慢性阻塞性肺疾病早期筛查技术应用研究进展

王明航 毕丽婵 赵欢欢 屠新敏 李素云 李建生

(河南中医药大学 1第一附属医院，河南 郑州 450000；2呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气流受限为特征呈进行性发展的疾病，居全球死亡原因第4位，2020年居全球死亡原因第3位，造成严重经济和社会负担〔1～4〕。2007年中国40岁以上人群COPD患病率为8.2%〔5〕，2014～2015年中国40岁以上人群COPD患病率为13.6%，较2007年增长约1倍〔6〕。Wang等〔7〕基于2012年6月至2015年5月中国10省5万余名居民调查显示，40岁以上COPD患病率为13.7%，患病人数近1亿人。

1 早期诊治不足

COPD早期临床症状轻微，多为慢性咳嗽、咳痰等，也可无任何不适症状，多数患者未能发现和及时就诊。肺功能检查是诊断COPD的金标准，目前我国COPD早期筛查主要依赖于肺功能检查。由于肺功能设备价格昂贵、操作技术要求高，肺功能检查在我国大部分基层地区普及程度低，导致COPD漏诊率高，许多病人一旦出现症状往往进展到疾病中晚期。患者就诊时1 s用力呼气容积(FEV)1占预计值的百分比多数已低于60%，错过最佳治疗时期〔8〕。2007年流行病学调查数据显示，仅35.1%的COPD患者曾明确诊断，不足25%的患者曾主动就诊，仅6%的患者曾行肺功能检查〔9〕。流行病学调查研究显示中度及以上COPD患者中不足1%知晓自己患有COPD，仅5.9%曾接受过肺功能检查，11.7%接受过相关治疗〔6〕。早期COPD所占比例近年来呈现逐渐升高趋势。2007年我国7省市COPD流行病学调查显示，Ⅰ、Ⅱ级患病率占70%〔9〕。流行病学资料提示Ⅰ、Ⅱ级患病率占比已超过80%〔7〕。在COPD-GeneⅡ期队列研究1 874例患者5年随访研究中，Ⅰ、Ⅱ级患者FEV1下降速率分别为55.6 ml/年、46.1 ml/年，Ⅲ、Ⅳ级患者FEV1下降速率分别为27.2 ml/年、8.2 ml/年，早期COPD患者肺功能受损更为严重〔10〕。早期COPD患者如果接受规范治疗，能够延缓肺功能下降，提高生存质量，早期诊断、早期治疗可给患者带来更大获益。Tie-COPD研究证明，早期患者规范吸入噻托溴铵能够提高FEV1及用力肺活量(FVC)，降低FEV1下降速率，延缓疾病进展，改善COPD评分(CAT)〔11〕。筛查早期COPD患者，进行早期干预，治疗关口前移，将有利于改善治疗效果，降低COPD发病率、致残率。

2 早期筛查问卷

2.1基于症状的COPD筛查问卷(COQ) 基于症状的COPD筛查问卷是由PRICE及其团队研制的用于筛查吸烟人群中的COPD患者，包括年龄、吸烟史、体重指数(BMI)、天气对咳嗽的影响、非感冒引起的咳痰、清晨有无咳痰、是否经常喘息和过敏史等8个条目，并对各条目进行权重赋分，1～10分不等，总计38分〔12〕。国际初级气道保健组织和国际呼吸初级保健组织联合推荐将积分17分作为筛查工具截断点，≥17分即为COPD高危人群。考虑种族人口地域差异，王娟等〔13，14〕将其运用于中国COPD人群筛查，选取17分为截断值，灵敏度和特异性分别87.9%，66.8%，优化筛查问卷内容后，截断值选取18.5 分更适合我国国情。石喆等〔15〕根据中国人群BMI调整了分级标准，调整后的筛查问卷截断值仍取17分，灵敏度和特异性显著提高，筛查力度更强。

2.2COPD自我筛查问卷(COPD-SQ) COPD-SQ是我国学者以2002年COPD流调资料为基础，研制的适用于中国人群的筛查问卷〔16〕，包括年龄、吸烟量、BMI、咳嗽、气促、环境、家族史7个方面，该问卷筛查COPD受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.829，最佳截点为≥16分，敏感性和特异度分别为72.6%和78.0%。验证性研究显示COPD和非COPD问卷得分分别为17分和9分，问卷ROC曲线下面积为0.790(95%CI：0.779～0.810)，≥16分时，敏感性和特异度分别为59.5%和83.2%。该问卷平均耗时(3.14±0.68)min，可接受性强，效度高，筛查效果好。

2.3COPD筛查问卷(COPD-PS) COPD-PS主要用于初级保健机构对COPD患者的筛查〔17〕，包括呼吸困难、排痰性咳嗽、活动受限、吸烟史和年龄5个条目。问卷得分采用加权和的方法，每个条目根据其对判断的贡献大小分别赋值为0、1、2分，总分为10分。当截断点在5～6时，灵敏度在84.4%～73.4%，特异度在60.7%～73.6%，重测信度0.91，内部一致性系数为0.91，诊断曲线下面积0.81，能较为精确区分是否有气流阻塞的状况。该问卷适用人群不局限吸烟人群及呼吸道疾病人群，应用范围较广。

2.4COPD风险七项评分量表 COPD风险七项评分量表是由López Varela等〔18〕通过对阿根廷等国基层医疗机构进行研究制定的，涉及性别、年龄、吸烟量、呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺功能检查7个方面，≥25分加权计分界值的敏感性和特异性分别为76.3%和69.3%；≥5分简单计分界值的敏感性为74.2%，特异性为64.8%，加权计分值<25分或简单记分值<5分的受试者无COPD的机会分别为92%和91%，可用于区分是否患有COPD。该量表去除了地区差异较大的BMI分级标准，适用范围广，变异度小，但目前在国内应用相对较少〔19〕。

3 早期肺功能相关检查

3.1呼吸峰流速仪 呼气峰流速指使用峰流速仪用力呼气的最高流量，能有效反映气道的气流受限情况，与 FEV1显著相关。Perez-Padilla等〔20〕发现，当截断值为70%pred时，其对重度气流受限患者筛查的敏感性达95.6%，仅12.3% 的COPD高危人群需再行肺功能检查进行确认。田佳等〔21〕用峰流速仪对中国部分地区中重度人群进行COPD筛查，敏感度和特异度分别为85.9%、82.7%，仅22.3%的人群需再进行肺功能检查。学者将其与呼吸困难评分(mMRC)、COPD评估测试呼吸(CAT)问卷、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)联合应用于对COPD筛查，发现对症状较重的患者敏感性高达87.5%～90.9%，当切点从80%上升至95% 时，对早期COPD的敏感性大幅度升高，但假阳性和后期需再做肺功能检查确诊的人群比例也同步增高〔22〕。

3.2COPD-6肺功能仪 FEV6对呼气结束的定义较为清晰，对于操作者和受试者而言更易获得结果，FEV6重复性也好于FVC，FEV1/FEV6和FEV1/FVC之间有着较强的相关性，因此有研究者提出用FEV1/FEV6 替换FEV1/FVC用于对阻塞性、限制性疾病诊断〔23〕。美国第三次国家健康和营养调查研究对肺量计参考值研究时，直接定义当呼气时间<6 s时，可以考虑FVC 和FEV6 等效〔24〕。COPD-6是一种用于检测FEV1和FEV6的简便肺功能仪，部分研究证实了COPD-6的筛查效果，但关于FEV1/FEV6诊断气流受限的节点存在差异。以FEV1/FEV6<0.70或相应截断值(0.73) 作为筛查标准，具有较高的筛查敏感性和特异性〔25,26〕。若将诊断标准调整为根据年龄的最低值下限后，再以FEV1/FEV6<相应截断值(0.73) 为筛查标准，其假阳性却高达44%〔27〕。COPD-6目前国内应用较少，能否用于我国COPD早期筛查还需要研究和评价。

4 病情初步判别系统

Cui等〔28〕应用贝叶斯准则结合判别分析方法研制了COPD筛查模型，主要根据COPD主要致病因素及初筛简易问卷的具体内容，逐步筛选后获得9个判别因子：生活环境、性别、年龄、气促级、吸烟指数、职业暴露史、BMI、咳嗽、喘息，构建COPD初步判别模型。以COPD全球倡议(GOLD)诊断标准为金标准，该模型识别COPD的敏感性为89.00%，特异性82.00%，准确率为86.66%，阳性预测值为90.8%，阴性预测值为78.9%，判别COPD严重程度(轻度为Ⅰ～Ⅱ级，重度Ⅲ～Ⅳ级)准确率为70%。利用判别体统对60 例病例进行测试，正确率可达到78%。提示该模型可应用于COPD筛查及判别。

目前，COPD早期筛查工具较多，但各个筛查工具评定标准不一，适用人群范围不同，普及度参差不齐，缺乏针对中国国情的筛查工具，此外，生物指标〔29〕、胸部影像学〔30〕等也逐渐被运用于在COPD的早期筛查，但其仍处于初步探索阶段，对于其可行性，仍需进一步探索。