中药注射剂在子宫内膜癌辅助治疗中的临床应用

黄杰特，洪金妮，胡闽湘，王 丹，陈 捷

(1.福建省人民医院，福建 福州 350000;2.广东省人民医院，广东 广州 510080)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是一组发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以阴道出血异常、阴道分泌物异常及下腹部包块等为主要临床表现。EC是全球常见的妇科癌症，且是发达国家常见的妇科癌症[1]，位于中国妇科癌症的第2位[2]。2019年我国国家癌症中心公布的数据资料显示，目前我国EC的发生率已超过10.28/10万，死亡率为1.9/10万，亦有研究显示，中国EC的发病率一直增加[3]。该病可由多种因素导致，如肥胖患病率增加(高热量饮食及运动减少)、绝经期激素治疗中孕激素的使用减少、糖尿病患病率增加及生育行为改变(如未经产率增加)等[4]。中药注射剂在EC的辅助治疗中可发挥改善近期疗效、提高生活质量、提高免疫功能、减少不良反应、降低肿瘤指标等作用。本文对近年中药注射剂辅助治疗EC的相关研究作一综述，以期为中药注射剂的临床应用及研究思路提供借鉴。

1 中医对子宫内膜癌的认识

1.1 古代中医 中医古籍中并无与子宫内膜增生或子宫内膜癌相对应的临床病名，多以其病证定名，该病以异常阴道出血为主要症状者，可归属于“崩漏”“经期延长”“经断复来”等疾病范畴;以阴道分泌物异常为主要症状者，则可归属于“五色带”范畴;以下腹部包块为主要症状者，则可归属于“癥瘕”范畴。因75%～90%的EC患者通常表现为异常阴道出血[5]，故该病多从“崩漏”“经期延长”论治，沈金鳌《妇科玉尺》归纳该病病机为“一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱”。以上因素均可引起冲任损伤，无以束缚经血，引起月经非时妄行。

1.2 现代中医 现代中医对EC的研究较多，但缺乏统一的指导理论。如李军等[6]按照EC的不同证候特点，将其分为肝郁化火、湿热蕴结、阴虚火旺、气虚及血瘀5个证型，其中湿热蕴结证和阴虚火旺证较多，故其认为可从火邪论治该病。蒋士卿教授认为EC主要由痰、虚、瘀所致，当从肝、脾、肾论治，并采用祛痰散结、益气养血、补益肝肾等治法取得了良好的临床疗效[7]。马秀丽等[8]将子宫内膜病变患者113例按寒热虚实分型，结果显示，良性病变以虚寒证多见，恶性病变则以虚热证多见，为临床治疗提供了思路。从上述文献可以看出，现代中医因分型依据不同及个人诊治经验的区别，尚未形成统一的辨证论治理论体系，有待进一步研究。

2 子宫内膜癌的治疗现状

目前，EC的主要治疗方式包括手术及放化疗[9-10]，对于疾病持续或复发风险较低的EC患者，单纯的手术治疗即可治愈，而中危或高危型患者则需给予一定的辅助治疗，如放疗、化疗、靶向药物治疗及激素治疗。EC的辅助治疗方案基于临床病理因素，如分期、分级、肿瘤大小和患者年龄。对于转移性或复发性及晚期EC患者，化疗方案首选卡铂联合紫杉醇[10-11];对于要求保留生育功能的患者，则采用激素药物进行连续治疗，如醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮等高效孕酮[10-11]。虽然化疗及激素治疗的疗效早已得到肯定，但也经常引起严重不良反应，如肝肾功能损伤、周围与中枢神经系统毒性、骨髓功能抑制、月经失调等[12]。此外，长期治疗也会引起药物耐药性，影响疗效。研究证实，患者化疗或激素治疗过程中给予中药辅助治疗，可发挥增效减毒的作用，同时缓解患者痛苦，减轻患者疲劳，提高其生活质量[13]。

中药注射剂是遵循中医药理论，结合实践经验，利用先进技术手段从天然药物的单方或复方中提取有效物质精制而成的，可供注入体内的溶液、乳状液、临用前配制为溶液的粉末或浓溶液的灭菌制剂，广泛应用于妇科癌症的临床治疗。中药注射液按照药物组成可分为单方和复方[14]，单方注射液是由1味中药或中药有效成分提取物制作而成，复方注射液是在中医辨证理论和中药配伍规律的指导下，以两味或两味以上中药组成的方剂制作而成。中药注射剂按照治法可分为3类:祛邪类，如岩舒注射剂[15]、复方苦参注射液[16];扶正祛邪类，如艾迪注射液[17]、康艾注射液;扶正类，如黄芪注射液、参麦注射液。

3 中药注射剂在子宫内膜癌辅助治疗中的应用

3.1 中药注射剂辅助激素治疗 低危型EC患者多想保留生育功能，而该病会引起雌激素生成过多，因此临床多采用醋酸甲羟孕酮等孕激素治疗。符晶莹等[18]发现，采用复方苦参注射液配合醋酸甲地孕酮治疗EC，患者客观缓解率(ORR)、临床获益率(CBR)、生活质量均高于对照组，不良反应例数少于对照组，表明复方苦参注射液在防治EC的临床应用中疗效突出，并能明显改善患者生活质量，显著降低不良反应，有一定的医疗临床研究与推荐价值。李幔[19]研究亦佐证复方苦参注射液治疗EC，可提高临床疗效，降低不良反应。但上述研究均未对EC患者进行中医辨证分型，不能明确证型是否会对研究结果造成影响。付晶等[20]采用复方苦参注射液联合醋酸甲地孕酮治疗EC，患者血清癌抗原125(CA125)、糖链抗原19-9(CA19-9)、人附睾蛋白4(HE4)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平均低于单独应用醋酸甲地孕酮。刘莹等[21]研究发现，采用复方苦参注射液结合醋酸甲地孕酮治疗EC，可提高患者水平及比值，表明复方苦参注射液具有提升免疫功能的作用。可见，中药注射剂可从血清肿瘤标志物及免疫系统等方面对EC产生作用，值得进一步研究其相关作用机制。

3.2 中药注射剂辅助化疗 姜丽等[22]发现，应用艾迪注射液治疗子宫内膜腺癌术后化疗患者，其生活质量明显提高，食欲增加，睡眠改善且精神状态好，体质量明显增加，胃肠道反应、骨髓功能抑制发生率降低，可见，艾迪注射液辅助化疗可使患者临床受益。但关于艾迪注射液辅助化疗的相关研究较少，其疗效的可靠性还需进一步验证。研究显示，黄芪注射液辅助治疗EC可降低CA125、HE4水平，提高水平及比值，提高患者生活质量，降低骨髓抑制、消化道症状的发生率[23-25]。此外，柯玉芳等[26]研究发现，采用黄芪注射液联合顺铂治疗EC，患者血清中性粒细胞明胶酶与脂质运输蛋白(NGAL)及其自身免疫受体(NGALR)表达显著降低，推断其机制可能为黄芪注射液能抑制NGAL与NGALR的相互作用，减弱癌细胞铁的依赖途径，降低恶性肿瘤细胞的侵袭和转化能力，从而起到抑瘤防癌效果。以上研究从黄芪注射液的临床疗效及作用机制两个方面明确了其辅助化疗具有增效减毒的作用，但仍需进一步进行循证医学研究以指导临床。

赵卫群[27]研究发现，莪术油注射液联合CAP化疗方案治疗早期EC的近期疗效为80.00%，显著高于仅采用CAP化疗方案，说明莪术油注射液可提高化疗的近期疗效。李伟宏等[28]研究发现，莪术油注射液能明显提高早期EC的临床疗效，提高患者日常生活质量。李林等[29]发现，康艾注射液辅助治疗EC，能提高临床疗效，降低CA125和HE4水平，减少不良反应发生率。也有研究发现，岩舒注射液辅助治疗早中晚期EC，可降低CA125水平，提高近期疗效、癌痛缓解率，提高患者生活质量[30-32]。可见，中药注射剂种类繁多，功效不同，还需完善网状Meta分析等研究，为临床医务工作者临床用药提供循证医学证据。

4 小结

虽然化疗及激素等治疗EC的临床效果明显，但会引起多种毒副作用，不仅会降低患者的生活质量，还有可能因限制药物剂量或终止治疗，导致临床疗效不达预期。降低化疗药物及激素药物的毒副作用，是医务工作者密切关注的问题。中药注射剂可降低肿瘤指标，提升近期疗效，提高患者生活质量和免疫功能，减少不良反应，在EC的辅助治疗中具有明确的增效减毒作用和独特的治疗效果。但临床研究均存在一定不足，如样本量较小，不同中药注射剂的疗效和药物安全性尚无定论，医务工作者无法在多种中药注射剂中作出最佳临床决策。此外，本文纳入的相关研究均未对EC患者进行辨证论治，不能排除研究结果存在一定的偏倚，因此有待进一步完善研究。