宫腹腔镜联合手术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值分析

王双 盖州市中西医结合医院 （辽宁 营口 1152000）

内容提要：目的：分析宫腹腔镜联合手术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法：选择2019年1月～2020年1月本院剖宫产瘢痕妊娠患者共70例，采用数字表随机分为2组，每组35例，对照组患者给予宫腔镜手术治疗，观察组采用宫腹腔镜联合手术。比较两组手术出血量、手术操作时间、术后住院情况、治疗前后患者生活质量、治愈率和并发症情况。结果：观察组手术出血量、术后住院低于对照组，手术操作时间长于对照组，P<0.05，其中，观察组手术出血量、手术操作时间、术后住院情况分别是（76.21±1.21）mL、（76.21±1.21）min、（5.19±1.51）d，治疗后两组生活质量均改善，观察组生活质量显著高于对照组，P<0.05。其中，治疗前观察组生活质量为（66.13±2.91）分，治疗后为（90.56±3.21）分；观察组治愈率94.29%高于对照组的74.29%，P<0.05；两组治疗过程并发症情况未见明显差异，P>0.05。结论：宫腹腔镜联合手术对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果确切，可更好提高治愈率，且并发症少，微创性更高，虽然手术时间稍微延长，但更有助于患者生存质量改善，对于患者术后康复有利。

剖宫产后子宫瘢痕妊娠是指妊娠种植在剖宫产后子宫切口的疤痕内，妊娠完全在宫腔外，被子宫肌层和纤维瘢痕组织包围，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。剖宫产后子宫瘢痕妊娠是剖宫产常见的远期并发症之一。近年来，由于剖宫产增多，剖宫产瘢痕妊娠患者数量也有所增加，一旦发病会造成大量阴道出血和子宫破裂等，严重的要摘除子宫才能挽救生命，对患者生命安全危害很大[1]。目前治疗重点已从药物治疗转向手术治疗，手术治疗主要包括经阴道治疗、经腹治疗和宫腔镜电切术。本研究分析了宫腹腔镜联合手术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2019年1月～2020年1月剖宫产瘢痕妊娠患者共70例，数字表随机分2组，每组35例。其中，对照组年龄22～42岁，平均（33.13±3.72）岁，剖宫产次数1次12例，2次23例，停经时间50～77d，平均（65.24±7.12）d。观察组年龄21～41岁，平均（33.47±3.68）岁，剖宫产次数1次11例，2次24例，停经时间50～75d，平均（65.12±7.79）d。两组统计学比较显示P>0.05。本研究经伦理批准。

1.2 方法

对照组患者给予宫腔镜手术治疗，术中协助患者排空膀胱并做截石位。宫腔镜检查子宫情况，宫腔镜下实施手术。

观察组采用宫腹腔镜联合手术。首先行腹腔镜子宫动脉结扎术。腹腔镜子宫动脉闭塞术：选择圆形韧带、盆腔漏斗韧带和盆壁组成的三角形区域切断腹膜，沿盆腔漏斗韧带方向切断腹膜桥。切口长度为3cm。髂外动脉和髂外静脉向下和向外分离，向上可见髂总动脉分叉，向内和向下可见输尿管。输尿管横穿髂总动脉和髂内动脉，解剖髂内动脉前支，显示子宫动脉（子宫动脉通常是髂内动脉前干的第一支），解剖游离子宫动脉，显示子宫动脉与宫颈倾斜。子宫动脉形态曲折，可见搏动，输尿管从其下方穿过，要求游离子宫动脉长度达到2cm以上，腹腔镜直视下双极电凝或竞争性刀封闭子宫动脉，电凝带宽度达1.0cm。双侧子宫动脉阻断后，子宫颜色变紫，质地变软，即“休克子宫”。解剖电凝阻断子宫动脉时，应避免损伤盆壁和输尿管大血管。然后在宫腔镜下刮宫，取出妊娠组织。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组手术出血量、手术操作时间、术后住院情况、治疗前后患者生活质量、治愈率和并发症情况。

生活质量评分总分100分，分数越高生活质量越高。治疗效果评估标准如下：各项临床指标归转，手术顺利完成，无术后并发症为治愈；反之则视为无效。

1.4 统计学分析

在SPSS22.0软件中，计数样本实施χ2统计，计量样本取t检验，P<0.05表示差异有意义。

2.结果

2.1 两组手术出血量、手术操作时间、术后住院情况比较

观察组手术出血量、术后住院低于对照组，手术操作时间长于对照组，P<0.05，其中，观察组手术出血量、手术操作时间、术后住院情况分别为（76.21±1.21）mL、（76.21±1.21）min、（5.19±1.51）d，对照组手术出血量、手术操作时间、术后住院情况分别为（102.56±2.91）mL、（69.56±2.91）min、（7.25±2.18）d。

2.2 治疗前后生活质量比较

治疗前两组患者生活质量比较，P>0.05，治疗后两组生活质量均改善，观察组生活质量显著高于对照组，P<0.05。其中，治疗前观察组生活质量为（66.13±2.91）分，治疗后为（90.56±3.21）分。治疗前对照组生活质量为（66.21±2.78）分，治疗后为（85.56±3.67）分。

2.3 治愈率比较

观察组治愈率94.29%（33例）高于对照组74.29%（26例），P<0.05。

2.4 两组并发症情况比较

两组治疗过程并发症情况未见明显差异，P>0.05。对照组有1例出现下腹痛，观察组有2例出现下腹痛，经治疗后缓解。

3.讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是临床少见的异位妊娠之一。近年来随着剖宫产次数的增加，剖宫产率呈明显上升趋势，但其发病机制至今尚不清楚。同时，临床表现早发不明显，难以辨别，如不及时有效治疗，可能会出现大出血或子宫破裂等并发症。在严重的情况下，患者将失去生育能力[2]。子宫瘢痕妊娠在妇产科疾病中的凶险程度比较高，很有可能导致患者死亡，因此，在确诊之后，需要积极的展开治疗。

目前治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床方法多种多样，其中宫腔镜和腹腔镜是近年来最受患者青睐的微创手术。宫腔镜手术主要适用于内源性条件，可以最大限度地保持子宫的完整性。详细观察妊娠囊及周围组织的实际情况，使用环形电极及时止血，可减少大出血，避免子宫内膜再次损伤。腹腔镜手术主要用于治疗妊娠向外生长，能彻底去除病灶和子宫瘢痕，加强子宫下段缝合。宫腹腔镜联合检查的意义是指在单次麻醉条件下宫腔镜和腹腔镜联合检查。此手术方法一般适用于宫内异物和子宫附件病变同时存在的患者。宫腔镜是一种宫内检查和治疗的内窥镜，完全没有痛苦[3,4]。腹腔镜、止血钳、持针器、刀片、线剪、拉钩、组织剪是临床手术中最常用的手术器械，不同种类器械临床应用效果亦不相同，通过离断、缝合、拉取、分离等多种方式帮助手术顺利完成，其中可以覆盖几乎所有的普通外科疾病，包括胰腺手术和肝脏手术。在剖宫产瘢痕妊娠手术中，宫腔镜下刮宫，手术创伤小，手术时间缩短，术中、术后出血明显减少，手术安全性提高，平均住院时间明显缩短，术后血HCG迅速下降，对卵巢功能影响较小，患者恢复良好，临床效果满意。因此，笔者认为该方法为剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗提供了一种新的选择。而掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，重视剖宫产切口缝合技术是预防剖宫产瘢痕妊娠的关键[5,6]。

据研究，剖宫产瘢痕妊娠发生是由于内在、外部因素共同导致，其中外部因素则与术者缝合子宫切口手术技巧存在一定相关性，由于妇产科医师尤其是基层医师对该病的认知程度不高，因误诊与漏诊导致的大出血、子宫破裂甚至危及患者生命的情况时有发生。内部因素多为创伤性症状。此类情况多为手术造成内膜基底层、子宫肌层损伤，连续性中断，而形成憩室样改变，胚胎易在此部位种植，并向子宫肌层生长。关于剖宫产瘢痕妊娠的诊治，目前仍需持续提高研究力度，剖宫产瘢痕妊娠的手术治疗方式包括：开腹手术、阴式手术、宫腹腔镜手术等，对于未发生子宫破裂或者大出血的病例究竟选择哪种治疗方式要依据剖宫产瘢痕妊娠患者的实际情况，尤其是患者超声下子宫瘢痕处厚度而具体制定，施行个性化治疗。经临床研究，妊娠剖宫产损伤发生期间，患者剖宫产损伤部位的子宫对称肌层厚度相对较薄。单纯选择腹腔镜手术仅将病灶切除并修补，因憩室形成或缝合不严，无法及时修复既往损伤的憩室，因此，当进行二次宫腔镜时对重复剖宫产瘢痕妊娠构成潜在风险。因此，为达到治疗、预防剖宫产创面妊娠的效果期间，经初步探讨，对剖宫产创面妊娠患者进行腹腔镜子宫创面切除修复，同时进行宫腔镜监测。术中切口边缘仔细修整，将子宫肌层和子宫内膜层全层缝合，不留缝隙，同时需要在宫腔镜下仔细检查缝合部位，确保缝合紧密。经研究表明，缝合部位缺血和缝合线吸收缓慢可能导致憩室。因此，包括子宫内膜层在内的子宫切口全层缝合，能够有效减少瘢痕憩室的形成以及剖宫产瘢痕妊娠的发生率。根据本研究结果，剖宫产瘢痕妊娠推测为内外共同因素所致。因此，提高妇产科医生对剖宫产瘢痕妊娠的认识，提高术者的缝合技术，对预防剖宫产瘢痕妊娠具有重要意义。

临床研究表明，剖宫产可能会破坏子宫内膜的基底层，并形成与宫腔相通的小裂隙或窦道。在第二次怀孕期间，受精卵被植入或靠近这个裂隙，严重的情况下会侵入子宫肌层。目前剖宫产瘢痕妊娠主要以手术治疗为主，内镜手术是一种微创手术，具有手术创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点。因此，它在妇产科疾病的诊断和治疗中得到了越来越广泛的应用[7,8]。

本研究的结果显示，观察组手术出血量、术后住院情况低于对照组，手术操作时间长于对照组，治疗后患者生活质量高于对照组，治愈率高于对照组，P<0.05。两组治疗过程并发症情况未见明显差异，P>0.05。主要是因为宫腔镜下可直观、清晰地显示子宫下段妊娠组织。在腹腔镜监视下，医护人员在直视下手术，一旦发现子宫破裂或大出血，即可及时发现并处理[9,10]。如果显微镜下难以完成病灶，可以及时中转开腹。临床研究表明，腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠效果良好，术中出血少，手术时间短，住院时间短，与本研究结果一致。子宫腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠可以在影像学引导下精准的对病灶进行手术操作，有效减少了手术损伤，避免对健康组织造成过多的伤害，可以促进患者术后康复。而传统的手术治疗下，不仅创伤较大，而且恢复缓慢，给患者带来了痛苦，故应用子宫腹腔镜治疗的患者，其生活质量也比较高[11,12]。

综上所述，宫腹腔镜联合手术对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果确切，可提高治愈率，且并发症少，微创性更高，虽然手术时间稍微延长，但更有助于患者生存质量改善。本次临床研究具备一定参考价值，但相关数值情况会受限于研究样本、及研究时间等多种因素对其研究结果造成一定干扰现象，如对比数据较少，使其研究结果极易受到干扰，造成数据结果不稳定，为此，需要将临床相关研究规模进行扩大，使其样本、统计时间不断进行延伸，如此，能够提高研究项目的客观性，为科学研究提供有力支持。