刘启泉教授“脾胃分治”论治慢性萎缩性胃炎

董新悦，高 晴，梁笑妍，张 煜，李红京，王志坤，3*，刘启泉，3

（1.河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011；2.广州中医药大学，广东 广州 510006；3.河北省中医院，河北 石家庄 050011）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。 CAG 临床表现无特异性，症状繁杂，归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴。 研究表明，CAG 的发生发展与年龄增长、情志抑郁等因素密切相关[2-4]，越来越受到人们的重视。 目前，CAG的发病机制尚不明确，西医治疗缺乏特效药物，以对症治疗为主，对于症状不明显的CAG 是否进行药物干预，尚存争议[5]。 中医药在CAG 治疗中发挥“辨证施治，因人制宜”的优势，临床实践证实中医药可有效控制、阻断CAG 进展，甚至逆转萎缩[6]。

刘启泉教授，首届全国名中医，博士研究生导师，博士后合作导师，业医四十余载，提出“一降、二调、三结合”“通调五脏安脾胃”治疗脾胃疾病，临证治疗CAG，可有效逆转萎缩、肠化，截断其“炎—癌”转化的趋势。 本文着重介绍刘教授“脾胃分治”论治CAG 经验。

1 脾胃分治理论基础

《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。 ”脾胃同在中焦，以膜相连，协同发挥腐熟、运化饮食水谷的生理作用，但二者各司升降，纳运有别。 其中，脾属脏，藏精气而不泻，满而不能实，主运化水谷精微，其气主升，载清阳上行；胃属腑，传化物而不藏，实而不能满，主受纳、腐熟水谷，其气主降，送糟粕下行。 在阴阳五行学说中，脾胃同居中央土位， 叶天士将其细分为太阴湿土和阳明燥土， 认为“脾喜刚燥，胃喜柔润”（《临证指南医案·脾胃》），脾恶湿，胃恶燥。 《伤寒论》六经辨证中将脾、胃分属于太阴、阳明二经，在其提纲症中明确指出脾、胃病理的不同，太阴病以虚寒症状为主，阳明病以实热症状为多[7]。 刘教授认为病位不同，治法各异：太阴脾病，阴邪盛，阳气损；阳明胃病，阳邪盛，阴津伤。

CAG 病机较为复杂，在疾病的不同阶段，可有气滞、湿困、热蕴、瘀阻、阳损、阴伤等不同，但无论何种变化，均会导致气机不利、脾胃失和，这也是CAG的基本病机。 刘教授认为气机升降失调贯穿于CAG始终，当升未升责之脾，主病位在脾者必顺应脾气而升清；当降未降责之胃，主病位在胃者必承顺胃腑而通降。 CAG 临证表现为胃脘痞闷，食后加重，大便黏滞不爽等症者，主病位在脾，此为脾运不及，蕴湿困脾。 《温热论·论湿邪》云：“湿胜则阳微也”，湿为阴邪，易伤阳气，湿盛则阴盛，阴盛则阳病，日久可进一步损伤脾阳，加重CAG[8]，表现为胃脘隐痛，喜温喜按，食凉则泄等脾阳虚损证候。 主病位在胃者，进展中存在“实-虚-实”的演变过程，初期多表现为胃脘灼痛，烧心，反酸，呕恶，伴或不伴心烦、失眠，甚至有症状不明显者仅表现为欲食凉饮冷，此为热蕴胃腑；中期热邪灼伤阴津，多表现为胃脘嘈杂，口舌干燥，口渴欲饮等阴虚燥热之象，此为胃阴亏损；后期津损及血，热灼血固，阻滞胃络，多表现为胃脘痞满，疼痛固定且拒按，甚者可见面色晦暗、唇甲紫暗等全身瘀血证候，正如《叶氏医案存真·卷一》所云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，此为胃络瘀阻。

2 脾胃分治临证心法

2.1 治脾之法

CAG 主病在脾，宜补而不滞，此处“补”为广义，意指恢复脾脏生理功能之法。

2.1.1 风药清扬升脾气 《临证指南医案·脾胃》云：“脾宜升则健”，刘教授认为风药秉性轻灵、清扬善走[9]，临证可用小量风药与补脾药配伍，借助其轻清上扬之力而升脾气。常用风药有柴胡、升麻、防风。《雷公炮制药性解·草部上》云：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行”“升麻……引诸药游行四经，升阳气于至阴之下”，而防风在《本草纲目·草部》中被誉为“风药中润剂也”，并言“若补脾胃，非此引用不能行”，三药或单用或同用，皆可扬风领药，顺脾升之性上行。

2.1.2 芬芳善行助脾运 对于CAG 脾运不及，蕴湿困脾之证，刘教授常用罗勒、广藿香、佩兰等芳香走窜之品以醒脾化湿开运。 《说文解字·香部》云：“香，芳也。从黍，从甘”，脾在味为甘，同气相求，芳香药通过气与味入脾产生调节作用[10]。 《素问·奇病论》云：“治之以兰，除陈气也”，罗勒、广藿香、佩兰均有醒脾化湿和中之效，味香入脾，擅以芬芳之气除陈致新、助脾开运。此三者中又以广藿香为首，《本草正义·草部》赞其“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳妙品”。现代药理学研究表明，广藿香的醇提取物可以保护胃黏膜，改善胃黏膜损伤[11]，从而有助于CAG 的治疗。

2.1.3 补中有动温脾阳 对于CAG 脾阳虚损之证，刘教授提倡运用叶天士温运脾阳之法，《临证指南医案·脾胃》云：“大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非”“脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达”，临证常选用干姜、吴茱萸、荜茇等温中有动之品。 干姜温脾散寒，能走能守，《长沙药解·干姜》谓其“燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐”。 《神农本草经·吴茱萸》中记载吴茱萸“味辛温，主温中下气，止痛”，《本草纲目·草部》中记载荜茇“然辛热耗散，能动脾肺之火”，二者均有温中散寒、下气止痛之功，既补脾阳，又助脾运，为温运佳品。

2.2 治胃之法

CAG 主病在胃，宜通而不损。 刘教授临证用药精准平和，遣药用方直达病所而不伤，临证常告诫弟子：降胃忌辛燥、清胃忌苦寒、养阴宜清润、祛瘀宜缓和。

2.2.1 对药和降调胃气 《临证指南医案·脾胃》云：“胃宜降则和”，其“降”主要依赖于胃气的调达舒畅，治胃离不开行气、理气、下气之品。 辛者善行，燥者爽利，此类药多具辛燥之性，盲目用之则有伤阴之弊，使萎缩的胃黏膜更加难以恢复[12]。刘教授临证多选取性味平和的理气药配伍成对，相须为用，增效而不伤胃，如香橼与佛手、紫苏梗与陈皮。紫苏梗性平，气香，走气分而散滞[13]，《本草经解·谷菜部》言其“本乎地者亲下，下气尤速”，既善下气降胃，又性平而不伤。 陈皮性辛温而不燥，《本草经解·果部》谓其“利水谷”“下气通神”，与紫苏梗同用通降胃腑尤佳。

2.2.2 甘寒为用清胃热 CAG 初期热蕴胃腑，《素问·至真要大论》曰：“热者寒之”，当投入寒性药以清胃热、通胃腑。 刘教授认为苦寒之品虽然清热最速，但有截伤阴津之虞，甘寒之品清凉濡润，更合胃之喜好，故临证多用蒲公英、预知子、芦根等清热而不伤阴之品。 其中，《本草新编·徵集》云：“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍”，为清胃热首选药[14]；《证类本草·卷第八》中记载预知子“主胃口热闭，反胃不下食”，更适用于以反酸为主症的CAG 患者；《玉楸药解·草部》记载芦根“味甘，性寒，入手太阴肺、足阳明胃经。 降逆止呕，清热除烦”，更适用于以呕恶、心烦为主症的CAG 患者。

2.2.3 清润安中养胃阴 叶天士倡导胃阴学说，对其多有论述，《本草经解·草部下》云：“火盛则阴虚，补虚者，清润能补阴虚也。 阴者中之守，安中者苦寒益阴，阴充，中有守也”。 CAG 中期胃阴亏损之证正是胃火炽盛、灼伤阴津所致，刘教授认为当遵循叶天士之说，以清润之品补之，临证喜用天花粉、天冬、百合等药。 天花粉苦寒，质润，功擅清热生津，《本草经解·草部下》云：“花粉清润，则虚者滋，枯者润也”，可谓补虚安中，清养胃阴之佳品。 天冬清润入肾，可滋肾水以上输津液，润养胃阴，正如《本草蒙筌·草部上》所言：“肾司津液者也，燥盛则凝，润多则化。天门冬润剂，且复走肾经。 津液纵凝，亦能化解”。

2.2.4 角药缓图通胃络 针对CAG 日久胃络瘀阻之证，刘教授指出胃损日久，不可急攻，恐其损更甚，应养血活血并用，缓缓图之。 临证多用角药，使其互为犄角，成三足鼎立之势，以达到相互促进、相互兼治、相互制约的目的[15]，如赤芍、丹参、鸡血藤同用，又如当归、丹参、桃仁同用。 其中，当归最善补血活血，《雷公炮制药性解·草部上》云：“身，养血而中守；梢，破血而下流；全，活血而不走”；丹参活血祛瘀，通络止痛，《本草经集注·草木中品》记载“养血，去心腹痼疾结气”；桃仁味苦甘，《本草经解·果部》中记载“甘以和血，苦以散结，则瘀者化”。三者同用，动中有静，活血养血，互相促进，增效祛瘀而不伤正。

3 典型验案

贾某某，男，45 岁，主因间断胃脘灼热半年，加重伴疼痛1 周于2021 年6 月1 日来诊。患者缘于半年前在川菜馆进餐后开始出现胃脘灼热，后上述症状间断发生，可自行缓解，未予重视。 1 周前因饮食不适胃脘灼热加重并伴有疼痛，症状时轻时重，不可自行缓解。 刻下症：胃脘灼热、疼痛，进食后尤甚，口干，心烦易怒，纳差，寐欠安，二便调，舌红苔黄腻，脉洪滑数。当日本院胃镜示：CAG（C-2）。中医诊断：胃脘痛，热蕴胃腑证。西医诊断：CAG。治以清热通降之法。 处方：蒲公英20 g，连翘20 g，冬凌草20 g，白花蛇舌草15 g，浙贝母15 g，百合15 g，芦根20 g，天花粉10 g，紫苏梗15 g，陈皮15 g，枳壳10 g，合欢皮15 g，甘草10 g，生姜6 g，大枣6 g。 予中药配方颗粒7 剂，嘱患者开水冲服，日1 剂，分早、晚温服，忌食辛辣。

二诊：2021 年6 月8 日。患者诉诸症均减，胃脘灼热伴疼痛间断发作，饭后明显，口干基本消失，心烦易怒好转，仍纳差，寐欠安，舌脉同前。 上方加白茅根20 g，合欢花15 g，继服14 剂。

三诊：2021 年6 月22 日。 患者诉胃脘痛消失，灼热感减轻大半，近1 周仅发作两次，口干消失，心烦易怒减轻，纳增，寐可，舌红苔微黄，脉滑微数。 二诊方去天花粉、合欢花、合欢皮，继服14 剂。

守方随诊加减治疗半年后，患者复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。

按：患者平素饮食不节，嗜食辛辣，热邪渐积，客于胃腑，日久热蕴成毒，损伤胃黏膜发为CAG。 胃脘灼热、疼痛乃胃热炽盛，灼伤胃络所致，胃与心相近，热势蔓延可见心烦，热伤津液可见口干。 此案具有明显的“阳邪盛，阴津伤”的致病特点，依据“脾胃分治”理论辨病位在胃，属热蕴胃腑之证。 胃为阳土，喜润、喜凉、喜降，腑内中空，喜通恶滞，正如《临证指南医案·脾胃》所云“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。 病在胃腑宜通降，清胃热宜凉润，方中蒲公英、连翘、冬凌草、白花蛇舌草、浙贝母同用清热解毒，百合、芦根甘寒入胃，清热除烦，天花粉清热生津，以上8 味药物重在凉润；紫苏梗、陈皮、枳壳调气和胃，重在通降；合欢皮善安五脏而助眠；甘草、生姜、大枣调和诸药，顾护中州。 蒲公英性味甘寒，专入脾、胃二经，可化热毒、解食毒、散滞气；连翘、浙贝母清热之中又有散结之力，使解热之功更著；现代药理学研究表明，冬凌草、白花蛇舌草具有防癌抗癌的作用[16-17]，可有效阻断“炎—癌”转化，有未病先防之效。 二诊时患者诸症均减，法有效验，但仍有胃脘灼热、寐差等症，故加白茅根意在甘寒清胃，合欢花功在安神助眠，二者分别与芦根、合欢皮相须为用以增效。 三诊患者口干消失，寐转安，故去治疗兼症之药，守方续服，巩固疗效。本案诸药合用使热邪祛，胃气降，正气复，胃腑生理功能复常，从而加速胃黏膜自愈，使萎缩逆转。

4 结语

CAG 是消化系统常见病、多发病，易于缠绵反复，难以治愈。中医药在缓解CAG 临床症状、改善内镜下表现、提高患者生存质量上具有显著优势，但仍存在可重复性较弱等不足之处。 刘教授认为脏腑有别，阴阳有异，在CAG 的不同阶段，所病在脾、在胃侧重不同，其治则治法应随之而变，提出“脾胃分治”论治CAG。 在选方用药上圆机活法，配伍严谨，重视脾胃的不同特性，详寻药性与脏腑特性相合、相协、相助之品，从而激发人体的自愈能力，使脾胃功能得以恢复，以达促进胃黏膜修复，甚至逆转萎缩之目的，有利于中医药诊疗精细化发展。