稀有血型坏疽性脓皮病1例的护理

2022-12-31 03:50:55万胤辰王招娣程丽娟
护理与康复 2022年7期
关键词:清创血型红细胞

刘 丽,万胤辰,王招娣,程丽娟

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

坏疽性脓皮病 (pyoderma gangrenosum,PG)是一种罕见的非感染性嗜中性皮肤病,每年每百万人中约3~10人发病[1]。PG以复发性、疼痛性、坏死性溃疡为特点,病因不明,可能与免疫异常有关[2]。目前,PG可通过清创、负压创面疗法等方式治疗,以修复受损皮肤[3]。由于PG会引起红细胞、白细胞和血小板下降,临床上需要通过输血进行治疗,但输血存在一定风险,尤其是对于稀有血型(RhD阴性、ABO亚型、自身抗体阳性等表型)的异型血输血。2020年11月,浙江大学医学院附属第一医院收治1例稀有血型PG患者,经治疗与护理,患者病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,男,30岁,2020年11月4日因右小腿外伤半月,感染清创术后5 d收治入院。入院时体温38.1℃,心率86次/min,血压128/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右下肢肿胀,右小腿围43 cm,左小腿围38 cm。实验室检查结果显示:血型为非A1型A亚型,白细胞计数66.0×109/L,中性粒细胞59.6%,红细胞计数3.1×1012/L,血红蛋白98 g/L,血小板计数24×109/L,活化部分凝血活酶时间28.0 s,血浆凝血酶原时间28.1 s,超敏C反应蛋白112.0 mg/L。入院后立即组织多学科团队会诊,制订诊疗方案。11月5日,患者进行第一次右下肢清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)。术后分别使用利奈唑胺、米诺环素、两性霉素等抗感染,加强肠内营养及全身支持治疗,但患者持续发热,最高体温39℃,心率最快148次/min,并且右下肢皮肤损伤仍有进展,病变范围向大腿上蔓延,组织液培养显示革兰氏阴性菌。11月9日,患者进行骨髓穿刺,骨髓涂片提示粒系增生明显活跃,核左移,有中毒颗粒,中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高,提示自身免疫系统疾病,根据病情进展最终诊断为PG。予全身抗感染、镇痛及甲泼尼龙、免疫球蛋白冲击治疗、输血等治疗,并于11月13日、19日、26日和12月2日进行清创、VSD治疗。患者共进行5次清创手术,每次手术当天清晨均进行血小板输注,以预防术中出血。患者住院期间共输注A型血小板123 U,O型红细胞10 U,AB型血浆1 220 mL,输注有效且无输血反应发生。通过治疗与护理,患者病情好转,于12月10日出院。

2 护理

2.1 VSD护理

2.1.1VSD管路护理

患者共进行5次清创手术,术后均在右小腿伤口处留置1根VSD引流管,接负压吸引,保持负压在-14 kPa。引流管采用“工”型贴进行二次固定,并指导患者和家属注意保护引流管,在床上翻身时,避免拉扯引流管,避免引流管弯曲、受压、滑脱。定时观察引流管封闭性,观察有无漏气,防止影响引流效果。及时观察引流液的颜色、性状和量。应用呋喃西林500 mL缓慢冲洗伤口,1次/d,以清除创面坏死组织、减少毒素吸收、防止坏死组织堵塞引流管,促进创面愈合,同时减少患者的换药次数,减轻痛苦,使患者感染状况得到改善。该患者VSD治疗期间,每日引流量约5~10 mL,创面敷料无明显渗血渗液;血液循环良好,左右两侧足背动脉搏动存在且正常,右侧足背皮肤温度较左侧稍高,未出现麻木不适,未出现出血及明显血肿等并发症。

2.1.2疼痛护理

疼痛作为一种主观的不适感觉,若不能及时有效地控制,会导致机体产生应激反应,释放应激激素,使人出现神经内分泌及其他代谢反应等症状,不利于患者康复。患者VSD治疗期间的主要症状是疼痛,且为持续性疼痛,最痛时的疼痛数字评分达5分,选择患者自控镇痛泵进行镇痛。药物使用氢吗啡酮10 mg/180 mL,单次剂量5 mL/h,持续量1 mL/h。同时,为避免药物不良反应导致便秘,予口服乳果糖口服溶液预防便秘。肿胀会加重疼痛,患者卧床期间予使用下肢抬高垫,以促进静脉回流、减轻水肿,每天测量双腿腿围;同时进行0.2%乳酸依沙吖啶溶液湿敷,2次/d,每次20 min。患者自控镇痛泵共使用30 d,期间疼痛控制较好,疼痛数字评分为1~2分;排便习惯与院前相同,未发生便秘;住院期间右小腿围在39~41 cm之间,较入院时肿胀减轻。

2.2 输血的护理

清创手术后,患者VSD持续引流35 d,期间引流液呈淡血性,导致血红蛋白丢失。该患者疑似为自身免疫性疾病,会导致机体内红细胞被大量破坏。血红蛋白水平下降,若不能及时纠正,会对患者的生命安全造成不利影响。因此,输血治疗及做好输血护理是关键。

2.2.1成立输血质控小组

小组成员包括护士长1名,负责患者的心理疏导和异型输血工作的督导;护理组长1名(护理层级为N4),指导输血工作的顺利进行;责任护士2名(护理层级为N3),负责异型输血工作的落实和核查;副主任医师、主治医生及输血科医生各1名,负责输血方案的制订;另输血科医生1名,负责监督血液发送。

2.2.2确定输血方案

患者血型为非A1型A亚型,属于稀有血型,通过配型,无法从血站直接获取同型血液。为了避免溶血反应或输血相关抗体产生,以尽可能减少异型红细胞血型抗原为输入原则,避免输入含有患者血浆中的抗体所对应的红细胞抗原的红细胞以及含有其红细胞血型抗原对应抗体的血浆,可选择输注与患者配血主侧相合的O型洗涤红细胞[4-5]与A型或AB型血小板、血浆,以去除血浆中的抗A和抗B凝集素,防止抗A和抗B凝集素破坏供者红细胞,并且要随时检测患者血型抗原和抗体效价的变化,选择相应的血液成分进行输注。经副主任医师和输血科医生会诊讨论,为该患者制订如下输血方案:输注A型血小板、AB型血浆和O型洗涤红细胞。

2.2.3输血前准备

制作输血卡:将该患者可用血型的红细胞、血浆和血小板输血卡一式三份,医生、护士及患者各一份,并与输血科一致。血液输注之前,由主治医生、N3层级的责任护士与家属共同对照输血卡片核对患者原本血型、可输入血型及本次输注血型。血交叉样本采集:在常规采集血交叉样本的流程基础上,该患者每次采集血交叉样品两份,使用无添加剂的干燥空管(白头管)两个,各采血5 mL,用作血型鉴定、抗体筛查和相容性试验。抽取第2管血液的目的:一是便于核实血型,避免由于采集、运送过程中出现的血交叉错误而导致的配血结果错误,甚至错误输血;二是对患者多次输血后进行血清学检测,检测患者输注异型血后对自身血液中抗体的影响。专人取血:由N3层级的责任护士与主治医生两人共同持取血单、专用取血箱和输血卡到输血科提血,与输血科人员核对,严格遵守“三查八对”原则,确保血液质量符合要求(标签字迹清楚,血袋无破损渗漏,血液未过期、无凝块、无絮状物、颜色无异常)。

2.2.4输血时监测

该患者长期使用甲泼尼龙冲击治疗,所以输血前未使用对乙酰氨基酚或抗组胺药物预防非溶血性输血反应和变态反应性输血反应。责任护士、主治医生和患者及家属参照输血卡共同核对血液制品的血型,确保无误后输注。其中,红细胞每次输注时先输注1 U,评估患者反应后再输1 U。为避免发生循环负荷过重的不良反应,每日输红细胞不超过2 U。严格控制输注速度:血小板最初15 min输注速度15 gtt/min,剩余部分以最快速度输注;红细胞和血浆最初15 min输注速度15 gtt/min,剩余部分通过评估患者反应,控制在60~80 gtt/min,并在规定时间内输完(均不超过4 h)。由于临床输注异型血比较少见,为防止患者出现输血不良反应时能及时处理,该患者在输血过程中,责任护士全程在床边监测,关注患者心率、呼吸、血氧饱和度、尿量及尿液颜色,每15 min测量一次血压和体温。输血结束后1 h内每15 min巡视1次,输血结束后15 min和30 min分别测量患者生命体征。该患者住院进行输血治疗期间,尿量正常,尿液颜色黄色澄清,未出现腰部疼痛等症状,患者血压110~140/60~90 mmHg;体温36.9~38.0℃,均排除由输血导致的发热反应。

2.2.5输血后效果检测

在该患者每次输血结束后30 min均抽取血液样本进行检测,以确认输血效果。患者输注红细胞后,血红蛋白逐渐上升,波动在80~94 g/L,出院时为103 g/L。输注血浆后,血浆凝血酶原时间波动在10.8~15.1 s;活化部分凝血活酶时间波动在19.3~29.7 s。输注血小板后,血小板计数波动在(14~99)×109/L,出院时为14×109/L,但患者未出现明显的全身皮肤黏膜和内脏出血倾向。输血后,患者样本血清颜色正常,超敏C反应蛋白和白细胞未见明显上升,血清胆红素和乳酸脱氢酶水平在正常范围,未见溶血性输血反应的实验室征象。

3 小结

VSD技术是治疗PG的一种手段,治疗过程中做好VSD管路护理和疼痛护理是关键。PG的特点是容易导致血液各项指标异常,临床在进行清创治疗的同时,也要观察患者的各项实验室检查指标,及时采取输血等针对性的措施。对于ABO亚型患者,首选同型血输注,难以实现同型血输注时选用异型血输注,通过加强各个输血环节的质量控制,将风险降到最低。

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