经口内镜食管下括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的操作步骤现状

谭玉勇 综述，刘德良 审校

（中南大学湘雅二医院 消化内科，湖南 长沙 410011）

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种常见的原发性食道动力障碍性疾病，主要临床表现为：吞咽困难、胸痛、反流及体重减轻等[1-2]。AC 的治疗包括：口服药物治疗、胃镜下治疗及腹腔镜Heller肌切开术等。其中，胃镜下治疗包括：肉毒素注射、球囊扩张、全覆膜金属支架置入和经口内镜食管下括约肌切开术 （peroral endoscopic myotomy， POEM）[1-2]。POEM由INOUE等[3]于2010年首次报道，随后有大量临床研究证实其安全性及有效性[4]。目前，国内外共识和指南均推荐POEM 作为治疗AC 的一线方案[1-2]。经过临床10 余年来的改良，现已降低了POEM 操作难度，并降低了并发症发生率，提高了疗效。本文就POEM治疗AC的操作步骤现状做一综述。

1 现状

目前，有双镜POEM[5]和荧光内镜POEM[6]的相关报道。本综述主要讨论常规白光内镜直视下POEM操作步骤的现状。

1.1 麻醉与体位

术前需预防性使用抗生素，患者可采取仰卧位或左侧卧位，仰卧位时抬高右肩，有利于内镜操作[7]。推荐在气管插管全身麻醉状态下行POEM操作，使用CO2气泵，以降低气体相关并发症发生率，减少危害[8]。

1.2 隧道入口选择

1.2.1 隧道方位选择 从解剖学角度来看，选择在食管近后壁建立黏膜下隧道，相对来说比较安全[7]。 然而， 由于His 角[ 食管胃连接部（esophagogastric junction，EGJ）防反流的重要结构之一]位于左后壁，在后壁行肌切开可能损伤His角，会增加POEM 术后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的发生率。因此，早期POEM操作多选择在食管前壁建立黏膜下隧道[3，9]。2013年的一项调查[10]显示：全球87.5%（14/16）的内镜中心选择在食管前壁建立隧道，仅12.5%（2/16）选择食管右后壁。一项Meta 分析[11]探讨了POEM 术后发生GERD 的危险因素，结果显示：前壁行环形肌切开，可能会降低术后GERD 的发生率，然而P=0.070，为临界值，无法得出肯定结论。为此，有学者[12-15]开展了前壁及后壁POEM的随机对照试验，发现两者疗效相近。RAMCHANDANI等[13]的研究指出，前壁POEM更容易损伤食管黏膜，而后壁POEM更容易引起食管酸暴露。2020年的一项Meta 分析[16]显示：前后壁POEM 临床疗效、GERD 发生率及其他不良事件发生率相近，但后壁POEM可缩短操作时间（后壁和前壁操作时间分别为62.1 和82.7 min）。GERD 是POEM 术后最常见的远期并发症，而目前前后壁POEM的对比研究中，随访最长的只有2年[15]。因此，在后壁行POEM 是否增加术后GERD 发生率，仍有待进一步的长期随访研究。对于既往曾行Heller 肌切开或POEM治疗的患者，建议在原手术部位对侧建立黏膜下隧道，以避开纤维化或瘢痕严重的部位[17-19]。对于S 形食管，建立隧道时应尽量避开扭曲最严重的角度[19-21]。操作者可根据患者病情及自身习惯等因素，综合选择隧道建立位置。

1.2.2 黏膜下注射 隧道入口根据拟开展肌切开的部位和长度决定，一般在肌切开的开始位置上方约2.0～3.0 cm处行黏膜下注射，再切开黏膜层至黏膜下层，建立隧道入口。常用黏膜下注射液为亚甲蓝＋生理盐水＋肾上腺素混合溶液，美司钠和透明质酸钠等溶液在黏膜下层弥散慢，使用这些溶液可减少建立黏膜下隧道所需的黏膜下注射次数，从而缩短操作时间[22-23]。对于既往有治疗史（内镜或外科手术）或存在明显黏膜下纤维化的AC 患者，建立隧道入口时，应避免纤维化严重的部位（有治疗史者多位于原治疗部位），此时可通过抬举征阳性与否来判断有无黏膜下层明显纤维化[24]。如食管全周均存在黏膜下层严重纤维化，经评估无法成功建立黏膜下隧道者，则不宜行POEM治疗[1，7，24]。

1.2.3 隧道入口黏膜切口 目前，横行切口、纵形切口及倒T形切口三种切口方式均有报道，各有优缺点[7]。横切口法有利于隧道内气体弥散，减少气体相关并发症的发生，但该方法会让隧道入口闭合难度增加[24-26]。传统纵形开口法虽闭合隧道入口相对容易，但易形成隧道内气体高压，导致气体相关并发症。为此，笔者改良了纵形切口法：建立常规纵形开口后，再沿黏膜下层向两侧横向分离至少0.5 cm，这样隧道内气体可通过隧道入口与胃镜镜身之间的间隙溢出[24，27]。笔者发现：该改良法可降低气体相关并发症发生率[27]，而传统纵形切口是发生该并发症的独立危险因素[21]。倒T 形开口操作时，先开一个0.5 cm 横行开口，再向肛侧纵形切开1.0 cm，与笔者改良的纵行切口类似，有共识[7]亦推荐倒T形切口。

1.3 建立黏膜下隧道

建立隧道至EGJ下方2.0～3.0 cm。初学者容易将隧道“打偏”，尤其是对于食管明显扭曲或S 形食管的患者。此时，可将胃镜退出隧道，在食管腔内通过黏膜下注射设计最佳隧道路径[19，21，28]。为减少隧道建立阻力及隧道内气体积聚，隧道宽度应≥1/3食道周径，对于食管明显扭曲或S 形食管，其宽度可超过1/2 食管周径[21，24，29]。因黏膜下层纤维化或粘连明显而导致建立黏膜下隧道困难者，可同时进行黏膜下分离与肌切开[19，28]。隧道终点判断的关键点在于正确识别EGJ，可以通过内镜距门齿的距离、镜身阻力、胃底倒镜观察、隧道内血管形态、走形及腔隙形态等来综合判断[7]。

1.4 肌切开

1.4.1 肌切开长度 POEM操作时，肌切开一般从隧道入口下方约2.0 cm处开始，由近及远直至EGJ下方2.0～3.0 cm，对于食管扭曲明显或S 形食管的患者，为降低操作难度，可从隧道入口处开始行肌切开[19，21，28]。目前，POEM 的肌切开长度尚无统一标准。为达到有效治疗目的，根据Heller 肌切开术标准，POEM术中肌切开长度至少应为6.0 cm[食管、食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）区域和贲门各2.0 cm]。INOUE 等[3]最初几例AC 患者的肌切开长度为3.0～5.0 cm，后延长至8.0～10.0 cm（包括EGJ 下方2.0～3.0 cm），这也是目前最常用的肌切开长度。国内外指南[1-2]建议，应根据患者AC分型来确定肌切开长度：芝加哥Ⅰ型或Ⅱ型者可选用标准长度；Ⅲ型者应酌情延长肌切开长度；对于食管上段有狭窄环并伴有胸痛等相应症状者，还应将狭窄部位同时行肌切开[24，29]。WANG等[30]将POEM术中平均肌切开长度缩短为5.4 cm，术后随访3个月，所有AC患者的Eckardt 评分、LES 压力和4 s 松弛压均较术前明显下降，提示：短肌切开安全有效。有随机对照试验（未纳入芝加哥Ⅲ型AC患者）报道了长肌切开与短肌切开的疗效差异，结果发现：两组疗效及操作相关并发症发生率相近，但短肌切开组操作时间明显缩短[31-32]，而长肌切开组术后食管酸暴露发生率增加[31]。一项纳入5项研究474例AC患者的Meta分析[33]结果显示：长肌切开组与短肌切开组的安全性及有效性相近，但短肌切开组可缩短操作时间（平均缩短时间15.01 min），而长肌切开组可能增加术后食管酸暴露（95%CI：0.36～0.94） 及内镜下反流性食管炎（95%CI：0.39～0.98）发生率。因此，笔者建议：对于芝加哥Ⅰ型或Ⅱ型患者，尤其是Ⅱ型患者，可考虑使用短肌切开。目前，关于长短肌切开的对比研究均为短期随访，其长期疗效及并发症有无差异，仍有待于进一步长期随访进行评估。

1.4.2 肌切开深度 目前，POEM术中肌切开方式包括：环形肌切开（+球囊塑形）、（渐进）全层肌切开和眼镜式肌切开[7]。因为全层肌切开可能增加术后GERD发生风险[11，34]，所以绝大多数学者推荐环形肌切开[2，9-10，29]。肌层切开不充分是Heller 肌切开术后复发的常见原因。有学者[35-37]对比了全层肌切开与环形肌切开的疗效及安全性，发现：两者疗效及并发症（包括GERD）无明显差异，但全层肌切开可缩短操作时间。我国共识[1]推荐采用（渐进）全层肌切开。一项针对POEM 术后发生GERD 危险因素的Meta 分析[11]显示：环形肌切开可能降低术后GERD 发生率（P=0.060，临界值）。本中心的经验是：对于轻度患者采用环形肌切开，重症患者（存在以下三项之一或以上者：Eckardt 评分＞6 分，既往有内镜或外科治疗史，S 形食管）建议行全层肌切开或渐进全层肌切开[38]。全层肌切开是否具有更好的长期疗效，是否会增加GERD的发生率，有待长期随访研究来证实。

1.5 闭合隧道入口

肌切开完成后，处理创面，再用金属夹夹闭隧道入口。有研究[39]显示：与传统金属夹相比，OTSC 可降低闭合难度，减少金属夹相关不良事件，但该装置费用昂贵，建议根据患者经济实力，充分知情同意后使用。

2 POEM术式新观念

2.1 双隧道POEM

由于部分AC患者采用POEM治疗后，4 s松弛压仍不能有效降低至15 mmHg以下，有学者[40]尝试双隧道POEM，结果发现：虽然两者短期疗效及安全性相近，但是双隧道POEM可明显降低4 s松弛压。此外，双隧道POEM 还可用于伴有严重黏膜下纤维化的AC患者的治疗，提高手术成功率[41]。但该方法是否具有更好的长期疗效，是否会增加GERD远期发生率，仍有待进一步研究佐证。

2.2 开放POEM

开放POEM是指不建立黏膜下隧道，使用切开刀同时切开黏膜层、黏膜下层及固有肌层，从而达到治疗AC 的目的[42]。但该方法背离了隧道内镜技术的初衷，可能增加食管穿孔和胸膜炎等并发症发生率。因此，不推荐常规使用。对于某些POEM困难患者，可考虑尝试使用。

2.3 POEM+胃底折叠

为了减少POEM 术后GERD 发生率，有学者[43]在POEM术中同时行胃底折叠术，具体操作方法为：肌切开完成后，经黏膜下隧道进入腹腔内，使用尼龙绳和金属夹将胃前壁固定于EGJ。有研究[44]显示，POEM+胃底折叠术后GERD发生率较低，但目前缺乏其与常规POEM术后GERD发生率的对比研究。

3 展望

目前，POEM 作为AC 的一线治疗方式，已在国内外大范围开展，使AC 的治疗实现了超级微创化。虽然众多学者就POEM操作步骤进行了一系列探索和改良，但是部分操作步骤仍未达成共识，如：合适的肌切开长度及深度，以及其对POEM术后远期疗效及GERD发生率的影响等。同时，出现了一些改良新术式，如：双隧道POEM和POEM+胃底折叠术。但是，双隧道POEM 对AC 患者的长期疗效还有待佐证，POEM+胃底折叠术是否可降低POEM术后GERD的发生率，仍有待今后大样本随机对照试验进一步证实。