僵蚕在瘟疫治疗中的运用探析*

姬永宽 陈国森 梁锦娉 刘 果

（北京中医药大学，北京 100105）

瘟疫，一称“温疫”，是一类由感受疠气引起的具有强烈传染性的温病，发病急骤、传变迅速、具有明显的传染性和流行性。明·吴又可《温疫论》描述温疫发病为“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”。瘟疫在治疗上的复杂性，不仅由于疫疠的“病邪种类多样”“病情深重”和“具有高度传播性”，而且在于瘟疫发病时具有“表证难解”“多兼郁热、痰浊”“伏邪难清”等致病特点，对应着《温疫论》中的“正气被伤，邪气始得张溢……故为热”“疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火”“先伏而后行者，所谓温疫之邪”“伏邪蟠踞”等瘟疫发病机理。

僵蚕被专用于瘟疫治疗，最早见于金·张子和《儒门事亲·治大头病兼治喉痹方》“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄，姜汁为丸如弹子，井花调蜜便清凉”［1］，方中仅有4味：僵蚕、大黄、姜汁、蜂蜜，被温病学家认为是后世瘟疫名方“升降散”的前身。张氏用此方治疗当时的流行疫病“大头天行”，明·朱橚《普济方》称此方为“治大头病，兼治疫瘴方”［2］；对于僵蚕治疫，清·杨栗山在《伤寒温疫条辨》中称“白僵蚕…于温（瘟）病尤宜”，认为瘟疫“乃天地之杂气为病，非四时风、寒、暑、湿、燥、火之六气为病”，而僵蚕功能“升阳散火，祛风胜湿，清热解毒”，用僵蚕治瘟疫“盖以天地清化之气，涤疵疠旱潦之气”，故将其视为“温（瘟）病之圣药”。在杨氏所创制的著名治疫十五方中，均以白僵蚕、蝉蜕为君药，其中升降散（僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄，以僵蚕为君），更被杨氏誉为“瘟疫正治诸方……而升降其主方也”。笔者从古今医案中摘录运用僵蚕治疫之典型文献加以分析，以期对疫病治疗有所助益。

1 僵蚕药解

《神农本草经》中谓僵蚕“味咸平，生平泽。主小儿惊痫、夜啼，去三虫，灭黑皯，令人面色好，男子阴痒病”。现代中药学认为僵蚕功效为息风止痉，祛风止痛，化痰散结。清·杨栗山在《伤寒温疫条辨》中称“尝考诸本草，而知僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也”，认为僵蚕在瘟疫治疗中可以起到解郁热、散表风、消痰湿的作用，并应用于瘟疫伏邪的治疗。

1.1 疏解郁热 关于瘟疫的发热，《温疫论·原病》解释为“营卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为热”，表明了瘟疫发热是由热郁导致；《伤寒瘟疫条辨》亦称“如温病发热，杂气怫郁三焦，由血分发出气分”，说明瘟疫发热属“里热怫郁，浮越于外”的本质。僵蚕，味咸辛，性平，被温病学派认为适用于清解热郁，如《伤寒瘟疫条辨》称僵蚕治“一切风热肿毒，观此则僵蚕之升阳散火，祛风胜湿，清热解毒可知”，这一观点在杨栗山所倡“升降散”方中得以进一步体现，杨氏善用升降散治疗瘟疫发热，如清·吕田所辑《寒瘟条辨摘要》中载有“在瘟病，乃里证郁结浮越于外也，宜升降（散）、双解（散）”，即采杨氏之说。后世亦常用僵蚕治疗郁热内生，如赵绍琴教授治疗烂喉丹痧误经发汗所致火郁内闭证，用升降散去大黄以宣郁解热［3］。

1.2 祛风透表 僵蚕之所以有祛风之效，清·徐大椿《神农本草经百种录》解释为“蚕，食桑之虫也。桑能治风养血，故其性亦相近。僵蚕感风而僵，凡风气之疾，皆能治之，盖借其气以相感也”，清·周岩《本草思辨录》亦称“蚕者食桑之虫，桑能去风，蚕性故近之；且感风而僵，更于感风之病为宜”［4］，即是说，僵蚕祛风因桑叶祛风、蚕食桑叶而成，且蚕感风气而成僵蚕，故长于治疗风疾。金·张元素《医学启源》称僵蚕“气味俱薄，体轻而浮升阳也，去皮肤间诸风”［5］，以其作“祛风”之用；清·林庆铨《时疫辨》中载“僵蚕退热，能散疫毒风淫”［6］，谓僵蚕能治疗瘟疫夹风所见表证。后世引申此义，应用僵蚕辨治“风温”证属风邪引动里热所见之表证，近代蒲辅周在治疗重症小儿肺炎（风温）时运用僵蚕以祛透在表之风邪，如《蒲辅周医案》“风热久羁，表气郁闭，故法取清宣透表，用紫苏叶、僵蚕、牛蒡子辛以散风，银花、连翘、黄芩苦以清热”［7］。

僵蚕“祛风”也适用于瘟疫“里热结滞”的病机，“透表”以应用于瘟疫表证的治疗。此处应说明，瘟疫的表证由于里邪的存在而区别于伤寒表证，吴又可在《温疫论·内壅不汗》中解释为瘟疫表证并非表邪，而是里邪郁阻内在气机，阳气不能敷布于外，表气不充而见表证，因而禁用单纯的辛温发汗法；对此杨栗山《伤寒瘟疫条辨·表证》进一步阐述“盖发汗之理，自内由中以达外，今里热结滞，阳气不能敷布于外……惟用升降、双解，里热一清，表气自透，不待发散多有自能汗解者”。杨氏在《温疫论》论述的基础上，明确了在治疗瘟疫表证时，针对“里热结滞”的病机，升降散、双解散等含有僵蚕的方剂具有“清里以透表”的作用，用以治疗瘟疫发生过程中里热郁闭、阳气不布所见的发热、畏寒等在表症状。

1.3 化痰除湿 僵蚕之所以化痰湿，西汉·刘安《淮南子·地形训》有“蚕食而不饮，蝉饮而不食”［8］，清·黄宫绣《本草求真》在解释“蚕砂”时称“缘蚕食多而不饮，其食出则气燥，燥则可以胜湿祛风”［9］，谓蚕不饮水而辛燥，因辛燥而治疗湿浊，又清·卢之颐《本草乘雅本偈》中谓“蚕，昆虫也。三眠三起，起如卫气之出行阳道，眠如卫气之入行阴道，三十日大眠，则卫道已周，周则变而化，吐丝为经矣”［10］，以蚕能吐丝而称僵蚕走经隧，明·倪朱谟《本草汇言》亦有“蝉饮不食，蚕食不饮，饮滋经气，食益经隧，咸从任、督四布经络”［11］。可见古人基于蚕的生活习性，进而认识其药效“辛燥祛湿、清理经络”，以之应用临床而发挥“消痰浊、清伏邪”的作用。

痰浊作为病理产物，时常伴随着温疫的发生，如清·戴天章《瘟疫明辨》中有“饮入于胃，经蒸变而稠浊者为痰……时疫属热症，故夹痰者更生其热”，又有“（疫邪）夹风邪干肺者，脉兼浮，咳多痰沫……有夹水干肺者，不论表里，脉必兼缓，咳必多清痰”，表明痰浊在瘟疫发病中的影响作用。《寒瘟条辨摘要》亦称瘟疫治法“以涤秽为第一”；据《伤寒瘟疫条辨》所载，僵蚕能“上治咽喉，取其清化之气；从治相火，散浊逆结滞之痰”，需要说明的是，此处的“痰”区别于一般所讲的“僵蚕消痰散结，治疗瘰疬痰核”，而是温热病中的“痰浊”。如杨栗山在论述升降散主治病症时，有“如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”，用其治疗温毒上攻，痰涎壅盛之证；明·倪朱谟《本草汇言》中集有“＜胜金方＞：治一切风痰喘嗽。用白僵蚕7个（直白者），姜汁调服”，用单味僵蚕治疗风痰喘咳；清·刘奎《松峰说疫·瘟疫应用药》中亦选用“僵蚕”作为“化痰”用药［12］；当代中医名家朱良春教授称僵蚕“其功能散风降火，化痰软坚，解毒疗疮，故于风热痰火为患之喉痹喉肿、风疹瘙痒、结核瘰疬等症均适用之”［13］；当代薛伯寿［14］、王键［15］等医家亦使用僵蚕治疗内伤病属痰湿秽浊证者。

1.4 清透伏邪 伏邪作为瘟疫发病的内在病因，在温疫治疗中也被温病诸家所重视，是瘟疫区别于一般外感“伤寒”的重要原因，如《温疫论·行邪伏邪之别》中有“先伏而后行者，所谓瘟疫之邪，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之”，对此，吴又可强调需在伏邪已发后，即里证凸显时加以治疗；在治疗过程中，伏邪的消长与患者症状直接相关，如《温疫论·原病》“伏邪未退，所有之汗，止得卫气渐通，热亦暂减，逾时复热”，即是说，由于伏邪的存在，患者虽然见到汗出而貌似表证已退，实则伏邪未去、里证未消，便会反复见到发热。在伏邪治疗上，吴又可创制名方“三甲散”，方中除养阴清热除蒸药以外，运用了“僵蚕、蝉蜕、山甲”等透邪出表的药物。《温疫论·主客交》谈及三甲散的主治病症时讲道“所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者”，明言其病证的复杂难愈与伏邪的胶着。后世杨栗山据吴氏之说立法“方其侵淫之际，邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出”，创立治疫十五方皆以“僵蚕、蝉蜕”清解为用。

1.5 现代药理研究 现代研究表明，僵蚕含有蛋白质、氨基酸、草酸铵、白僵菌素及多种微量元素、酶类、多糖等成分，具有抑菌、抗凝、抗血栓、抗惊厥、促纤溶、抗癌等药理作用，可用于治疗或预防癫痫、抽搐、咳嗽哮喘、外感发热、过敏性鼻炎、神经性疼痛、头痛、偏头痛、牛皮癣等多种皮肤病、各种炎症、高脂血症、脑血栓形成、功能失调性子宫出血、舌下囊肿、息肉、痔疮肿痛出血、多发性顽固性疔肿、肝炎、成人非胰岛素依赖性糖尿病、肿瘤及失眠等［16］。基于僵蚕抑菌、抗惊厥、抗惊厥、抗血栓、改善微循环等作用，其可广泛适用于心肺、血管、肝、肾系疾病，这也是临床应用僵蚕治疗多种感染性发热的药理学依据［17］。

2 实用方剂

在瘟疫治疗中，有许多名家运用僵蚕的方剂，如金·李东垣《东垣试效方》治疗“大头天行”创制“普济消毒饮”，用僵蚕“散肿消毒定喘”；朝鲜·许浚《东医宝鉴》中有“僵黄丸”等［18］，主治大头病及喉闭；明·吴又可《温疫论》创制“三甲散”，治瘟疫疫毒内陷；清·杨栗山《伤寒温疫条辨》所创治疫十五方均以僵蚕、蝉蜕为君药，著名的如“升降散”“增损双解散”“加味凉膈散”等。其中的“升降散”被杨氏誉为“用治瘟病，百发百中，屡试屡验，万无一失”，至今仍被临床应用于辨证为“邪毒郁闭，气机升降失调”的诸多病症。

3 验案举隅

3.1 风毒喉痧案 病者：傅君，年廿余岁，住上海塘山路。病名：风毒喉痧。原因：传染而得，已有8天。前医之方，皆是养阴清肺汤等类。证候：壮热无汗，微有畏寒，痧麻隐约，布而不显，面色紫暗，咽喉肿腐，滴水难咽，烦躁泛恶，日夜不安。诊断：脉郁数不扬，舌苔黄腻。余曰：此喉痧误认白喉也。傅氏数房，仅此一子，老母少妻，哭泣求救。余对之曰：症虽凶险，正气未败，尚可挽回。疗法：随投透痧解毒汤，加枳实、竹茹疏达开豁，兼刺少商出血，开闭泄火。处方：荆芥穗（钱半）净蝉衣（八分）粉葛根（二钱）青连翘（二钱）紫背浮萍（三钱）炒牛蒡（二钱）炙僵蚕（三钱）淡香豉（三钱）嫩射干（一钱）轻马勃（八分，包煎）小枳实（钱半）鲜竹茹（二钱）生甘草（五分）前胡（钱半）效果：一日夜服两剂后即得畅汗，麻痧渐布，面色转红，咽喉肿腐亦减。连进数剂，三四日即愈。喉痧之证，有汗则生，验之信然［19］。

按：本案系丁甘仁治疗喉痧案，患者年二十余，因传染而发病8天，症见咽喉肿腐、壮热无汗、微畏寒、痧麻隐约，辨证当属风热温毒袭肺，肺热郁闭，故见壮热无汗、微畏寒，热盛动血、散于肌表见痧疹隐隐，邪热上攻咽喉见咽喉腐烂、滴水难咽；前医误认此为白喉，用甘寒养阴之养阴清肺汤反压抑肺火、滋腻风热，致热透不畅、毒邪留恋，而见面色紫暗、脉郁数不扬、舌苔黄腻，痧疹不能透发而内陷，而见烦躁、泛恶、日夜不安。丁甘仁据此以透痧解毒汤加枳实、竹茹，用“荆芥穗、葛根、淡豆豉、牛蒡子、浮萍”引出在表之热邪，透发痧疹，并刺少商出血，开郁闭、泄肺火，用“连翘、僵蚕、蝉蜕、枳实”疏散在里之郁热，扫荡毒邪，“僵蚕、前胡、竹茹、射干、马勃、生甘草、牛蒡子”消咽喉局部之痰热，利咽解毒。患者一日夜连服两剂，汗出而表热清退，疹畅而痧毒消散，面色转红系在里郁闭之热毒得以宣透，咽喉肿腐减退系局部痰热消散，原方又进数剂，4天而痊愈。此处僵蚕用量三钱为主药，宣郁透邪而达表，对于本案属误用甘敛、闭热于肺之证，效果卓然。

3.2 瘟毒郁遏，表里升降失调案 初诊：患某，男性，14岁，2013年1月29日初诊。症见感染致鼻炎反复发作，鼻塞，张口呼吸，黄涕，咽痛，无咳嗽，口苦，肌肉关节无不适，平素怕冷，纳少，二便正常。舌质红，苔花剥，脉细滑。中医诊断：温毒，证属瘟毒郁遏，表里升降失调。西医诊断：EB病毒感染致传染性单核细胞增多症。治以疏风散邪，清热解毒，升清降浊。处方：金银花12 g，玄参8 g，荆芥穗6 g，牛蒡子8 g，白蒺藜8 g，苍耳子 8 g，细辛 2 g，白芷 8 g，连翘 12 g，薄荷 10 g（后下），浙贝母8 g，蝉蜕5 g，僵蚕8 g，姜黄6 g，石斛10 g，生甘草8 g，玉竹10 g，炙麻黄5 g，防风6 g。14剂。3剂后热退，后加减用药病情平稳。随访药后未再发热，精神增加，饮食增加，恶心消失，鼻干缓解，二便正常，舌质淡红苔薄白，脉沉细［20］。

按：本案系国医大师薛伯寿治疗传染病验案，患者始因发热伴淋巴结肿大就诊，西医诊断为基因缺陷致EB病毒感染，行淋巴结剔除术；3年后上症复发。患者反复出现发热伴淋巴结肿大，鼻炎反复难愈，中医辨证当属“伏邪”范畴，系温热毒邪深伏于里，气血为之壅遏，而见表阳不布之怕冷、鼻塞，里热壅盛之发热；热邪不能外透，郁而后发，上侵清窍，同时伴有外邪“EB病毒”之引动，故症见黄涕、咽痛、口苦、淋巴结肿大。薛氏诊断此为“温毒之瘟毒郁遏，表里升降失调”，紧抓“伏邪壅遏气血”之病机；方以“银花、连翘、玄参、牛蒡子、荆芥穗、防风”为主，清热解毒以去内在之邪热，兼托里透表以引气血达表；合升降散之“僵蚕、蝉蜕、姜黄”，升清降浊以行壅遏之气血，清透伏邪以去里证之夙根。患者服3剂而热退，服至30剂颈部、颌下、耳根肿大淋巴结均消退，继服至70剂，诸恙悉愈，而收全功。此处僵蚕解郁热以引热出表，清伏邪兼可散结。

4 结 语

究其根本，僵蚕治疫，主要由于其适用于瘟疫中“疫疠怫郁于里，里热外发，充斥表里”这一证型的病机特点。古人对其药效的认识基于其来源于家蚕，以桑叶为主要食物，被白僵菌感染后蚕尸不腐等特点，因此在治疗中具有“解郁热，散表风，消痰浊，清伏邪”的作用，分别针对瘟疫发生过程中出现的发热、表证、痰浊等症状与伏邪病因，在瘟疫的中医药治疗中得以被广泛运用。