基于“寒地”特征辨治小儿咳嗽变异性哮喘*

王钇杰 林可欣 刘璐佳 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

小儿咳嗽变异性哮喘（CVA）是发生在儿童时期的一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或唯一的临床表现，常发生于凌晨及夜间，一般无明显气促或喘息，但存在气道高反应性及气道炎症［1-2］。CVA可发生于任何年龄，以4～6岁儿童多发，其发病与饮食、环境、季节等多种因素相关［3］。本病的西医治疗原则和典型哮喘相似，仍强调观察、等待与随访原则，白三烯受体拮抗剂、长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素为临床常用药物，虽能够有效控制症状，但用药疗程长、副作用大，常导致患儿依从性差，且停药后病情易反复［4-5］。因此，CVA患儿用药的有效性及安全性成为临床关注焦点。

《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘（制订）》［1］指出小儿CVA的发病与肺脾肾三脏密切相关，其致病因素为风寒、风热、痰邪等，CVA辨证包括发作期的风寒袭肺证、风热袭肺证，缓解期的痰邪蕴肺证，以及稳定期的肺脾肾虚证。长期以来，黑龙江地区冬季最低气温可达-30～-40℃，且结冰期长达5个月甚至半年之久，致病以寒邪居多［6］。然而，地域霄壤之殊可造成生活习惯、饮食构甚至体质迥然有异，独特的致病因素结合着儿童生理病理特点则形成了极具地域特色的疾病谱系及发病特点［7］，指南中所列证型并不能完全概括寒地小儿CVA的病因病机。因此，我们提出“寒地儿科”，认为寒地小儿以湿热体质居多，感邪以寒邪为主，小儿CVA辨证可分为实寒证、阳虚证、外寒内热证、湿热证，我们确立止咳解痉法为治则，根据辨证分别治以散寒法、温阳法、散寒清热法、分消走泄法等。现探析如下。

1 寒地小儿CVA病因病机探讨

1.1 寒邪郁肺，宣降失司 寒地气候寒冷，冬季漫长，小儿长期处在严寒环境中，多易感受寒邪。我们临床中发现，小儿CVA在寒地冬季尤为多发，诚如《诸病源候论》所言“肺感于寒，微者即成咳嗽”以及《医学心悟》言“微寒微咳，咳嗽之因，属于风寒者，十居其九”。研究认为［8］，冷空气刺激是诱发或加重CVA的重要因素之一，患者咳嗽症状与其对冷空气的敏感性显著相关。小儿肺常不足，寒邪侵袭于小儿肺系，往往从皮毛而入。寒邪郁肺，肺之宣降失司，则易咳嗽、喘促、鼻塞；寒性收引凝滞，寒邪侵袭凝滞咽喉可致咽喉不利，抑或见后背紧缩感或背冷症。CVA寒邪为主者，伴见咯大量清稀白痰，口干不渴，小便利或不利。

1.2 寒邪伤阳，阳虚气弱 由于小儿禀赋不足，易多汗，加之气候寒冷或是好食生冷之物，寒邪伤肺，使得肺气虚弱，肺阳不足，甚者累及他脏，且更易受外邪所袭，致使咳嗽迁延难愈而发展为顽咳、久咳［9］。喘咳为病者，其标在肺，其本在肾，其制在脾。阳气虚则肺气不足，宣发肃降失司则见咳喘，肺卫不足则小儿易受外邪侵袭而复感或加重；脾气不足则运化失常而致津液聚而成痰；肾阳不足则无以温脾胃而使痰湿内生，无以纳气而致咳喘［10］。

1.3 寒包于外，热郁于内 由于寒地寒风凛冽，小儿于寒地生存，易于感受外寒，然小儿又为纯阳之体，感邪易于化热，加之寒地饮食以嗜食肥甘厚味为特点，易于酿生湿热，内热久蕴，加之寒邪外束，故寒地小儿CVA以外寒内热型最为常见，即所谓“寒包火”，以寒热错杂、外内合邪为病机关键［11］。此型辨证应既有咳嗽、鼻塞等“表寒”症状，又包含咽红肿痛、口干渴、痰白黏或黄黏、小便黄、大便干结、舌质红、苔黄或黄腻或白腻、脉数等“里热”之象。

1.4 湿热互结，阻塞气机 由于“寒地”地域寒冷，小儿多嗜食肥甘厚味以御寒，易致生湿蕴热；况小儿脾胃发育尚未完全，喂养不当易造成脾胃损伤，可使水湿运化失常，湿热内生。湿为重浊之邪，热乃熏蒸之气，湿热互结诚如《回春录·湿温》所载“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行”，又有《湿热病篇》曰“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠”。因此，我们认为湿热互结是小儿CVA经久不愈的重要因素之一［12］。寒地小儿CVA湿热型也颇为多发，除主症外，常伴有胸闷、口干、口苦、口黏、口渴不欲饮、舌质红、苔腻微黄、脉濡数等湿热之象。

2 止咳解痉法治疗小儿CVA

肺之呼吸功能正常，依赖于宣发肃降有序，肺气充足，邪气祛有出路。针对疾病主症，故提出止咳解痉为治疗总则，临证再根据辨证分别治以散寒法、温阳法、散寒清热法、分消走泄法。

2.1 温肺散寒，宣肺止咳 我们认为，寒地气候寒冷，多易感受寒邪，加之好食生冷之物，致使寒客于肺，肺失宣发肃降，则气机逆乱不畅导致咳嗽，诚如《素问·咳论》所载“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气……其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。提出咳嗽是外邪由皮毛而入侵袭于肺，而内邪则从胃上至肺，内外合邪而致咳嗽。故认为寒客于肺之小儿CVA治疗当以温肺散寒，宣肺止咳为法，方用自拟射干定喘汤。方中射干、麻黄取《金匮要略》射干麻黄汤之意，温肺化饮，止咳平喘；苦杏仁、葶苈子、紫苏子、前胡，降气化痰，止咳平喘；旋覆花、枇杷叶、侧柏叶、浙贝母，化痰止咳；桔梗、瓜蒌、百部，宣肺利咽，下气祛痰；白果，敛肺定喘；甘草，祛痰止咳，调和诸药。

2.2 温阳益气，补肺健脾 寒邪长期客于肺脏，经久不祛，势必耗伤肺之阳气，使得肺气虚弱，肺阳不足而致咳嗽，长期又可导致脾胃、肾脏之阳虚证，而脾肾之阳虚又可累及于肺诱发本病。研究指出［13］，寒邪是诱发诸多疾病的重要因素，当机体过度地暴露于冷环境中，可使阳气受损，产热减少，免疫力下降及能量代谢紊乱，从而导致呼吸、心血管等多个系统损伤。故对于阳虚型小儿CVA，我们常治以温阳益气、补肺健脾，方用苓桂术甘汤加味。盖脾主中州，主司气化，乃气机升降之枢纽，如脾阳不足，失于健运则湿滞而为饮为痰，若痰饮随气升降，停于胸胁则咳逆喘促，基本方苓桂术甘汤能温阳健脾以化痰饮，淡渗利湿以降逆止咳，用药温而不燥，利但不峻，标本兼顾。又加芥子、白前，温肺豁痰利气，甘草、绞股蓝，益气健脾，化痰止咳。全方发挥温阳益气、补肺健脾、止咳化痰之效。

2.3 散寒清热，降气止咳 《素问·五常政大论》载有“西北之气，散而寒之”。我们认为，北部高纬度地区气候高寒，加之小儿特殊体质及地域饮食特点，小儿CVA以外寒内热证多见，即内热久蕴，寒邪外束，所形成的“寒包火”之证。由此《黄帝内经》提出了“散而寒之”的施治原则，即针对此类病证采用外散风寒、内清里热之法。临证我们以大青龙汤为主方，同时配伍解痉止咳之品。方中应用麻黄、桂枝、生姜，以其发汗解表之功效，驱散患儿外束之风寒邪气；石膏甘寒清解里热；寒伤营，以甘缓之，风伤卫，以辛散之，故以甘草、生姜、大枣和中气，调营卫；杏仁配伍麻黄，一散一收，宣降肺气，助于达邪外出，止咳平喘。诸药合用，外可解风寒之郁闭，内可清郁热，达到表里双解。研究表明［14-15］，大青龙汤可有效提高外寒内热型小儿哮喘的临床疗效，其作用机制可能与改善患儿免疫失衡状态，促进炎性反应状态的恢复有关。

2.4 分消走泄，理气化痰 我们认为，小儿之湿热体质因素贯穿于疾病的始终，临证若见湿热征象明显者，则以分消走泄为治疗原则，选用其代表方剂温胆汤治之，又根据缓解期与稳定期病机之不同而合用其他经典方剂（由于发作期病情凶险，虽有湿热蕴结，然治疗时应本着“急则治其标”之原则，以缓解症状为主）。在缓解期内，若湿热内蕴，热痰恋肺，则以泻白散合温胆汤加减治之；若虚火上炎，痰湿内蕴，方选玄贝甘桔汤合温胆汤加减运用；若外触伏痰，痰湿伏肺，治以从龙汤合温胆汤加减；若痰壅气滞，湿浊内阻，治以三子养亲汤合温胆汤加减；疾病进入稳定期后，病情虽稳定，然伏痰留宿、痰湿内潜可成为本病复发之因素，故应治以分消湿热，祛除伏痰，方用自拟方白果温胆汤加减。分消走泄乃祛湿理气之法，因势利导，可使弥漫三焦之湿热邪气分道而消，给邪以出路，疾病乃愈。

3 验案举隅

患某，女性，2岁。反复咳嗽1月余。2021年3月25日初诊。症见：咳嗽气急，喉间偶有哮鸣，咯痰色黄黏稠，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，咽红咽干，口渴喜饮，纳差，小便黄，大便干结，2～3日一行。查体：神清，面红，气促，三凹征（-）；双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音；舌质红，苔薄黄，指纹浮红。变应原筛查阳性。既往湿疹、过敏性鼻炎病史。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：哮咳。中医辨证：外寒内热证。治法：散寒清热，降气止咳。处方：麻黄5 g，桂枝7.5 g，石膏10 g，黄芩7.5 g，苦杏仁7.5 g，葶苈子5 g，旋覆花7.5 g，清半夏5 g，生姜5 g，甘草 10 g，紫苏子 10 g，射干10 g，芦根10 g，桔梗10 g。水煎2次，取汁120 mL，6剂，每日分3次温服，1.5 d 1剂。二诊（2021年4月3日）：咳嗽较前明显减轻，偶咳，以运动后咳嗽明显，痰少而黏，咽红，小便略黄，大便干，余无不适。治以清热泻肺、化痰利咽。处方：桑白皮7.5 g，地骨皮7.5 g，桔梗10 g，胖大海10 g，百部10 g，侧柏叶10 g，清半夏7.5 g，陈皮10 g，茯苓10 g，玄参10 g，枳实 7.5 g，竹茹 7.5 g，蝉蜕10 g，射干10 g，枇杷叶10 g，浙贝母10 g，甘草10 g。8剂，每日分3次温服，1 d 1剂。三诊（2021年4月12日）：患儿无明显临床表现，诊见咽部（-），双肺听诊呼吸音略粗，疾病进入稳定期。治以分消湿热、理气祛痰。选方：自拟白果温胆汤。处方：白果7.5 g，瓜蒌7.5 g，紫苏子10 g，旋覆花7.5 g，清半夏 7.5 g，陈皮10 g，竹茹7.5 g，枳实7.5 g，射干10 g，枇杷叶10 g，甘草10 g。10剂，每日分3次温服，1 d 1剂。药后诸症皆消，无咳，双肺听诊呼吸音正常。嘱家长加强预防调护。

按语：该患儿既往湿疹、过敏性鼻炎病史，并且变应原筛查呈阳性，提示该患儿可能为过敏体质，病例既有咳嗽、鼻塞喷嚏、流清涕等“表寒”症状，又包含痰黄黏稠、咽红咽干、口渴喜饮、小便黄、大便干结、舌质红、苔薄黄、指纹浮红等“里热”之象，即所谓“寒包火”，以寒热错杂、外内合邪为病机关键。王教授认为小儿于寒地生存易于感受外寒，然小儿又为纯阳之体，感邪易于化热，加之寒地饮食以嗜食肥甘厚味为特点，易于酿生湿热，内热久蕴，一旦寒邪外束，便易形成外寒内热证。初诊时治以大青龙汤加减，散寒清热，降气止咳，以治标病。二诊时症状虽明显减轻，邪气虽衰，但仍有湿热内蕴、热痰恋肺之象，故应继续攻邪，选用自拟泻白温胆汤合玄贝甘桔汤加减，以温胆汤通利胶着黏腻之湿邪，合用泻白散，则肺中郁热得清，素蕴湿热得除。玄贝甘桔汤大可润肺止咳、化痰利咽。诸药合用，兼顾诸症，标本同治。三诊疾病进入稳定期，以白果温胆汤治之，以祛除体内素蕴之湿热及伏痰为目的，以防止疾病复发。