邵念方教授从热毒瘀论治病毒性心肌炎*

朱敏敏 王 华 曹正同 姚 莉 郑光耀

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；3.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；4.山东省枣庄市峄城区中医院，山东 枣庄 277000）

病毒性心肌炎（VMC）是由嗜心性病毒直接或间接感染引发，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变，临床主要以胸闷、心悸、发热、乏力为特征，常出现各种心律失常，有时伴有咳嗽、腹痛、腹泻等呼吸道或消化道症状。该病若迁延不愈、反复发作，容易遗留后遗症，临床若能早发现、早治疗，可有效延缓病毒性心肌炎向心肌病的进展［1］。目前该病的发病机制尚未明确，西医对该病的治疗以抗病毒、改善心肌功能、纠正心律失常为原则，单纯西医治疗效果不尽如人意［2-3］。传统医学认为该病由于正气不足，复感外邪，侵犯心肌所致，治疗以扶正祛邪为主［4-5］。邵念方教授，山东中医药大学附属医院主任医师，博士生导师，全国第三批名老中医学术经验继承指导老师，全国名老中医工作室指导老师。邵老从热、毒、瘀入手论治VMC，辨证论治，病症结合，临床取得较好疗效，可有效减少并发症和后遗症的发生。

1 邵老对VMC病因病机的认识

VMC属于中医学“心悸”“胸痹”等范畴［5］，中医病名为“心瘅”。邵老根据临床表现及分期，认为VMC病位主要在心肺，涉及脏腑有胃肠、肝、脾、肾等，并指出病因为外感六淫、正气亏虚，基本发病机理为热毒内侵，瘀阻心脉，急则治标，治疗以清热、解毒、活血为基本原则，同时应注意平衡阴阳、调理气血［6］。邵老认为外感温热病邪，邪气自外而内，首犯太阳，依据六经传变，侵犯机体，正邪交争，阴阳失衡，日久化热，久之化毒，极易损伤心脉，火热炼津为痰，灼血为瘀，久病入络，可演变为痰热相搏，痰瘀蕴结。

邵老认为热、毒、瘀贯穿疾病的始终，高热化毒，毒邪耗气伤津，郁而化火，瘀久成毒，瘀毒化热又可形成热毒，三者可单独致病，也可合而致病，兼夹共见。在疾病各期又有所侧重，疾病初期，以热邪为主，治宜清解透邪；病在中期，高热化毒，重在解毒泄热；病至后期，瘀象最为明显，应以活血化瘀为主。

1.1 初期以热邪为主 疾病初期，外感温热之邪，侵犯肌表，太阳首当其冲，此时卫气被遏，病邪轻浅，正气尚足，正邪交争则发热，症见汗出、咽痛，此时重在祛邪解表，以清透热邪为宜；邪不解，入里化热，热势亢盛，此时正邪剧烈交争，入阳明，引起腹泻便秘，传至少阳，见口苦咽干目眩［7］。病在三阳，反映在疾病的早中期以实证、热证为主，治疗以祛邪为先，清热之法运用得当，可遏制病情进展。火热内生，机体阳盛有余或五志过极，化火耗气，致脏腑阴阳失衡，气血津液失调，可见乏力、汗出，伤及心之阴液时，见心悸、心烦、失眠等阴不敛阳之象。邵老重视平衡阴阳、调理气血，在清热透邪的同时，应始终重视维护心阴。

1.2 中期以毒邪为主 病至中期，外邪入里，传至太阴、厥阴，热势亢盛，化毒，损伤正气，正虚无力抗邪，治疗当以解毒为主，兼清高热，佐以扶正。邵老创立“毒邪理论”，深刻揭示了毒邪与高热的关系，认为毒邪邸张是引起高热的主导因素，外感六淫邪气，又可化“毒”，其热邪尤为明显［8］，热毒侵犯五脏六腑，进而产生心火、肝火侵犯心肌。又指出，热毒不仅易耗元气，损伤正气［9］，而且毒火更伤阴，阴阳互根互用，阴虚则无以生阳，阳气亦亏。若失治误治，VMC则可迁延成冠心病等心系疾病，也可伤及他脏，变生咳嗽、咯痰和恶心、呕吐、腹泻、便秘等症，此期在祛邪同时，也应注意平衡阴阳、调理气血。

1.3 后期以瘀象为主 疾病后期邪气渐衰而正气已伤，为防止正虚邪恋，重在扶正，佐以祛邪。此期由于久病入络，瘀象明显，着重于活血化瘀［10］。邵老认为，“太阳为开”，邪气自太阳经传入，耗伤心气，心气不足，无力鼓动气血，瘀滞于脉，络脉不通，另外，热毒之邪阻滞脉道，灼津为痰，炼血成瘀，最终可演变为痰热相搏、痰瘀互结。邵老云：有一分瘀血内阻，就有一分血脉不通，随之带来一分疼痛，痛则不通，重在通利血脉。病在初，热邪轻浅，尚不足以阻滞脉道；至中期，邪毒炽盛，血液煎熬流动不利，瘀象明显；后期兼之气血亏虚，又加重瘀血程度，甚或形成顽血胶固不化，导致病程迁延不愈。

2 邵老对VMC的治则治法

针对热毒瘀的病因病机，邵老自拟“心肌炎方”，方由金银花、黄连、牡丹皮、贯众、丹参、肉桂、炙甘草组成，其中以金银花、黄连、牡丹皮为君，旨在清热解毒、活血化瘀，贯众、丹参为臣，加强君药之力，佐以肉桂引火归元、上济于心，炙甘草调和诸药，以为使药。方小而精，根据热毒瘀程度和侧重点不同以及不同发展、传变阶段进行加减，取得良好临床效果。黄连与肉桂相配，黄连苦寒，清热泻火解毒力强，可泄心火，肉桂辛甘大热，能温肾阳，力专引火归原。当特别指出，有时肉桂可用桂枝替代，二者作用相似，皆可温阳，又各有侧重，桂枝入心经，善治心下悸，肉桂善补命门火衰［11］。

2.1 以热为主，治以清热 邵老谓“壮火食气”，感受热毒不解，邪热深入，高热久延，火热之邪，其性烈，极易损伤正气［12］，此前当“未病先防、既病防变”，亦可“先安未受邪之地”，以清热泻火为治疗大法，临证根据病邪深浅酌用清热解表、疏肝泻火、清腑降浊、益气养阴之法。邵老认为，疾病早期，外感温热之邪，邪气浸淫，出现发热、胸闷、咽痛、全身酸痛、呼吸困难等症状，此时邪气虽胜，热邪在表，应重在驱邪解表，可以使用心肌炎方临证加减连翘、薄荷、桑叶等辛凉解表之品；病至中期，热毒炽盛者以泻火为主，加大剂石膏、黄连类泻火解毒，见口干而渴、少气乏力、五心烦热等阴虚内热之象，加生地黄、知母甘寒养阴，清热凉血，合麦冬可清中下焦热毒；后期正气不足，累及五脏，症见腰膝酸软、倦怠乏力、口干咽燥、纳呆食少等虚象，当调整阴阳，从整体入手辨证施治，邵老所谓“心病治心不专于心，调整脏腑以利于心”，多加用黄芪、当归、党参益气补血，以资气血生化之源。邵老强调，若清热之法用之不当，易使枢机不利，升降失常，三焦失和，病邪长驱直入，病至三阴，易致疾病缠绵难愈，故祛邪外出的同时还应注意扶正固本补气，平衡阴阳。

2.2 以毒为主，治以解毒 邵老从“毒邪理论”入手，主张急则治标，毒邪邸张常易引发高热，临床若见病毒性心肌炎高热患者可灵活运用排毒解毒之法，排毒包括发汗排毒、利尿排毒、泻下排毒、利胆排毒，解毒包括清营解毒、消瘀解毒、化痰解毒等，症见高热恶寒者，当汗而发之，以心肌炎方加减，选用柴胡、石膏类退热，热去毒自解；兼小便淋漓涩痛、大便秘结，急当利尿泻下，给予车前草利水渗湿、大黄攻下热结；伴见口苦腹胀，此时当清腑祛邪，用郁金清心除烦、茵陈利湿退黄；心烦失眠、躁扰不安，宜采用清营汤加减；瘀血、痰浊所致热毒，可根据症状采用活血消痰祛瘀之法。邵老特别强调通腑药物诸如大黄、芒硝类的使用，腹胀便秘者，盖因毒邪稽留体内，应泻下通腑，使热毒从大便而出。又指出清热解毒之品其性寒凉易耗损阳气，用量宜谨慎，以防克伐太过伤其正气，若因毒邪邸张所致高热患者，3 d内热不解，除应加入养阴药如知母、麦冬、生地黄之类，还应加入大补元气之人参作为反佐药固护正气［13］，或者加入少许益气温阳类以使“阳生阴长，阳固阴强”。祛邪同时应不忘固本，否则即便正胜邪退仍会邪恋不散，复感外邪之时往往身热再起，病情益笃，治疗愈难［14］。

2.3 以瘀为主，治以活血 邵老指出，病邪自太阳经侵犯人体，由浅入深，久病入络，瘀血胶固不化，应全程从活血化瘀之法入手，根据血瘀形成的原因，分别采取行气、益气、温阳、清热活血之法加减心肌炎方。症见胸痛如窒、舌质紫暗、舌下脉络迂曲、脉涩时，选用红花、桃仁活血化瘀的同时，配以柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行，血行瘀自通；症见乏力倦怠，气短懒言、脉细而弱，可选用大量黄芪补中益气，心气得以充养，血行则自通畅，或加当归，既补养心血，又疏通心脉［15-16］；若见畏寒肢冷，或伴下肢水肿，可考虑肉桂、附子等大热之品温阳通络，引火归元；若伴见烦躁失眠、舌红苔黄等热象，可选用栀子、郁金清心除烦；久病入络，病程久延时，可加僵蚕、全蝎等虫类药搜风通络以逐瘀。虫类药性走窜，善通络，逐顽血［17］，邵老临证特别重视虫类药的使用，若选药精当，掌握剂量，可使邪去而不伤正，效提而不狂悍。

3 病案举隅

患某，女性，22岁，学生，2021年5月19日初诊。胸闷、心悸3月，加剧1周。患者3月前因淋雨感冒，持续时间较久，约20 d，后出现胸闷心悸不适，自行休息后缓解，1周前再次感冒，反复出现胸闷心悸，自觉程度加重，伴气短、发热，午后热甚，周身酸痛，偶有乏力倦怠，心烦少寐，咽痛，口干口渴，小便黄，大便稍干，舌质红，苔黄，脉结代。常规心电图示频发室性早搏。中医诊断：心瘅（热毒瘀阻，心络不和证）。西医诊断：病毒性心肌炎。治法：清热解毒、活血化瘀、固护心阴。方药：心肌炎方加减。金银花30 g，黄连10 g，牡丹皮12 g，连翘 15 g，贯众 20 g，丹参 15 g，桂枝 6 g，炙甘草6 g，生地黄30 g，黄芩15 g，赤芍12 g，麦冬30 g，太子参15 g。水煎服，日1剂，早晚温服。用药10 d，热退身清，咽喉肿痛稍缓，余症亦减，原方去黄芩、金银花，又服药60 d，诸症消失，心电图基本正常，随访半年未复发。

按：患者感冒后缠绵不愈，邪气入里化热，热郁化毒，热毒侵心，出现心悸胸闷，疾病早期未及时治疗，复感外邪后邪胜病进，患者正值青年，正气胜，正邪交争，发热不退，热毒煎熬津液，血行迟缓甚则瘀滞，不通则痛，此时当清热解毒，热毒去则瘀血消，大用金银花、黄连、连翘、贯众等清热解毒之品，病程日久，恐伤及阴液，加入生地黄、麦冬、太子参滋阴敛液，炙甘草、桂枝益心气、通经脉，鼓气血运行，引诸药入心经，血以活为要，加丹参、牡丹皮、赤芍活血祛瘀。二诊症状好转，去黄芩、金银花，防止寒凉太过，苦寒伤胃。效可，守方继服，再服药2月固护正气，亦防止邪气留恋，卷土复来。

4 小 结

邵老认为，先正其名，再言其治，病毒性心肌炎类似于中医学的胸痹、心悸等病，但也有其自身的传变规律，临床在辨病治疗的同时应不忘辨证论治，热、毒、瘀存在于疾病全程，临证需根据热、毒、瘀的偏盛，侧重清热、解毒、活血化瘀之法，并根据不同发展、传变阶段进行加减药物，同时应注意固护心阴，扶正固本，平衡阴阳，调理气血。