临床路径指导先天性心脏病室间隔缺损介入治疗应用研究

李子林，张静隆，梁宏亮，陈 佳，李 超，左 健

(空军军医大学西京医院心血管外科，陕西 西安 710032)

先天性心脏病介入技术的广泛普及和开展，因其创伤小、恢复快，已成为先天性心脏病治疗的优选术式[1-3]。目前，先天性心脏病介入技术地域差异性仍较大，科学的规范化管理将有效保证临床治疗效果，并减少住院费用、减轻家庭和社会负担[4]。临床路径的概念雏形于1974年提出，是指医疗健康机构的多学科专业人员共同制定的、针对某一特定疾病或手术的标准化诊疗计划，其目的在于将某种疾病或者手术所涉及的关键检查、治疗、护理等活动规范化，从而使患者在正确的时间和地点得到正确的诊疗服务[5]。我中心在原有先天性心脏病微创介入临床路径的基础上，新增室间隔缺损介入治疗的临床路径，并通过推广应用进一步提升先天性心脏病临床的治疗工作。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究纳入2016年2月至2021年2月患有先天性心脏病室间隔缺损并成功给予介入治疗的517例患者，按照随机分组方式分为两组：临床路径组(n=359)和非临床路径组(n=158)。

纳入标准：①符合《先天性心脏病经导管介入治疗指南》诊断标准的室间隔缺损患者；②体质量>15 kg；③年龄≥3岁。排除标准：①不适合介入封堵的室间隔缺损患者；②合并其他疾病且需要住院期间临床干预。该研究在患者及家属知情同意下完成，并得到空军军医大学西京医院医学伦理委员会批准(许可证号：KY20182073-F-1)。

1.2 方法

1.2.1 临床路径组 室间隔缺损介入治疗临床路径自门诊开具住院证便开始给予干预。开具住院证的同时建立拟手术患者与责任医师之间的联系。由责任医师指导患者住院前完成术前检查以及依据检查结果完成术前评估。无手术禁忌证患者术前1 d或手术当日收治入院，完成各项术前准备。术中严格按照《先天性心脏病经导管介入治疗指南》进行手术。术后常规进行复查，复查均正常的患者安排术后次日出院。

1.2.2 非临床路径组 按照常规入院模式由入院处通知患者入院，入院后根据术前检查情况制定治疗方案，完成术前准备，安排手术时间。术前常规告知患者注意事项及配合方法。术后常规给予治疗、观察患者反应及安排术后复查，积极预防并发症。

1.2.3 观察指标 重点观察两组手术相关指标、日间手术占比率、手术时间、住院天数、住院费用、治疗效果、术后并发症发生率等。

2 结果

2.1 基线特征

本研究共纳入病例517例。临床路径组359例，男性132例(36.8%)，女性 227例(63.2%)；非临床路径组158例，男性59例(37.3%)，女性 99例(62.7%)。两组患者年龄、身高、体质量、收缩压、舒张压、射血分数方面均无显著性差异(P>0.05)。左心室舒张末容积临床路径组小于非临床路径组，差异具有统计学意义(P<0.01,表1)。

表1 患者基本信息

2.2 室间隔缺损分型情况

室间隔缺损以膜周型为主，占比97.9%(506/517)；非临床路径组和临床路径组均以膜周型室缺为主，占比分别为96.2%(152/158)和98.6%(354/359)，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)；统计膜周部室间隔缺损大小，结果显示，临床路径组室间隔缺损明显小于非临床路径组，差异具有统计学意义[(4.87±3.63)mmvs(5.71±2.36)mm，P<0.01]。

2.3 日间手术占比率、手术时间和住院天数

临床路径组日间手术占比率明显优于非临床路径组日间手术占比率，差异具有统计学意义[126例(36.1%)vs32例(19.0%)，P<0.01]；临床路径组手术时间长于非临床路径组手术时间，差异具有统计学意义[(44.15±44.64)minvs(25.25±14.67)min，P<0.01)]；而在住院天数上，临床路径组明显少于非临床路径组，差异具有统计学意义[(2.54±1.36)dvs(3.72±2.09)d，P<0.01]。临床路径组手术时间长可能与该组室间隔缺损小于非临床路径组、手术难度较大有关。

2.4 住院相关费用

临床路径组与非临床路径组相比，在住院费用方面[(42 481.64±26 899.59)元vs(39 533.30±10 934.52)元]和材料费方面[(34 107.58±591.81)元vs(32 431.78±1 007.37)元]无显著性差异(P>0.05)；在药费支出方面，临床路径组少于非临床路径组，差异具有统计学意义[(1 360.97±1 343.93)元vs(1 723.84±1 601.41)元，P<0.05]。

2.5 治疗效果

临床路径组与非临床路径组治愈率均高达99%以上，其中临床路径组治愈358例(99.7%)，非临床路径组治愈157例(99.4%)，在治疗效果上两组无显著性差异(P>0.05)。

2.6 术后并发症发生率

从室间隔缺损术后并发症来看，两组患者术后效果均较好。临床路径组6例(1.7%)患者出现残余分流，4例(1.1%)患者出现传导阻滞，2例(0.6%)患者出现心血管相关并发症，1例(0.3%)患者出现呼吸相关并发症；非临床路径组2例(1.3%)患者出现残余分流，5例(3.2%)患者出现传导阻滞。两组患者术后并发症发生率均较低，无显著性差异(P>0.05)。

3 讨论

随着微创技术的不断成熟和普及，介入封堵术创伤小、恢复快、费用低，已成为先天性心脏病治疗的优选术式[6-8]。在微创技术发展较好的心脏治疗中心，约70%以上患者可通过微创技术实现不开胸治疗[9-11]。但是，在微创技术发展较差的地区，微创技术应用比例偏低，明显增加住院天数、药费，浪费医疗人力资源等[12]。急需制定行之有效的临床路径给予规范。

临床路径于美国率先应用于临床医疗工作[13-14]。我国从2009年以来累计试行7个先天性心脏病临床路径。这一针对某个特定疾病或手术的标准化诊疗流程对规范临床治疗发挥了重要作用[15]。先天性心脏病介入治疗住院期间诊疗过程可控性强[16]。采用临床路径的方式优化，可在保持甚至提高医疗质量的同时进一步节省医疗资源，提高工作效率[17-18]。

我们在临床工作中深刻体会到注重诊疗过程中的每个细节可起到事半功倍的效果。关键问题归纳如下：①建立拟住院患者与责任医师之间的沟通渠道，在责任医师的指导下完成院前检查，并由责任医师评估后及时安排入院；②建立术前心脏超声会诊制度，严格把握手术适应证，杜绝误诊、漏诊发生；③严格按照操作规范实施手术；④规范合理用药；⑤建立手术次日复查制度，复查无特殊后及时安排出院，存在问题及时给予处理。上述经验给予归纳总结，并通过相关专家论证后形成临床路径表单。

本研究中两组患者均获得良好的治疗效果，类似结果在其他研究报道中也有体现[19]。但是，我们发现在临床路径指导下，可有效增加日间手术占比率，缩短住院天数和降低药费支出。临床路径实施前，围手术期的临床工作很容易与常规手术患者的管理混淆。最直接的影响是术前准备和术后恢复期间工作冗繁，显著延长住院时间。无法将介入封堵术创伤小、恢复快的优势充分体现出来。临床路径明确各时间段工作任务，其中包括“适用对象，诊断依据，临床治疗方案依据，住院天数、进入路径标准、术前准备、药物选择和使用时机、手术方式和术后管理，出院标准，变异和原因分析”。同时有效地衔接了医疗、护理、导管室及超声室之间的工作；规范术后观察及复查的时机和项目。住院流程理顺、诊疗效果稳定，明显降低了住院日数及药费支出。同时，临床路径组日间手术占比率明显高于非临床路径组。

综上所述，基于临床路径指导的先天性心脏病室间隔缺损介入治疗具有很强的可实施性。相比非临床路径组，临床路径的实施可显著增加日间手术量，明显降低住院天数及药费。这种基于临床路径的微创术式在医疗资源匮乏的地区尤其具有推广意义。