农村订单定向医学生免费培养政策的设计、实施及未来走向分析

刘晓云，贾宗林，刘民，范德胜，胡丹，黄明玉

我国农村地区由高血压、糖尿病等慢性病导致的疾病负担不断上升［1］。慢性病的诊断、治疗和管理主要依靠基层医疗卫生服务。同时，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的有效防控也离不开基层卫生服务体系［2］。基层卫生人才队伍建设是落实“以基层为重点”的卫生工作方针、建设“以人为本”的整合型卫生服务体系的基础和关键，而当前高质量卫生人才缺乏已成为农村基层卫生健康事业发展的主要瓶颈。为农村地区培养、吸引和保留合格的卫生人才，是世界各国卫生服务体系改革的重点任务。WHO将各国的经验汇总为四类干预措施：教育类干预措施、强制类干预措施、经济激励类干预措施、专业支持类干预措施［3］。由于实施的政策环境差异，这些干预措施所得出的政策效果也各不相同［4］。

2010年，国家发展改革委、教育部、卫生部等5部委共同出台了“订单定向医学生免费培养”政策，旨在为农村地区培养高质量的全科医生，提高农村基层卫生服务能力［5］。订单定向医学生免费培养项目从农村招收医学生，免收学费，并给学生发放一定的生活补贴。订单定向医学生需要与当地卫生健康行政部门和医学院校签订合同，毕业后，根据合同，需要到签约的乡镇卫生院服务6年。国家每年为中西部地区培养约5 000名订单定向医学生［6］。此外，部分东部省份也开展了本地区的订单定向医学生免费培养项目，很多中西部省份在国家项目之外也增加了省级甚至地市级项目。2014年，我国开始实施住院医师规范化培训，订单定向医学毕业生需要参加为期3年的住院医师规范化培训，并在考核合格后继续履约到乡镇卫生院工作［7-8］。2010年开始，国家相关部委多次针对订单定向医学生免费培养出台相关政策，不断细化和完善政策内容。截至2021年，已经招收了12批订单定向医学生，其中2010—2013年招收的4届订单定向医学生已完成5年的医学本科学习和3年的全科住院医师规范化培训，进入社区或乡镇卫生院工作。本文根据近年来参与订单定向医学生免费培养政策的研究与实践，对订单定向医学生免费培养政策的设计理念和执行过程进行系统性回顾与分析，并基于此对未来的政策走向提出建议。

1 订单定向医学生免费培养政策的目标和设计理念

订单定向医学生免费培养政策是卫生人才培养体制机制创新的重要举措，是体现“以基层为重点”的卫生工作方针的重要行动，是加强基层卫生人才队伍建设、提升基层医疗卫生服务水平、推动建立分级诊疗制度的治本之策，是深化医药卫生体制改革、加快建设“健康中国”的重要举措，也是落实“脱贫攻坚”战略、推进“健康扶贫”可持续发展的重要基础。在政策设计中，充分体现了“以人为本”的理念，综合考虑了订单定向医学生的职业发展，明确指出订单定向医学毕业生按合同在乡镇卫生院服务期满后可自由选择工作单位。届时又将有新的毕业生到乡镇卫生院工作，实现了农村基层全科医生的动态供需平衡。

1.1 借鉴国内外经验，结合中国农村基层实践 订单定向医学生培养政策是借鉴国内外先进经验，并结合中国农村基层卫生的现实情况提出的政策。首先，中国已经在定向师范生免费教育方面积累了丰富经验，为西部农村地区培养了一大批优秀的基础教育师资，在招生、培养、就业等各环节都有相应的政策设计和经验总结［9］。其次，国际上也有很多国家制定了与订单定向医学生免费培养类似的政策。典型的是日本自治医科大学，该学校从1972年开始在全国范围内招收、培养医学生，每个地区分配一定名额，免除学费，医学生毕业后需回到家乡所在地工作9年，研究证据表明，这一政策取得了良好的效果［10］。

订单定向医学生免费培养政策在借鉴上述国内外经验的同时，考虑了不同政策的环境，因此并不是完全照搬其他地区和行业的经验。比如：农村基层教育机构和医疗卫生机构的筹资和激励机制存在很大差异，因此订单定向医学生就业和激励机制的政策设计与定向师范生存在差异；日本自治医科大学是在全国范围内招生，而中国的订单定向医学生免费培养政策通常是在省份范围内甚至是地级市范围内招生，招生和就业政策必然存在差异。

1.2 综合施策，激励与约束并存 订单定向医学生免费培养政策并不是单一的政策，而是三类综合措施的有效组合和相互配合。

第一类是医学教育措施。首先，订单定向医学生免费培养政策面向农村生源，有研究证据表明，具有农村背景的医学生毕业后更有可能回到农村就业，这是迄今为止发现的最有效的为农村地区吸引卫生人才的措施［11］。而且，该项目为农村贫困生源提供了“脱贫”发展的良好机会。其次，各医学院校在制定订单定向医学生培养方案过程中，都设计了农村卫生和社区卫生相关课程，并且安排学生在实习过程中到县（区）级疾病预防控制部门、乡镇卫生院和社区卫生服务中心实习。订单定向医学生在医学教育过程中接受农村基层卫生相关内容的培训，可以提高其回到农村基层就业的可能性，也为其今后在农村基层工作提供了必要的知识和技能。

第二类是激励类措施。首先，订单定向医学生无须缴纳学费和住宿费，每月还可以领取一定数额的补贴。这种经济激励对于农村学生，特别是贫困家庭的学生，具有很强的吸引力，也有利于促进医学教育的公平发展。其次，按照政策规定，订单定向医学生毕业后到乡镇卫生院工作，地方卫生健康行政部门将保证其工作岗位和编制。研究证据显示，毕业后有编制的工作岗位是吸引医学生选择订单定向项目的主要原因之一［12］。

第三类是强制约束类措施。订单定向医学生与地方卫生健康行政部门及医学院校签订合同，承诺毕业后到乡镇卫生院工作6年。如果违约，将要接受一定的惩罚，包括补缴学费和罚款，并且纳入个人诚信记录等。

以上三类措施每一项都是农村吸引和留住医学人才的有效手段，三类措施相互配合，将激励机制和约束机制有效衔接，是订单定向医学生免费培养政策顺利实施的根本保障，也是保证政策发挥效果的重要设计理念的体现。

1.3 多方协作，动态调整，实现医教协同 医学院校、卫生健康行政部门，地方政府、基层医疗卫生机构，医学生及家长，通过医教协同、多方协作、多措并举、动态调整，使订单定向医学生免费培养政策实施策略充分体现出中国特色和地方特征，也为订单定向医学生免费培养政策的可持续发展提供了有力支撑。

作为一项卫生人才培养政策，医学院校在实施订单定向医学生免费培养政策中发挥着核心作用，负责医学生招生、培养和就业安排。招生环节中，医学院校按照教育部门制定的政策，充分且恰当地向考生及家长宣传订单定向医学生免费培养政策，确保招收到符合条件的优秀生源，并落实合同签署等流程。在培养环节，医学院校需要制定适合订单定向医学生的培养方案，组织教学力量实施培养方案，确保订单定向医学生的培养质量。在就业环节，医学院校配合地方卫生健康行政部门，落实好学生就业和档案转接等工作。

订单定向医学生免费培养政策的落实还需要多部门协作。在就业环节，地方社会保障与卫生人力资源部门需要保障编制、就业及薪资福利政策的落实。地方卫生健康行政部门需要监督合同履行，对于违约的订单定向医学毕业生按规定执行相关政策。乡镇卫生院作为直接的用人方，需要为订单定向医学毕业生安排适当的工作岗位和工作条件，按要求安排订单定向医学毕业生参加住院医师规范化培训。作为该政策直接受益人和责任人，订单定向医学生及其家长在填报高考志愿选择该项目时，需要对订单定向医学生免费培养政策，特别是对权利和义务有充分的了解和知情。要始终践行契约精神，按照合同要求到社区或乡镇卫生院就职，为农村居民提供高质量的医疗卫生服务。

各地因地制宜地对订单定向医学生免费培养政策进行了制度创新和完善。首先，部分省份在实施国家项目的基础上，根据需要增加了省级乃至地市级项目；也有地区在培养方向上做出调整，除招收临床医学专业全科医学方向以外，还设立了中医学专业、藏医学专业、蒙医学专业、傣医学专业等的全科医学方向；部分地区在培养层次上做出创新，在实施“5+3”模式（5年院校教育，3年毕业后教育）的基础上，增加“3+2”项目，使培养的全科医学人才更加符合本地区的实际需求［13］。其次，2014年国家出台住院医师规范化培训政策，订单定向医学毕业生按要求也要参加为期3年的住院医师规范化培训，相应地，各地区对订单定向医学生在乡镇卫生院的服务期做出调整，把住院医师规范化培训计入3年履约时间。同时，部分地区还推行了“县管乡用”等灵活的人事管理政策。

2 订单定向医学生免费培养政策体系的实施

在订单定向医学生免费培养政策的实际执行过程中，上述政策设计理念和实施策略得到了很好的贯彻与执行。与此同时，各地在执行订单定向医学生免费培养政策过程中，发展出了各具特色的实践经验，同时也遇到了一些困难和挑战。

2.1 招生与培养 订单定向医学生的招生模式存在差异。绝大多数地区采取“全省招生、就近签约”模式，即医学院校可以在全省范围内招生，但订单定向医学生首先与生源地所在县签约，如江西省的九江学院和赣南医学院即采用此种模式。广西壮族自治区采用了“划片招生”的方法，一所医学院校只从周边几个地市招生，这样保证不同医学院的生源质量保持平衡。在青海省，分数高的考生可以优先选择签约地，因此许多医学生的签约地不是自己的家乡所在县，这类学生约占全部订单定向医学生的70%［14］。但该类学生完成在乡镇卫生院的服务合同后，留在当地继续工作的可能性降低［14］。

订单定向医学生免费培养的目标人群是农村生源。在政策实施的起初几年中，受到免除学费等政策的激励，部分非农村生源也加入订单定向医学生的行列。根据国际和国内经验，这些非农村生源的医学生毕业后留在农村工作的可能性低于农村生源，因此不利于订单定向医学生免费培养政策目标的实现［15］。2015年，教育部等6部委出台文件，进一步强调订单定向医学生免费培养政策只招收农村生源［8］。研究发现，订单定向医学生的家庭经济条件明显低于普通临床医学生［16］，说明该项目为农村贫困学生提供了求学机会，为“脱贫攻坚”做出了贡献。

在学生培养阶段，大多数院校是依托临床医学院来组织订单定向医学生的培养。这些订单定向医学生通常作为一个独立的班级进行管理，其课程与普通临床医学生基本相同，但会增加与农村卫生和社区卫生相关的课程，使其能适应农村基层的工作环境。一些医学院校成立了专门的学院，如广西医科大学成立了全科医学院，专门负责定向医学生的教学管理和培养，这对系统管理订单定向医学生具有积极作用。

2014年国家出台住院医师规范化培训政策后，2015年毕业的第一届订单定向医学生正好赶上这一政策。按照政策要求，其需参加3年的住院医师规范化培训，培训时间计入服务时间，然后继续回到乡镇卫生院完成3年的服务期。订单定向医学毕业生在三级医院接受3年的住院医师规范化培训后，提高了自身的医疗技术水平，在基层服务期也相应缩短，因此其住院医师规范化培训的参与意愿很高，且远高于普通临床医学毕业生［17］。住院医师规范化培训政策进一步提高了订单定向医学毕业生的专业素质，使之成为一支高质量的全科医生队伍，为我国建立完善的分级诊疗制度奠定了坚实的人才基础。

2.2 就业与履约 目前尚缺乏针对全国范围内订单定向医学毕业生履行合同比例的统计。一项针对中西部4所医学院校的队列研究结果显示，95%以上的订单定向毕业生能够履行合同到乡镇卫生院工作［18-19］。表明订单定向医学毕业生的履约情况较好。

订单定向医学生毕业后能否履行合同到乡镇卫生院工作，受到多种因素的影响。履行合同需要合同双方（订单定向医学生与地方政府相关部门）的共同努力。地方政府能否按照政策要求落实编制是政策执行初期的重要影响因素。2019年国家卫生健康委等7部委出台《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》（国卫科教发〔2019〕56号），对此做出了详细规定，但该项政策的落实尚需要各地区、多部门的通力协作。

2.3 工作绩效与激励 完成5年本科医学教育和3年住院医师规范化培训的订单定向医学生已经成为优秀的全科医生，其能否留在乡镇卫生院工作，工作绩效如何，这在很大程度上取决于收入和职业发展机会。

关于订单定向医学生在农村基层工作绩效的研究证据相对较少。已有研究发现，对于同期毕业的订单定向医学生和普通临床医学生，尽管二者工作岗位不同，但采用相同绩效测量工具测量的工作绩效没有明显差异［20］。在COVID-19疫情防控期间，已经到基层工作的订单定向医学生也参与了大量疫情防控工作，在疫情防控中发挥了重要作用［19］。

订单定向医学生经过“5+3”模式培训后，从人力资本的角度来看，其积累的人力资本已经明显高于目前在职的乡镇卫生院卫生技术人员，需要在薪酬水平上体现出其人力资本的投入。经“5+3”模式培养的订单定向医学生的薪酬激励机制需要进一步完善，才能与这项重要的人才培养政策协调发展［9］。

相比之下，订单定向医学毕业生的职业发展趋势良好。研究显示，经过住院医师规范化培训后，订单定向医学生通过执业医师资格考试的比例与普通临床医学生相当，均达到95%以上［12］。表明经过“5+3”模式的系统医学教育后，订单定向医学生的质量得到保障。订单定向医学生在入学时成绩略低于普通临床医学生，在大学阶段的学习积极性和学习成绩也与普通临床医学生有一定差距，但经过3年的住院医师规范化培训后，其质量有较大提升。

从职业发展角度来看，订单定向医学毕业生在乡镇卫生院的工作环境中，有更多的机会获得职称晋升和职务晋升。2020年在4所医学院校开展的队列研究结果显示：86%的订单定向医学生在毕业后5年内获得了住院医师或主治医师的职称，比例明显高于同期毕业的普通临床医学生；22%的订单定向医学毕业生获得了职务晋升，从事医疗卫生机构的管理岗位，这一比例同样高于普通临床医学毕业生［16］。也不乏高质量的订单定向医学毕业生担任了相应乡镇卫生院的院长，在省内甚至全国范围内产生了较好影响。这些信息表明，订单定向医学生经过“5+3”模式培养后已经成为优秀卫生人才，其在农村基层医疗卫生机构获得了较好的职业发展机会，这有助于将其留在农村基层发展。

3 订单定向医学生免费培养政策存在的主要问题

从以上的分析可以看出，订单定向医学生免费培养政策取得了明显成效，但其在落实层面和相关配套政策出台层面仍存在一些问题。

3.1 招生与培养过程中存在的主要问题 （1）订单定向医学生对于该政策的了解程度不够。有研究显示，约20%的订单定向医学生对政策的具体细节不了解［20］。这表明在招生阶段，学生和家长多是被免学费、入学录取时分数可降低20分、毕业后有编制内工作的优厚条件所吸引，对于合同所规定的义务（到乡镇卫生院工作6年）及违约条款没有认真了解。其主要原因在于政策宣传力度不够，宣传的目标人群定位不准，宣传任务的执行方不明确，利益相关方的宣传责任和应达到的宣传效果不明确，使政策宣传流于形式。同时，考生及其家长获得政策信息的来源有限。因此，该项目招收的可能并不是志愿到农村基层服务的医学生，学生到毕业时才真正理解政策的具体要求，对政策产生负面情绪，进而增加了违约风险。拓宽宣传渠道，提高订单定向医学生培养政策知晓率是确保生源质量的重要措施。（2）订单定向医学生在医学院校学习期间，感受到了一定程度的歧视。相较于普通临床医学生，订单定向医学生的学习积极性相对较低。首先，因为大多数订单定向医学生为家庭贫困的农村生源，且其高考成绩通常低于其他临床医学生，因此受到一定程度的歧视；其次，订单定向医学生毕业后要到乡镇卫生院工作，而一般临床医学生毕业后多选择到县级及以上医疗机构工作，定向服务基层的约束使得订单定向医学生对毕业后的职业发展存在较大失落感。因此，帮助订单定向医学生形成积极向上的生活态度、树立正确的职业价值观和良好的职业荣誉感十分重要。

3.2 履约服务中存在的主要问题 （1）服务时间短。从最初的政策设计可以看出，订单定向医学生至少需要在基层服务6年，然而随着住院医师规范化培训的开展，基层服务期限减少了一半。对于高质量全科医学人才极度短缺的基层医疗卫生机构而言，一方面3年的服务期限无法满足基层的实际需求，另一方面机构对订单定向医学生培养政策的可持续性信心不足，从而出现个别地区单方面将服务合同延长到10年甚至更长时间的现象。（2）订单定向医学生完成住院医师规范化培训后到乡镇卫生院工作的工资收入，相对于住院医师规范化培训期间有所下降。这一问题主要与基层医疗卫生机构的服务人口、医疗收入、绩效分配制度等有关，同时也与基层全科医生服务的激励机制不健全有关［21］。

3.3 服务期结束后存在的主要问题 至2021年6月，2010年招收的第一批订单定向医学生服务期满，面临去、留的抉择。虽然2019年国家卫生健康委等7部委发布的《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》（国卫科教发〔2019〕56号）中对服务期满、愿意继续留在基层医疗卫生机构工作的订单定向医学生做出了激励要求和安排，但对服务期满自主择业的订单定向医学生没有倾向政策或针对性措施。同时，对于未按国家订单定向医学生免费培养政策落实服务期、随意延长服务期限的地方政府等问题，相关行政部门及医疗卫生机构也未做出明确要求。

4 订单定向医学生免费培养政策的未来走向

订单定向医学生免费培养政策设计适应我国现阶段农村基层发展需求。十多年来，订单定向医学生培养工作取得了明显成效，已经为中西部乡镇卫生院培养了近6万名订单定向医学生，从规模上实现了为中西部每所乡镇卫生院培养1名从事全科医疗本科医学生的“全覆盖”，为保障基层群众健康提供了有力的人才支撑［6］。未来应进一步通过制度和政策创新，促进该政策更有效落实，为分级诊疗制度、全面健康覆盖和“健康中国”建设奠定人才基础。

4.1 进一步扩大订单定向医学生免费培养规模 订单定向医学生免费培养政策是基于中国国情和国内外经验，提出的一项科学、有效的措施。中国的城乡差异较大，卫生资源，特别是卫生人力资源的城乡差异持续存在。在这种情况下，订单定向医学生免费培养政策应当作为一项长期战略措施，加以持续推进。人才培养政策投入周期长、见效慢，地方行政部门需要预先留出编制，有很大的政策投入成本，因此部分地区执行订单定向医学生免费培养政策的动力不足［21］。2010年国家六部委发布的政策，只表示在未来5年内每年为中西部基层地区培养5 000名全科医生；2015年后国家层面决定继续执行订单定向医学生免费培养政策；2020年《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34号）明确提出，要逐步扩大订单定向免费医学生培养规模，中央财政继续支持为中西部乡镇卫生院培养本科定向医学生。只有长期坚持订单定向医学生免费培养政策，才能真正为农村基层培养足够数量的优秀人才，实现农村基层全科医生的动态供需平衡，才能将“以基层为重点”的卫生工作方针落到实处，助力“乡村振兴”伟大战略的实现。

4.2 因地制宜地实施订单定向医学生免费培养政策

应该采用因地制宜的办法，以“5+3”培养模式为主体，各地根据实际情况，增加适合本地区特点的人才培养模式。如培养中医或其他民族医学甚至其他专业的定向医学生，各地区应结合实际情况为村卫生室和边远贫困地区乡镇卫生院培养一批高职定向医学生等。针对订单定向医学生的招生规划、签约方式、住院医师规范化培训安排、合同落实与管理等政策环节，都需要各地制定相应的具体措施。

4.3 践行契约精神，发动各方力量，推动订单定向免费培养政策有效落实 订单定向医学生免费培养政策的核心是医学生、地方卫生健康行政部门、医学院校三方的合约，特别是学生和地方卫生健康行政部门的合约。目前在政策实施过程中遇到的很多问题都集中在执行合约上。合约的每一方都可享受合约规定的权利，但同时也要遵守合约规定的义务。（1）对于订单定向医学生而言，选择本项目前要全方位了解政策的内容细节，根据自身情况做出决策。在享受了免费医学教育等权利后，毕业生就有义务履行合约，到乡镇卫生院提供高质量的服务。（2）地方卫生健康行政部门和其他行政部门同样需要履行合约中的条款，特别是落实编制、保证学生参加住院医师规范化培训、提供良好薪酬激励和职业发展机会，避免随意延长服务期限的现象出现。（3）地方卫生健康行政部门在订单定向医学生招生宣传上可以积极作为，为本地区招收更多自愿到基层服务的优秀学生。（4）医学院校和住院医师规范化培训基地应根据订单定向医学生的特点，为其制定并实施有效的培养方案；应采取积极措施加强对订单定向医学生职业认同感和荣誉感的培养，如对接定向服务的基层医疗卫生机构，介绍优秀基层医务工作者进校园、进课堂。此外，订单定向医学生在培养过程中和在乡镇卫生院工作的过程中，需要全社会的关注和支持。在此，呼吁社会团体关注这一新生群体，包括媒体、学/协会、公益组织等，为订单定向医学生提供不同维度的支持与帮助，助力这一政策的顺利、有效实施。

作者贡献：刘晓云、黄明玉设计本文的主要框架，并起草论文初稿；贾宗林、刘民、范德胜、胡丹是订单定向医学生队列的主要研究人员，对本文撰写和修改做出了实质性贡献。

本文无利益冲突。