经颅多普勒发泡试验筛查隐源性卒中合并卵圆孔未闭的价值

田 凤，唐 娟，余 鹃

(石河子大学医学院第一附属医院神经内科，新疆 石河子 832008)

隐源性卒中(CS) 约占脑卒中发病总数的16%～40%，为无法明确病因的卒中[1]。有学者认为隐源性卒中与卵圆孔未闭(PFO)存在一定的相关性，经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD) 及经食道超声心动(TEE)的广泛应用使得PFO与卒中的关系更加被重视，但两种检查方式对PFO的检出率在不同文献中的结果不尽一致[2]。本研究分析了110例隐源性卒中患者的临床资料，对比c-TCD及TEE对PFO的检出情况，探讨c-TCD筛查CS合并PFO的临床价值，从而为CS合并PFO患者的诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性收集2018年11月～2020年12月于我院神经内科确诊的110例隐源性卒中患者，其中男62例，女48例，年龄39～72岁，平均(41±12)岁，均在我院行c-TCD及TEE检查。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2仪器和方法

1.2.1TEE检查：应用 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪(探头频率2.0～7.0 MHz)。患者禁食、水6 h以上，无相对及绝对禁忌证，先嘱患者含服丁卡因胶浆行咽部局麻，取左侧卧位，将探头送入患者食管中下段(距门齿约40 cm)，取双心房切面，结合彩色多普勒血流成像，观察是否存在PFO及其形态大小。TEE为检查PFO的金标准。

1.2.2c-TCD技术：应用德力凯公司EMS-9UB经颅多普勒超声诊断仪(探头频率2 MHz)。患者取平卧位，于肘正中静脉留置通路，连接三通管，于一端连接装满10ml的生理盐水。安装栓子监测设备以监测大脑中动脉(深度45～55 mm)。准备两支10 ml注射器，一支为1 ml空气，另一支为9 ml 0.9%氯化钠注射液，利用三通管将其连接起来，来回推注制成混合体，最后注入一支注射器中并激活10 ml的生理盐水。静息状态下，于肘静脉以弹丸式法注入激活的生理盐水并监测10 s内微气泡信号。之后再次注射激活盐水，5 s后嘱咐患者完成Valsalva动作，监测10 s内微气泡信号，根据微栓子信号数目分级。Ⅰ级：无微栓子信号(阴性)；Ⅱ级：1～10个微栓子信号；Ⅲ级：11～25个微栓子信号，但未形成雨帘；Ⅳ级：>25个微栓子信号，形成雨帘。≥Ⅱ级为阳性，即为PFO[3]。

1.3统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1CS患者平静呼吸时行c-TCD检查，PFO的检出率为39例(35.5%)，TEE的检出率为43例(39.1%)，差异无统计学意义(χ2=0.311，P>0.05)。

2.2嘱CS患者Valsalva动作后结果比较：PFO的检出率为60例(54.5%)，与TEE检出率43例(39.1%)比较，差异有统计学意义(χ2=5.276，P<0.05)。

3 讨论

心脏卵圆孔是维持胎儿血液循环的正常生理通道，若>3岁卵圆孔仍不闭合即称卵圆孔未闭，表现为心房水平分流的成人先天性心脏病[4]。近年来多项研究发现CS人群中PFO的检出率远高于正常人群，越来越多的学者认为二者可能存在某种相关性[5-6]。作为检查PFO的常用方法，经食道超声心动图(TEE)及经颅多普勒发泡试验(c-TCD)已经广泛应用于临床，本研究拟探讨c-TCD对CS合并PFO的诊断价值，以期为后续检查及治疗提供参考。

TEE为PFO诊断的“金标准”，检查时探头被置于食管内，探头距离左房较近，避免了声束受胸骨等影响，心脏内部结构可在心脏后方得到近距离观测，可以直观又准确地显示心脏原发隔与继发隔间的融合状态及是否存在细小分流，因此对PFO的检出率具有较高的灵敏度和特异度[7]。然而TEE为有创操作，需行食管插管，过程较为痛苦，部分患者无法配合，且有可能出现消化道出血、气管痉挛等并发症，具有一定的风险性[8]。

c-TCD是一种间接筛查PFO的检查方法，近些年来在各大医院得到了广泛应用，它主要通过检测患者大脑中动脉的微栓子信号来评估是否存在PFO，微栓子信号数目分级≥Ⅱ级即为阳性[2]。有研究认为，CS患者行Valsalva动作后，c-TCD对PFO的检测率会得到明显提高，即CS患者卵圆孔会在Valsalva 动作产生时变化，更容易被观察到，这也是c-TCD检查的独特之处[9]。

本研究中，在CS患者平静呼吸及Valsalva动作后c-TCD对PFO的检出率发生了变化，分别与TEE对PFO的检出率进行对比，结果发现，TEE对PFO的检出率为39.1%，CS患者平静呼吸时c-TCD对PFO的检出率为35.5%，TEE的检出率稍高于c-TCD，然而差异无统计学意义(χ2=0.311，P>0.05)。当CS患者行Valsalva 动作后c-TCD对PFO的检出率为54.5%，高于TEE的检出率，且二者的差异具有统计学意义(χ2=5.276，P<0.05)。

CS患者的卵圆孔在静息状态下一般是闭合的，而Valsalva动作可以使CS患者的胸腔压力瞬间增高，潜在的异常通道也会顺势暂时开放，通过心房水平的血液分流及大脑中动脉处的微栓子信号评估即可对是否存在PFO进行诊断[10]。且未闭合的卵圆孔内径越大，分流通过的血液越多、微栓子越多，导致脑卒中发生的可能性也越大。此外，c-TCD操作相对于TEE更加简单方便，无痛、无创，价格适当且可以反复监测，对于评估CS患者是否由于PFO所致具有较高的临床应用价值[11]。

综上所述，TEE及c-TCD均对CS患者PFO的检出具有一定的意义，Valsalva动作后行c-TCD对PFO的检出率高于TEE，具有更高的临床价值。