青光眼术后浅前房并发症相关因素分析及护理对策

桑红艳，韩 婷，秦丽娜

(常熟市第一人民医院 江苏常熟215500)

青光眼是一种可致盲性的眼病，到2020年，全世界青光眼患者约7960万例。目前，抗青光眼药物、手术、激光等治疗方法的应用，使得青光眼的治疗成功率有了很大提升，但仍然存在一些不容忽视的并发症[1]。滤过手术是青光眼外科的主要治疗手段[2]。但术后发生浅前房是一种常见并发症，如果不及时治疗，会造成角膜内皮丢失、虹膜前粘连、并发性白内障、睫状体环阻滞性青光眼等严重问题，甚至永久性致盲。近年来，随着滤过手术方法的发展，小梁手术中使用青光眼阀、青光眼引流器和抗代谢药物导致术后浅前房的发病率难以预测。为此，分析青光眼术后浅前房的危险因素，对预防和早期治疗青光眼浅前房十分必要。本研究回顾分析我院青光眼患者术后发生浅前房的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月1日～2021年9月30日收治82例青光眼患者作为研究对象。纳入标准：术前眼压>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；符合《中国青光眼指南(2020年)》相关诊断标准[3]；满足青光眼手术指征或房角分离术指征；年龄>18周岁；术前瞳孔活动良好；神志清晰，语言理解能力正常。排除标准：合并其他眼科疾病，如白内障、视网膜脱落等；合并全身性疾病，如高血压、糖尿病等；晚期青光眼或视神经萎缩者，最佳矫正视力<1；黏膜粘连严重或广泛粘连；出血倾向及有抗凝药物服用史者；资料不全者。经眼科A/B超等诊断术后1 d或前房形成后几日内消失为浅前房的诊断标准，以是否发生浅前房为依据分为浅前房组21例和非浅前房组61例。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术后眼球后麻醉、上方球结膜下、上直肌浸润麻醉后，沿着顺时针方向将球结膜切成弧形，向后钝性分开，用巩膜电凝止血，将(4×6)mm的巩膜瓣从角膜缘边缘处划开，然后在角膜边缘处完全切开，将房内的小梁组织切除(1×4)mm，并将虹膜切除，重建虹膜，形成前房。虹膜根切除清晰，2针巩膜瓣，2针球结膜，地塞米松注射液2 mg注射入球结膜。对Ⅰ度浅前房伴低眼压应加强观察，浅前房可自行加深，使其恢复正常。对Ⅱ度浅前房合并低眼压患者采用保守疗法，如房水滤过强，应用1%阿托品眼液进行散瞳，4次/d，同时进行局部加压包扎。合并结膜切口渗漏：临床应用2%萤光素点于结膜囊处，钴蓝光下裂隙灯下观察，若有小切口漏，应加压包扎，大切口漏行外科治疗。用扩瞳药物滴眼。如果症状没有改善，应采用后巩膜切开术，使巩膜下渗出，并行前房成形；治疗后，浅前房会逐渐加深，并能恢复到正常状态。Ⅲ度浅前房伴低眼压时，早期行前房成形手术。Ⅲ度浅前房伴高眼压，在睫状体阻滞性青光眼中比较常见，需要及时手术切除晶体并进行玻璃体切除，以避免形成前房。

1.2.2 检查项目 根据青光眼类型结合临床经验，选择验光、裂隙灯检查、眼压、眼底检查、超声生物显微镜、视野、前房角镜、眼科A/B超等检查明确诊断。

1.2.3 仪器 裂隙灯显微镜：苏州六六鹤牌YZ-5J型。全自动电脑视野计：APS-6000CER。非接触式眼压计：日本TOPCOMCT-80非接触式眼压计。房角镜：Ocular OSMG单面房角镜。超声生物显微镜：MD300W。眼AB超：法国Quentel Medical眼A/B超仪。直接眼检镜：苏州六六YZ11D，将仪器的探针频率设定为10 MHz，并与角膜表面垂直。每例患者的眼睛进行10次测量，并取其平均值。

2 结果

2.1 两组患者临床特征单因素分析 单因素分析显示，年龄、青光眼类型、术前眼压、眼轴长度、前房深度是青光眼患者发生浅前房的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征单因素分析[例(%)]

2.2 青光眼患者发生浅前房影响因素Logistic多因素分析 Logistic多因素分析显示，年龄>60岁、术前眼压>50 mm Hg、眼轴长度≥21.00 mm、前房深度≤1.75 mm是青光眼患者发生浅前房的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 青光眼患者发生浅前房影响因素Logistic多因素分析

3 讨论

滤过性手术在当前对青光眼患者有重要意义的措施之一。由于青光眼的并发症发生率较高，部分并发症会发展为青光眼、致盲等，这对患者的生理和心理造成了严重影响。因此，应对患者加强监护，以预防术后浅前房区是临床医务人员的共识。因此，要进一步探讨其影响因素，以减少浅前房的发生。目前，单一使用滤过手术仍是治疗青光眼的主要手段。虽然手术方式多种多样，但其基本原理和方法都差不多，都可能通过建立新的房水通路使眼压恢复到正常水平，防止发生视神经损害[4]。浅前房是滤过手术后一种常见并发症，尤其是角膜水肿、角膜内皮细胞减少、晶体混浊[5]。若不及时处理，可能造成永久性失明。研究结果显示，年龄>60岁是青光眼术后浅前房的主要影响因素，提示青光眼手术应重点关注高龄人群。分析原因：老年人的筋膜组织较薄，术后滤过过多，容易造成睫状体和脉络膜脱落，损害了眼睫状体，使房内排汗功能受到影响，其术后浅前房更加恶化；高龄患者晶体扩张，瞳孔阻塞加剧，同时悬韧带松弛也会造成前房的轴深比较浅；随着年龄增长，玻璃体后分离和液化的现象越来越严重，变性的玻璃体丧失了支撑功能，难以抵御脉络膜的渗透；由于老年患者血管广泛硬化，脉络膜血管的弹性和收缩能力降低，容易出现脉络膜渗漏，从而引起脉络膜脱落。采取以下护理措施：①健康教育。治疗后患者需定期到医院复查，检查视力、眼压等情况，遵医嘱合理用药，护士向患者讲解患病注意事项、用药相关标准等内容。适当情况下可通过健康教育讲座为患者科普浅前房护理内容，并制成图册分发给陪同家属。②心理护理。鼓励家人、朋友多与患者沟通，通过亲情陪伴、社会支持等方式降低患者术后孤独感或疾病负担，树立治疗信心，避免病情恶化或出现其他心理问题。③运动护理。每周保持至少3次低强度运动训练，如慢走、太极拳等，保持良好的身体机能，持续时间1个月，对护理过程进行持续跟踪随访。

有报道显示，眼压控制在50 mm Hg以内的患者术后浅前房的发病率低，这是由于术前眼压过高，导致术中房水有节律地流出，导致眼压逐渐降低，前房的高度不会在术后迅速消失，因此可以很好地复原[6]。维持正常的眼压依赖于房水产生和排泄的动态均衡，由于眼容积是一定的，所以晶状体、玻璃体、眼内血液量以及房水改变都会导致眼压变化[7]，但一般这三种情况不会发生太大改变，因为只有房水流动，才会影响眼压稳定。引起眼压增高的病理生理机制包括：睫状突产生房水速率增加，房水通过小梁网络流出的阻力增加，表面巩膜血管内的压力增加。结果显示，术前眼压>50 mm Hg是青光眼术后浅前房发生的主要影响因素，提示在术前控制眼压有助于降低青光眼术后浅前房发生率，因为高眼压会引起眼内血流紊乱，造成眼部组织缺氧缺血、血管渗透、组织坏死等。高眼压性损害和眼内压降低会导致睫状体肿胀，使晶体向前方移动，造成睫状环阻塞。由于眼部压力差异，导致静脉膜的血管膨胀，导致静脉内的液体流出，聚集在静脉内，导致静脉膜脱落。护理对策：对未控制眼压的患者，术前30 min内静脉注入250 ml 20%甘露醇注射液(规格：250 ml,50 g)，在麻醉过程中适当对眼球进行挤压和软化，减小眼内压力；根据患者身体状况在术前控制眼压，避免渗漏发生，合理掌握控制缝合线时机；避免辛辣刺激性食物，多食用富含蛋白质和维生素的食物，如豆类、花生、鱼类，新鲜蔬菜水果等[8]。

浅前房是青光眼滤过术后易发生的并发症，青光眼术前应严格控制眼压在30 mm Hg以下，3 d以上可以考虑手术，以降低术后浅前房发生率。青光眼术后发生浅前房多见于小眼球、短眼轴、大晶体的闭角青光眼[9]。小梁手术治疗后，睫状环缩小，虹膜前倾，睫状体水肿；由于眼球解剖结构异常、房水循环障碍、房水向后倒灌，导致晶状体、睫状体和玻璃体向前移动对眼球造成病理损伤[10]。结果显示，眼轴长度≥21.00 mm、前房深度≤1.75 mm是青光眼术后浅前房并发症发生的主要影响因素，提示眼部解剖结构异常对患者青光眼手术成功率具有极大影响。在临床上，眼解剖学结构异常是一种公认的风险因素，由于眼轴长度较短、前房深度较浅等原因，房角入口处狭窄，前房容积减小，眼球容积改变，容易将晶体-虹膜隔向前推，造成房角闭合、前房变浅，发展为恶性青光眼。护理对策：①镇痛护理。出现眼痛、畏光、流泪、视力减退患者给予镇痛药物干预，以缓解疼痛和不适，建议患者多卧床休息。②预防感染。给予抗感染处理，清除患者眼睛分泌物，1%阿托品滴眼液散瞳，使用时注意按时滴眼，以减少不良反应。③合理用药。合理使用抗代谢药物和抗感染药物，严格践行药物使用标准，尽量避免使用抗生素，选择眼药水等温和性质的药物，其中输注20%甘露醇注射液需要密切观察心率和血压变化，但由于利尿和脱水作用太大，会造成多种伤害，所以需要有专门人员监控输液速度，避免水电解质紊乱。最好使用中心静脉注射甘露醇，注意避免药物在血管内渗漏。④对症护理。对于眼痛、畏光、流泪等症状，可以使用镇痛药物缓解疼痛和不适，建议患者卧床休息。及时给予抗感染处理，清除眼睛分泌物，嘱患者多洗手，少用手触摸眼睛[11]。⑤强化护理巡视，密切观察有无不良反应。定时巡查病房，及时观察并询问患者有无不适，如有疼痛，可区别病因。如果发现浅前房，应立即通知医生采取相应治疗措施，耐心讲解，了解术后浅前房基本情况，避免产生不良情绪[12]。

综上所述，青光眼术后浅前房的形成与多种因素相关，可针对年龄、术前眼压、眼轴长度、前房深度等因素制订护理对策，促进患者尽快康复，降低手术风险，使其积极配合手术。