基于和解通降论治慢性胆囊炎※

吴孟花,任顺平

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024）

慢性胆囊炎可呈慢性起病,也可由急性胆囊炎反复发作迁延所致[1]。近年来,我国慢性胆囊炎的发病率不断上升[2]。西医主要运用利胆排石、消炎镇痛或手术等方式治疗慢性胆囊炎[3],但会出现治疗不彻底、复发率高及抗生素耐药等问题。而中医药治疗慢性胆囊炎疗效肯定,优势明显,可降低患者手术率,得到患者的肯定。

慢性胆囊炎属于中医“胆胀”“胁痛”等范畴。《灵枢》载有“胆胀者,胁下满而痛引小腹”“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,与慢性胆囊炎的症状非常相似。临床表现以间断右上腹胀痛或脘胁不舒为常见症状,可伴有嗳气、腹胀等消化不良症状,也有部分患者无特殊症状。任顺平教授在多年临床实践中发现,该病病位在胆,基本病机为胆失通降,与肝、脾、胃等脏腑的功能失调密切相关。胆属少阳,少阳为枢,故通过和解的方法调和枢机不利、脏腑功能失调及机体寒热虚实错杂。胆属腑,具有实而不满、泻而不藏的特点,故通过通降法可保持胆腑气机通畅。该病的中医病因病机复杂多变,很难从单因素治疗上达到满意的治疗效果,故以和解通降为主要治疗原则,使脏腑功能正常,胆腑气机通畅,从而缓解症状。

1 和解通降法

和解通降即通过“和法”和“通降法”纠正胆失通降,给邪以出路。临床中少阳枢机不利、肝脾不和、寒热错杂等功能不和的慢性胆囊炎较多见,通过“和法”和解少阳,调和脏腑寒热,多方兼顾,以祛除病邪。胆失通降是较关键的病机,治疗时不能因使用“和法”而忽视这个根本,故用药时应兼顾通利胆腑。

1.1 和法 “和法”是通过和解或调和的方法,使半表半里之邪或脏腑、气血失和之证得以解除,从而使人体恢复“和”的状态[4]。《素问·至真要大论》中的“平治于权衡”“致和平”“以平为期”都体现了和的思想,为“和法”的形成奠定了基础。《伤寒论》创立小柴胡汤、桂枝汤等方剂,并首次将“和法”运用到临床中[5]。《伤寒明理论》明确提出用小柴胡汤和解少阳,狭义的“和法”由此产生。《医学心悟》明确提出“和法”,并扩大了其临床使用范围[6]。后世医家对“和法”又有创新与发展,增加了如寒热补泻合用、苦辛分消等[7]。“和法”的关键在于健运枢机和调和关系[8]。胆属少阳,主少阳春生之气,故病邪侵犯少阳,少阳枢机不利,少阳胆经郁滞不畅而出现胆失通降,则胆汁排泄受阻,发为慢性胆囊炎。从症状上来看,本病以胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦、舌苔白、脉弦细等为典型症状,故用小柴胡汤和解少阳,调畅枢机。肝主疏泄,分泌胆汁,肝气郁滞,肝郁乘脾,脾虚运化失常,中焦气机阻滞,进一步导致胆气郁滞,胆失通降而发病。如患者平素饮食无度,出现脾胃虚弱,无力运化水谷、水湿,可导致肝胆疏泄不畅[9]。张元素在《医学启源》中云:“胆者……虚则伤寒……实则伤热……其根在胆。”胆囊似脏类腑,可以寒热并见,易反复发作,故用药平缓,寒热并用以调和寒热[10]。综上分析,慢性胆囊炎的发生与少阳枢机不利、肝脾不和、寒热错杂等密切相关,运用和解少阳、调和肝脾、调和寒热等“和法”,使脏腑功能恢复,疾病得到治疗。

1.2 通降法 胆腑生理上以通降为顺,病理上因郁滞不畅致病,故治疗以“通降法”祛除疾病。“通”指胆腑气机宜畅通无阻,“降”指胆汁宜下行传导排泄。慢性胆囊炎的核心病机是胆失通降,不通则痛,与肝、脾、胃关系密切,任何一个脏腑出现功能失常,均会影响胆腑气机,导致胆失通降,故“通降法”主要是恢复肝、胆、脾、胃、肠的气机。“通降法”在治法上不仅使用通降攻下的方法,而且还需辨证求因以恢复胆腑的通降之性[11]。“通降法”需根据具体病因病机进行辨证治疗,具体如下。①泄热通腑利胆法。本法可以使腑气通畅,气机得到疏导,使胆道通畅,促进胆汁排泄与炎性物质吸收,疗效明显[12],多使用大黄、枳实等通下泄热药。②疏肝理气利胆法。《脉经》载:“肝之余气泄于胆,聚而成精,即是胆汁。”肝失条达必然会影响胆腑气机与胆汁排泄,故通降利胆必先疏肝理气[13],多选择川楝子、香附、枳壳、佛手等疏肝理气。③辛开苦降利胆法。脾胃为气机升降的枢纽,由于脾胃寒热错杂、气机失调,进而影响肝胆气机,导致胆汁排泄受阻,多使用黄连、黄芩等苦味药与干姜、半夏等辛味药,以苦辛通降[14]。董建华教授以通降法为基本治则,根据具体病机进行辨证论治,使胆胀诸症得到缓解[15]。

2 基于和解通降法治疗慢性胆囊炎

2.1 肝胆郁热证 该证治以和解少阳、泄热通腑。慢性胆囊炎病位在胆,属少阳,主疏泄和调畅气机。“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”,故因外邪或内生邪气郁滞少阳,则会出现少阳枢机不利、气机不畅,日久易化热,邪热积聚出现胆腑或肠腑不畅。症见反复胁痛、往来寒热、口干口苦、纳呆、排便困难、大便干结、脉弦等症状。本病如腑气不通,会助长湿、热等邪气,且结合“肠泻胆亦泻”理论,治疗须通里攻下。研究表明,通里攻下方剂具有增强胆囊收缩力、促进胆汁排泄的作用[16]。治疗多选用大柴胡汤加味以和解少阳、泄热通腑。大柴胡汤为少阳阳明合病而设,由小柴胡汤与大承气汤组合而成,为和解通下之方,不仅可疏肝利胆、和解少阳、理气止痛,又可荡涤胃肠实热。研究表明,运用大柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎,可取得显著疗效[17-18]。

2.2 肝郁脾虚证 该证治以调和肝脾、疏肝理气。任顺平教授认为慢性胆囊炎一般多由心情不畅、愤怒、焦虑、抑郁等因素引起。若肝疏泄失常,则会导致胆失通降,胆汁排泄受阻,故治以疏肝利胆。若肝失疏泄,则脾胃运化失常。如有部分患者因饮食无度、饥饱无常或喜食肥甘厚味,使脾胃的负担加重,日久出现脾胃虚弱、运化减弱或气机失常,从而出现“土壅侮木”的现象[19],其病机主要为肝郁脾虚、肝胆疏泄失常。症见胁肋胀痛、平素心情抑郁、喜叹息、面色差、乏力、纳差、苔白腻、脉弦等症状。故多选用逍遥散加味以调和肝脾、疏肝理气,在健脾补脾的同时兼以疏肝理气,此处的补是为了通,协助胆的通降功能,可加金钱草、海金沙、郁金等药物以促进胆汁排泄[20];加香附、佛手、醋延胡索、川楝子等以疏肝解郁、理气止痛。刘艳[21]以疏肝理气、调和肝脾为主要治则,运用逍遥散加减治疗胆囊炎,有效率为92.3%。

2.3 寒热错杂证 该证治以调和寒热、辛开苦降。任顺平教授认为,慢性胆囊炎的病因病机复杂多变且证候较多,往往寒热错杂。由于湿热之邪多为该病的致病因素,湿为阴邪且性黏滞,易伤阳气,在治疗中过用寒凉,也可损伤阳气及脾胃;或患者为素体脾胃阳虚之人,阳虚易生寒,又因感受湿热之邪等,可出现寒热错杂之痞证。症见胸胁痞闷不适、嗳气纳呆、口干口苦、胁痛、肠鸣下利、舌苔黄腻等症状,多选用半夏泻心汤加味以调和寒热、协调升降。方中黄连、黄芩泄热和胃,姜半夏、干姜宣通气机、温寒化湿,合用为苦辛通降的方法,属于和解剂及理气剂,再使用党参、大枣、甘草补气和中,达到攻补兼施的目的。成冬生运用半夏泻心汤治疗寒热错杂之慢性胆囊炎,临床症状得到明显改善[22]。刘爱琴[14]运用半夏泻心汤加减治疗慢性胆囊炎,治疗效果明显。

3 病案举隅

患者,女,54岁,2020年11月2日初诊。主诉:间断右胁部胀痛3年,加重1个月。患者诉右胁部间断疼痛,近1个月明显,平素心情烦躁,伴恶心,晨起口苦,无呕吐,食欲差,乏力,眠可,大便干,小便黄。舌红,苔黄腻,脉弦滑。自行口服康复新液及奥美拉唑肠溶胶囊效果较差。既往有慢性胆囊炎病史3年。中医诊断:胁痛,辨证为肝郁脾虚。治以调和肝脾、疏肝理气,用逍遥散加味治疗,处方:柴胡9 g,当归10 g,白芍15 g,茵陈30 g,虎杖15 g,郁金9 g,大黄2 g,白术10 g,茯苓12 g,醋延胡索9 g,炒川楝子10 g,香附10 g,麸炒枳壳10 g,栀子9 g,神曲30 g,炒谷芽、炒麦芽各30 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚2次分服,并嘱咐患者按时服药,宜清淡、规律饮食,心情保持愉悦。11月8日复诊:诸症减轻,上方加金钱草20 g,海金沙20 g,鸡内金9 g。7剂,服法同前。

按语:该患者平素心情烦躁,易导致肝气郁滞,肝失疏泄,不通则痛,故出现间断右胁胀痛;肝郁脾壅,故见恶心、食欲差、乏力;肝郁化火则出现口苦、大便干、小便黄等热象。苔黄腻、脉弦滑为脾虚生湿化热之象,故用逍遥散疏肝理气,健脾和胃;茵陈、虎杖、生大黄、栀子增强清热利湿、利胆退黄的作用;香附、麸炒枳壳、郁金、醋延胡索、炒川楝子增强行气活血止痛的作用;神曲、炒谷芽、炒麦芽健脾消食化积,促进药物有效成分吸收。二诊时患者诸症减轻,加金钱草、海金沙、鸡内金以疏肝利胆。

4 小结

慢性胆囊炎需积极治疗,因该病反复发作不仅会使胆囊失去收缩功能,甚至会发生穿孔或癌变的风险[23]。该病是由内外诸多因素导致的胆失通降,故在“和法”指导下,运用和解少阳、调和肝脾、调和寒热之法,使人体恢复阴平阳秘的状态,再与“通降法”合用,使胆腑气机通畅,从而达到标本兼治的目的,使慢性胆囊炎治愈而不易复发。