳生发之气，传入土中，因而下陷，不先以辛凉举之，径以苦寒夺之，痢无止期矣。”可见，喻嘉言阐明治疗暑湿热内陷之痢疾，应把握三大要点：其一，从寒热层面，要以辛凉法；其二，从气机升降层面，处方用药要以升提法；其三，病位上，从少阳论治。明代医家张凤逵云：“暑病首用辛凉。”暑湿热邪气的致病特点，决定了须以辛凉法透暑热之邪外出。再则，痢疾之标在大肠，本在肝胆[3]，痢疾的病理特征，决定了须从少阳论治。喻嘉言阐明少阳和痢疾的病理性联系：“故胃受湿热，水谷从少阳之火化，变为恶浊，而传入于大肠。”叶天士亦云：“夏暑发自阳明，暑必兼湿。”胃所受的湿热之邪，是暑湿热之邪直中而来，并与水谷精微互结，阻滞气机。受郁遏的少阳之气，将水谷熏蒸为恶浊流入肠腑。故痢疾的病位虽在大肠，但引起大肠功能失司的原因，在于少阳。根据这一病机，治疗的重点一方面在于透暑湿热邪气外出，另一方面则在于恢复少阳的生理功能。少阳为“弱阳”“嫩阳”，喜升发，故以升提之法。

但喻嘉言论及逆流挽舟法之辛凉法，只言及理法，未明言其相应方药。在《医门法律·痢疾门·痢疾门方》中，既符合辛凉、升提之特性，又符合从少阳论治之章法，唯有小柴胡去半夏加栝蒌实汤。有学者据此指出，逆流挽舟法除指活人败毒散外，亦指小柴胡汤[4]。小柴胡去半夏加栝蒌实汤源自于《金匮要略》，原用于治疗劳疟，喻嘉言对该方加减化裁用于治疗痢疾。方中“柴胡增一倍二倍用之”，通过加大柴胡的用量，加强升提之性，去掉降肺胃之气而又温燥的半夏，加性味苦寒的栝蒌实，暑邪耗气伤津，人参可补气扶正。化裁后的小柴胡去半夏加栝蒌实汤，全方辛凉为主，苦寒为佐，药性趋上。综上所述，喻嘉言立小柴胡去半夏加栝蒌实汤治痢，是基于辛凉治痢的考量，是对活人败毒散辛温解表治痢的补充。

3 从卫气营血辨证看辛凉法

痢疾多责之于阳明、少阳、厥阴[3]。《温热论·邪留三焦》[5]云：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。”叶天士认为，在温病卫气营血辨证体系中，气分证邪留三焦对应于伤寒论六经体系中的少阳病。阳明亦对应于气分证，厥阴对应于营血分证，故痢疾从卫气营血辨证体系而论，多归于气分、营分和血分证阶段。临床上未见银翘散、桑菊饮用于治疗痢疾的报道。从理法上分析：其一，银翘散、桑菊饮其虽辛凉透表，但辛凉之性轻，药虽轻清走上焦，却无升提之功；其二，暑湿热内陷而形成的痢疾，病位在少阳、阳明，在气分证，银翘散、桑菊饮作为温病卫分证处方故不适宜。可见，逆流挽舟法虽然是解表治痢，但并非所有的解表剂都能逆流挽舟。

对于痢疾的治疗，在喻嘉言之前，医者们多以苦寒法，例如黄芩汤、芍药汤，以苦寒泻下，将病理产物湿热、瘀血排出。喻嘉言不赞同未明以辨证，一遇痢疾即以苦寒泻下的做法。笔者认为，若病理产物湿热、瘀血是痢疾的主要致病因素，则苦寒法标本兼治，泻下令致病因素和病理产物同时解除。但逆流挽舟法所治痢疾的致病因素是暑湿热邪气，病机关键是暑湿热内陷引起人体的气机问题，病理产物湿热、瘀血是由气机不利形成，其相对属于次要矛盾，故而治疗的关键不在于泻下病理产物，而在于祛除致病因素和恢复少阳、阳明的生理功能。暑湿热不透出，则少阳、阳明之郁热不解，病理产物会不断产生，并成为新的致病因素加重病情。通过辛凉、升提解决气机的出入、升降，恢复气机的周流，使气血恢复平和，脏腑调匀，则湿热、瘀血自化。故而把握病在气分，是逆流挽舟法之辛凉法的临证要点。若病在营血分之痢疾，用以解表、升提之法，会让病理产物排出不畅，有闭门留寇之虞。临证上，可通过病程的时间、脓血便的颜色、舌脉等判断病程阶段。若病程长、脓血便颜色深、绛红舌，为热入营分，不可用逆流挽舟法；若病程短，脓血便中赤少白多，舌为黄苔不甚浓而滑，病在气分，可考虑用逆流挽舟法。应充分结合温病学派在温病、暑病、湿病的丰富经验，尤其是叶天士、吴鞠通等温病大家对温病舌诊的发挥，才能辨证准确，运用好逆流挽舟法之辛凉法。

4 辛温法治痢辨析

历代医家对逆流挽舟法之辛温法的研究相对深入。从张仲景到李东垣，再到喻嘉言，从葛根汤、升阳除湿防风汤，再到活人败毒散，逆流挽舟法的形成和发展演变，默认的逆流挽舟法大多是辛温法。学者们多认为逆流挽舟法渊源于《伤寒论》中的葛根汤。到金元时期，李东垣治疗痢疾，提出从气机升提把握痢疾治疗的思想。《脾胃论·肠澼下血论》[6]云：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎重勿利之，利之必致病重，反郁结而不通也。以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣。”古之“肠澼”，即痢疾之名。李东垣的升阳除湿防风汤，方中防风有解表之功，但全方侧重于补脾胃之气和升提气机，该方已有解表治痢的雏形。到清代，喻嘉言用活人败毒散治痢，则为医者们所深知。

喻嘉言作为伤寒大家，选用活人败毒散治疗痢疾，而不使用同为辛温解表剂的葛根汤、升阳除湿防风汤，一方面在于喻嘉言曾有以活人败毒散治疗瘟疫的成功经验，临证上有对于该方的理解、把握和信心。另一方面在于不囿于门户之见，临证上之于对病邪性质特点、节气乃至于地理位置的考量而灵活用方。《伤寒论》中的“下利”包括泄泻和痢疾[7]。葛根汤能治下利，从古籍医案和临床报道来看，多指治疗泄泻。痢疾多发于暑月季节。暑有阳暑、阴暑之分，阴暑又名暑月伤寒，暑月感受外寒，因腠理易于开启，阳气易于外达，不可用过于峻猛的发汗药[8]。葛根汤中麻黄、桂枝发汗之力强，故不适宜。喻嘉言批评了万全护命汤治疗痢疾，“增麻黄、官桂、蒿本、白芷、细辛，一派辛温辛热之药”[1]。时方活人败毒散中羌活、独活解表之力温和，《温病条辨》言：“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。”可见，若为阴暑内陷入里而成痢疾者，可予以活人败毒散。活人败毒散中亦有人参，可补因暑邪所耗散之正气。

5 从六经辨证看辛温法

寒邪和温邪有着不同的感传入里途径。足太阳为寒水之经，故寒邪首犯太阳。太阳主一身之表，而痢疾病位在大肠，太阳本经与痢疾之间的病理性联系是间接的形式，太阳通过内迫阳明大肠，形成和痢疾发生演变的关联。外感寒邪导致的痢疾，其标在阳明，本在太阳。故治疗的重点在开太阳。开太阳可以细分为外开和上开。外开是指药物使气机向外来开太阳，上开是指药物使气机向上以开太阳[9]。外开是从表里的病位变化，以及由浅及深的病程来处理邪正关系，上开是从气机升降的层面把握痢疾的治疗。葛根汤、活人败毒散，都是外开和上开相结合的方式。无论是逆流挽舟法之辛凉法还是辛温法，都可见解表、升提在治疗中的重要性。

寒邪和温邪除感传途径不同之外，邪气的致病特点亦不相同。逆流挽舟法之辛温法的运用，应兼顾到外感寒邪入里化热与否的问题。叶天士在《温热论》中说道：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。”寒邪居于表会有恶寒发热、畏风的临床表现，但寒邪由表入里，则有热化的可能性。太阳病不愈，邪气可传于他经，因人体体质强弱、经气之虚实、邪正斗争程度的不同，入里的寒热变化亦不同。太阳寒邪传变到阳明，会有化热的病理变化，例如由葛根汤证转变为葛根芩连汤证，其初起恶寒发热伴随下利，但进入到阳明阶段，则为热证。若太阳病不愈，传变少阳，可为黄芩汤证。黄芩汤作为治疗痢疾的祖方，虽名为治太阳少阳合病，但后世医家多认为，其无散太阳、少阳表邪之意，方实以苦寒清少阳郁热。故若为初起太阳少阳合病，应考虑活人败毒散，活人败毒散中羌活、独活解太阳表寒，柴胡和解少阳。若少阳病邪已偏于入里，则可予黄芩汤。由表陷里的传变，亦可以是表里两经相传，如太阳病不愈，传变到少阴，可有往少阴虚寒痢的发展趋势，故病在太阳又兼有少阴阳虚的患者，可予活人败毒散加附子，防其传变。综上，临证上应根据寒邪陷里程度的不同，传经寒化、热化的不同而辨证施治。

6 小结

逆流挽舟法在其治法的具体化上，实有辛凉法和辛温法的细分。痢疾多发于暑月，感受阳暑而发为痢疾，用以辛凉法，予小柴胡去半夏加栝蒌实汤。喻嘉言立小柴胡去半夏加栝蒌实汤治痢，是基于辛凉治痢的考量，是对活人败毒散辛温解表治痢的补充。暑月感寒而致痢疾，用以辛温法，予活人败毒散。喻嘉言在众多辛温解表剂中选用活人败毒散治痢，有对阴暑邪气性质的思量。

从卫气营血辨证看逆流挽舟法之辛凉法，阳暑邪气的致病特点和痢疾的疾病特征，决定了温病派卫分证的处方不适用于解表治痢，解表剂并非都能作为逆流挽舟法处方。临证上，应从气分证把握逆流挽舟法之辛凉法的使用时机。从六经辨证看逆流挽舟法之辛温法，寒邪由表陷里，传经不同，化热化寒亦不同，应根据寒邪陷里的程度，传经寒化、热化的不同而灵活用方。