机器人全腹腔内低位直肠癌APR联合胃间质瘤切除术一例报道

王立文，柳欣欣，刘江，王隽，3，江志伟

1.南京中医药大学附属医院普外科，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；3.南京中医药大学附属徐州市中医院，江苏 徐州 221000

达芬奇机器人在胃肠肿瘤手术中应用已日趋成熟，但其应用于联合脏器切除的报道较少，近期本团队对1例低位直肠癌合并胃间质瘤的老年女性病人使用达芬奇机器人一期联合切除，手术顺利，恢复效果佳。现报道如下。

临 床 资 料

一、一般资料

病人：女性，73岁，因“便血伴下腹坠痛3月余”于2021年12月27日至当地医院就诊，肠镜：距肛门2 cm左侧壁见菜花状新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，肠镜勉强通过。肠镜诊断：直肠癌。肠镜病理示：直肠中分化腺癌。胃镜：大弯偏后壁可见巨大隆起、表面光滑，黏液浑浊；胃镜诊断：(1)慢性胃炎；(2)胃占位。胃镜病理：窦大弯黏膜轻度慢性浅表性炎。腹部CT示：直肠壁不均匀增厚伴周围淋巴结肿大，胃体部胃腔内软组织密度肿块，间质瘤可能？于2022年1月11日入住南京中医药大学附属医院普外科。体检：距肛门约2 cm可触及肿块，环腔1/2，触痛明显，质硬，活动度差，固定不移，退诊指套未见染血。既往无手术史。直肠MRI(图1)病变定位：腹膜返折(腹膜返折以下未受累)。参照肿瘤下缘至肛缘距离定位：下段直肠癌(距离肛缘2.3 cm)。大小测量：肠壁浸润型3 mm，矢状位测量(纵径)：64 mm；病变环绕肠周径：3/4～1周。

图1 病人直肠MRI图像 A.横断位T1；B.矢状位T1(箭头所示为肿瘤位置，RFA为右侧，LHP为左侧)

根据病人病史、胃肠镜病理及影像学检查，诊断：(1)直肠恶性肿瘤(cT3N1bM0)；(2)胃体占位(间质瘤可能？)。与病人及家属沟通后拟行机器人低位直肠腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)+胃间质瘤切除术。

二、手术方法

直肠癌根治术：将小肠推向腹腔上方，充分显露盆腔。镜下用超声刀分离乙状结肠与骶前及周围处粘连，将盆腔处乙状结肠充分游离，妥善保护输尿管。R1臂向左牵拉乙状结肠，展开乙状结肠系膜根部，R4号臂电凝钩切开乙状结肠系膜根部浆膜，向左侧及头侧游离直肠及乙状结肠系膜，注意保护输尿管和生殖血管、神经，用锁扣夹夹闭直肠上动静脉、乙状结肠动脉及肠系膜下静脉，保留左结肠动脉。机器人电凝钩向下进入直肠后间隙，锐性分离继续向下切断直肠骶前筋膜进入骶前间隙分离，直至直肠提肛肌平面，完全切除直肠系膜。并用超声刀继续向下切断后方提肛肌至臀部脂肪。距腹膜返折上缘约10 cm处用腔镜切割闭合器离断结肠。冲洗创面，充分止血。

胃间质瘤切除术：调转达芬奇设备向头侧行胃部分切除术，仍以R3孔置入镜头。游离大弯侧稍许网膜，暴露胃体后壁偏大弯处肿瘤，予腔镜切割闭合器整体局部楔形切除胃肿瘤。送术中冰冻示：胃体部肿瘤，梭形细胞肿瘤来源可能。3-0倒刺线行浆肌层包埋。

结肠造口术：以左侧腹直肌外侧缘A辅助孔为中心做直径约3 cm圆形切口(图2)，分层切开入腹，切口保护套保护切口，胃切除标本由此拖出。将游离结肠断端由此切口拖出，分层缝合固定。

腹会阴联合直肠切除术：以肛门为中心，前方从会阴中心开始，后方至尾骨尖做梭形切口，超声刀切开皮下脂肪组织，清除两侧坐骨直肠窝内脂肪组织。贴近尾骨尖切断肛门尾骨韧带，贴近骨盆切断两侧肛提肌，充分游离直肠，注意保护阴道后壁。继续向上游离直至与腹部游离结肠会师，保护套保护下取出标本，上腹部及盆腔分别放置引流管。

图2 病人的Trocar分布图(a为造口处) A.术中Trocar示意图；B.术后切口及造口位置

三、术后恢复

手术时间为350 min，出血量约200 mL，术后遵循加速术后康复理念，第2天下床、饮水，第3天排气，进食流质，恢复顺利，无吻合口漏。术后第2天拔除盆腔引流管，第6天拔除腹腔双套管，第9天拔除骶尾部引流管后出院。

术后病理示：直肠癌(T3N0M0)中分化腺癌，大小5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm；穿透肠壁肌层达周围纤维脂肪组织两端边缘：未见癌组织残留；环周切缘：未见癌组织残留；脉管侵犯：阴性；肠壁内大血管侵犯(IMVI)：阴性；肠壁外大血管侵犯(EMVI)：阴性；神经周围侵犯：阴性；肿瘤出芽(计数0.785 mm2的热点区)：低(0～4个)/0.785 mm2；浸润性癌发生的息肉类型：未见；肿瘤结节：未见；区域淋巴结：查见阳性淋巴结的数量为0；查见所有淋巴结的数量为14。胃间质瘤：结合免疫组织化学，支持诊断为胃肠道间质肿瘤，大小为5.5 cm×4.5 cm×2.2 cm，核分裂5个/5 mm2，考虑肿瘤切除术后危险度分级：中度；肿瘤细胞表达： CD117(++)，DOG1(+++)，CD34(-)，S-100(散在+)，SMA(-)，Desmin(灶性+)，SDHB(保留表达)，Ki-67(约2%+)。

讨 论

胃肠道间质瘤是最常见的Cajal间质细胞来源的消化道间叶组织肿瘤，外科手术是其主要治疗方式[1]。既往报道中多见于胃间质瘤合并胃腺癌[2]，或同时重复性癌[3]，针对低位直肠癌合并胃间质瘤的机器人联合脏器切除术国内外报道较少。

既往联合脏器切除手术时间长、风险高、术后并发症多、死亡率高[4]。但在保证肿瘤根治性方面仍具有重要意义，其通常适用于肿瘤侵犯脏器范围明确，未见明显淋巴结转移的病人[5]。本例病人直肠恶性肿瘤病理诊断明确，影像学检查未见远处转移灶，两处肿瘤均未明显侵犯周围脏器，具备手术指征。但合并胃间质瘤所带来的选择是联合切除还是分期手术？这主要由同期手术能否达到肿瘤根治和病人能否耐受手术创伤决定。经多学科综合治疗(MDT)讨论，结合胃肠镜及影像学相关检查，评估直肠恶性肿瘤、胃肿瘤均具有可切除性，病人重要脏器功能无明显异常，具备同期切除条件。

在直肠癌手术中，传统开腹手术相比于机器人手术，存在腹部切口大、术后疼痛明显、造成的创伤应激大等缺点。国外研究表明，微创技术应用于联合脏器切除手术是安全有效的[6]。机器人手术在直肠癌中的优势已被充分证明[7]，并写入指南[8]，机器人手术与腹腔镜手术相比，机器人操作臂可旋转角度更大，操作更灵活。且直肠-骶前间隙狭窄，腹腔镜操作至底部较为困难，对主刀医生、助手要求较高。机器人依托其灵活的机械臂可以轻松游离至肛提肌平面，更有利于会阴组操作，保证手术质量。

最后，在本次手术中我们发现，联合脏器切除手术是不同手术的组合，在进行不同术式时，机械臂的方向也需要进行改变，重新架设机械臂增加了手术时间。该手术从下腹部直肠手术转至上腹部胃手术，得益于最新的达芬奇Xi机器人手术系统，仅需调转悬臂吊桥及重新自动对焦即可重新架设机械臂，用时在10 min内，有效缩短了手术时间，尽可能降低麻醉及相关手术风险。另外，由于多脏器联合切除需要根据病灶位置优化Trocar布局来兼顾不同手术方式，这对术者经验提出了更高的要求。

综上所述，达芬奇机器人手术系统应用于胃肠肿瘤的联合切除是安全、可行、有效的。一次手术完成两处孤立原发灶的联合切除，可以有效减少病人的花费以及多次手术造成的打击，这对于特定人群是更为有益的。机器人手术系统的技术优势和微创手术创伤小、术后恢复快的优点在联合切除手术中被进一步放大。联合切除手术同样应遵循肿瘤根治原则，术前详细评估包括肿瘤是否可切除，MDT评估病人重要器官功能是否能承受手术及麻醉风险。相信随着将来经验的积累，机器人手术能解决更多的复杂病例，为病人争取更大的生存机会。

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