医、护、患、家属四位一体护理在维持性血液透析合并乙型肝炎患者中的应用

桑海霞，李 云，王小丹

(南通市第三人民医院 江苏南通226000)

近年来，终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年上升趋势，且具有治疗难度大、时间久、治疗费用高等特点，严重影响人类生命健康。由于ESRD患者肾功能大部分或完全丧失，需及时进行肾移植、血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗来维持机体正常运转，肾移植是治疗ESRD的首选方法，但受肾源稀缺和高额手术费用的制约，具有一定的实施难度。腹膜透析是利用人体自身的腹膜进行透析，适用于早期ESRD患者，该透析方式对肾功能有一定的保护作用，但易诱发腹膜炎和低蛋白血症。目前，维持性血液透析(MHD)是常用的肾脏替代治疗方式，对维持患者生命、提高生存率具有重要临床意义。据调查，MHD患者的自我管理能力较差，受高磷血症、高钾血症等并发症的影响，会对患者代谢功能和心血管系统造成一定损伤，MHD患者由于机体免疫力较差，输血、透析等危险因素使其发生乙型肝炎的可能性高于正常人，乙型肝炎现已成为MHD患者的主要并发症之一[1]。受病痛、对预后的未知及经济压力等因素的影响，患者生活质量降低，负性情绪产生。为提高患者治疗依从性和主观能动性，改善生活质量和治疗有效率，本研究将医、护、患、家属四位一体的护理模式应用于MHD合并乙型肝炎患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日～2020年4月30日于本院治疗的68例MHD合并乙型肝炎患者为研究对象。纳入标准：①符合2014年中国慢性乙型肝炎防治指南[2]中相关诊断的ESRD患者；②病情相对稳定，肝功能分级(Child-pugh)A～B级，能接受3个月以上血液透析治疗患者；③年龄≥18岁患者；④躯体功能正常患者；⑤本研究经医院医学伦理委员会许可，且患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；②患有精神类疾病及交流沟通障碍者；③依从性较差者。依据随机数字表法分为研究组和对照组各34例。研究组男19例、女15例，年龄24～77(51.67±3.61)岁；透析时间(4.12±0.63)年；透析频率(2.47±0.21)次；受教育程度：小学或初中11例，高中或中专17例，大专及以上6例；Child-pugh分级：A级28例，B级6例；肝功能指标：血清总胆红素水平(TBiL)水平(36.79±8.47)μmol/L，凝血酶原时间(12.88±2.65)s。对照组男18例、女16例，年龄24～78(52.04±3.72)岁；透析时间(4.36±0.59)年；透析频率(2.38±0.27)次；受教育程度：小学或初中12例，高中或中专17例，大专及以上5例；Child-pugh分级：A级29例，B级5例；肝功能指标：TBiL水平(37.23±8.61)μmol/L，凝血酶原时间(12.54±2.77)s。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法。入组后，护理人员耐心讲解MHD合并乙型肝炎知识并发放文本资料，进行相关内容的健康教育及答疑，组织生活护理相关知识、技能培训，2次/周，每次20 min。治疗期间密切关注患者心理状态，发现患者出现负性情绪时及时沟通，帮助其减轻心理压力。出院时给予常规出院指导、透析治疗并定期随访。

1.2.2 研究组 采用医、护、患、家属四位一体护理模式，具体措施如下。

1.2.2.1 组建四位一体护理小组 小组成员包括主治医师和护士，由主管护师组织小组成员学习MHD、乙型肝炎的相关知识，积极查阅文献、收集临床案例和最新相关医学信息，并整理成PPT向患者及家属展示讲解。

1.2.2.2 四位一体护理模式的应用 护理小组首先评估患者及家属情况，了解患者身心状态、家属对疾病的了解程度、家庭经济状况、家属对治疗的态度及对治疗过程存在的疑惑等。根据上述问题结果制订相应护理计划，由患者家属提出补充、修改意见。

1.2.2.3 护理内容 ①合理饮食。告知患者及家属合理饮食的重要性，保证每日摄入足够的热量和维生素，减少蛋白质、高钾、高磷食物的摄入，控制盐分和水分，避免食用香蕉、枣、蛋黄、动物肝脏等。护士指导患者建立饮食日志，每周检查1次患者饮食情况，针对部分高磷血症、高钾血症MHD患者，及时调整护理方案并结合药物治疗。②心理疏导。MHD合并乙型肝炎患者治疗时间长、并发症种类多，会降低患者自理能力，导致患者不愿意参加社会活动，甚至需要依赖家属完成日常生活，对患者及家属的心理状态都有一定的影响，护理人员应积极与患者交流，组织传授抗病经验，帮助其增加信心。同时，嘱患者家属理解、同情患者，共同对抗疾病。③每周组织1次面对面交流会。以10人为1个小组，交流时间控制在1 h内，内容主要为疗效较好的患者向其他患者讲述自己的治疗心得，鼓励其他患者积极配合治疗。此外，护理小组每周与患者进行1次交谈，了解患者对相关疾病的认识，解答疑惑，倾听患者需求，进行言语鼓励。同时，向家属介绍患者具体情况，了解患者家庭的困难，给予一定的帮助，创建积极向上的治疗氛围。两组患者均连续护理8周。

1.3 观察指标

1.3.1 血透知识水平 分别于护理前后采用血液透析知识水平问卷[3]进行评估，包括饮食、用药、透析治疗和文化调试4个维度，24个条目，分值0～24分，得分越高表明患者血透知识水平越高。

1.3.2 营养状况 分别于护理前后测量患者肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、体质量指数(BMI)和主观营养评分，主观营养评分分值7～35分，得分越低表明患者营养状态越好

1.3.3 心理状态 分别于治疗前后采用心理弹性量表(CD-RISC)[4]进行评估，该量表共包括坚韧、力量、乐观3个维度，25个条目，每个条目0～4分，总分100分，得分越高表明患者心理状态越好。

1.3.4 自我管理能力 分别于治疗前后采用自我管理行为量表[5]进行评估，包括伙伴关系、执行自我护理、问题解决、情绪处理4个维度，20个条目，分值20～80分，得分越高表明患者自我管理能力越好。

1.3.5 不良反应发生情况 记录两组患者治疗期间血压异常、高磷血症、高钾血症、心律失常及感染等发生情况。

2 结果

2.1 两组护理前后血透知识水平比较 见表1。

表1 两组护理前后血透知识水平比较(分，

2.2 两组护理前后营养状况比较 见表2。

表2 两组护理前后营养状况比较

2.3 两组护理前后CD-RISC评分比较 见表3。

表3 两组护理前后CD-RISC评分比较(分，

2.4 两组护理前后自我管理能力评分比较 见表4。

表4 两组护理前后自我管理能力评分比较(分，

2.5 两组不良反应发生情况比较 见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

据流行病学显示，我国慢性肾脏疾病的发病率约为10.8%，其中超过80%的ESRD患者选择血液透析治疗。当患者发生肾损伤时，白蛋白水平降低，易导致免疫功能低下，增加感染风险。同时白蛋白水平降低也提示肝功能受到损伤，加之MHD患者需经常接受输血、透析等治疗，乙型肝炎感染风险进一步增高。当MHD患者感染乙型肝炎，肝功能受损时，肝脏的解毒能力逐渐下降，毒素、炎症介质堆积进一步损伤肾脏，也可能造成肾灌注不足，加深肾损伤程度。随着现代医疗技术的进步，血液透析可有效提高患者生存率，但也有一定的缺陷，血液透析无法将患者体内多余的水分和毒素排出体外，因而患者需注意控制钠、钾、磷及水分的摄入，严格管理饮食，进行适当运动，以避免高钾血症、高磷血症等并发症[6]。相关研究显示，MHD患者的自我管理水平较低，因而并发症、液体摄入不依从等现象时有发生，增加再住院风险和病死率。MHD患者的自我管理水平可与疾病相关知识掌握程度有关，只有充分了解疾病及其发展趋势，才能体会到做好自我管理的重要性，并做出实际行动。患者自我管理水平越高，其治疗依从性和主观能动性就越高，并发症的发生率越低，可有效减轻症状负担，从而更好地适应治疗，维持健康[7-8]。由于乙型肝炎患者常感受到不被理解不被接纳，在社会中常受到歧视，故易产生严重的病耻感和焦虑、抑郁等不良情绪，应密切关注MHD合并乙型肝炎患者心理健康，给予其有效的心理支持。

传统护理干预多以护理人员为主体，采用健康教育、心理干预、定期随访等干预方式，可在一定程度上增加患者对疾病的认知。由于护理人员资料相对匮乏，护理水平参差不齐，对护理结果会造成一定的影响[9]。本研究采用医、护、患、家属四位一体的护理模式，综合医生和护士的专业技能，调动患者和家属的积极性，发挥家属的监督作用，提高患者自护能力[10]。本研究结果显示，护理后，研究组血透知识水平、Cr、Alb、Hb水平和主观营养评分、CD-RISC评分、自我管理能力均优于对照组(P<0.01，P<0.05)，表明医、护、患、家属四位一体的护理模式可提高患者血透知识水平，改善营养状态、精神状态和自我管理能力。分析原因：该护理模式是在医生、护士、患者及患者家属共同参与下制订的护理措施，其操作性、实用性和可实施性更强。医生和护士基于临床经验和对相关医学知识把握，考虑护理过程中并发症的发生及预防，制订合理有效的护理措施，互相配合，及时发现问题、解决问题。护士通过查阅文献、收集临床案例和最新医学信息，整理成PPT的向患者及家属进行展示讲解，结合现场互动、答疑等形式确保患者及家属提高疾病知识认知水平，加深对护理内容的掌握，改善护理依从性。患者家属是四位一体的护理模式中最为关键的角色，不仅承担起监督角色，给予患者情感支撑，还要充当医护与患者之间的桥梁，反馈护理效果。医、护、患、家属多方联合不仅可以确保护理的有效性、规范性、全面性，还可提高患者自觉性，减轻心理负担，具有较高的临床应用价值[11-13]。

综上所述，医、护、患、家属四位一体的护理模式可有效改善MHD合并乙型肝炎患者的营养状况和心理状态，提高患者对血液透析治疗的认知和自我管理能力。