预康复策略在加速康复外科体系中的应用现状分析

段伶伶，李书砚

近年来，随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在国内的快速发展，预康复策略围术期中的应用丰富了ERAS的内涵，为ERAS在临床的应用拓展了新的思路。手术病人术前的预康复管理在改善手术耐受程度，降低手术应激反应，减少术后并发症，节约治疗成本等方面发挥重要作用。

1 概述

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念：倡导在多学科合作下，针对围术期病人实施一系列有循证医学证据的优化措施，以此加速病人的术后康复过程。近些年ERAS理念得到医疗领域的认可，术中管理主要包括体温管理、液体管理及麻醉方式优化，术后管理主要包括早期进食、早期运动及疼痛管理，对于术前管理和干预，还在不断的探索和完善中，目前应用不是很广泛。

预康复(prehabilitation)概念主要指在术前阶段对病人采取康复措施，提高病人的机体功能，使其适应手术应激过程，以期达到减少病人术后并发症、缩短住院时间和节约医疗费用的目的[1]。预康复是对现有加速康复体系的重要补充，是术前准备的重要环节[2]。预康复策略需要多个学科共同合作进行制定，从生理及心理的评估、制订术前的护理计划、减轻术后不良反应、降低不良结局发生率等方面进行多元化干预，构成以运动、营养、心理干预为核心内容的预康复策略。有研究发现，联合步行锻炼、药物指导、戒烟戒酒、营养评估等多形式的术前干预效果更佳[3]。

目前临床中多数观念认为快速康复的黄金时间在手术后，然而术后要达到快速康复的效果存在的问题及干扰因素较多，如手术切口疼痛造成的不适、情绪的波动对依从性的影响、并发症的发生对病人治疗信心的打击、对后续的治疗效果和疾病预后情况的担忧等。如果病人术后出现了并发症等不良事件，会影响病人的生活质量，增加住院成本，增加心理负担等，出现一系列连锁问题。如果选择在术前进行干预，病人机体状态相对较好，情绪平稳，接受度较高，是病人比较容易接受的康复锻炼时机。因此，术前预康复策略正逐步在加速康复外科护理中体现价值。

2 依托于ERAS的预康复策略在国内外的发展与应用

2001年丹麦外科医师在伦敦成立了ERAS学术小组[4]，ERAS合作组织逐渐推广至全世界，ERAS理念最早应用在心脏外科围术期病人中，随后逐步在骨科、结直肠外科、泌尿科、乳腺外科、脊柱外科等多个手术领域应用发展，并且向更多专科方向发展[5]。

Valkenet等[6]最早将预康复措施应用在心脏外科及关节外科等相对清洁的手术科室，但仅使用了单一的术前运动干预。Moran等[7]的结果表明，手术前预康复策略的使用能够直接改善病人术中及术后的结局。研究表明，通过预康复训练，病人的身体状况较未经训练者有明显改善。Hijazi等[8]对9个运用了预康复理念的研究进行分析，结果表明其中4个研究中的病人，经过4～8周的预康复训练，6 min步行长度可显著提高，5个研究中的病人呼吸功能明显改善。Chughtai等[9]将预康复理念应用于老年骨关节手术中，降低了术后血栓发生率。

预康复策略和ERAS理念在国内推广和应用较晚。2013年有研究在老年股骨粗隆间骨折病人围术期应用预康复措施获得显著效果，不仅缩短了住院天数,还促进了肢体功能加快恢复[10]。2017年邱田[11]使用三联预康复策略对胸腔镜肺叶切除术病人进行干预，显著改善了病人术前和术后30 d运动功能。2018年谢芬等[12]在下肢外周动脉疾病围术期病人中应用三联预康复策略。任鹏等[13]在肺癌病人术前应用预康复理念。宋依妹等[14]在腹腔镜胆囊切除术病人中应用预康复策略，均在缩短住院时间、促进术后康复等方面取得显著效果。2019年洪宇彤等[15]使用预康复策略在高龄食管癌手术病人中进行干预，显著改善高龄食管癌手术病人围术期的身心状况，增加机体应激能力，降低术后并发症的发生。2020年李黎等[16]在食管胃结合部腺癌病人围术期应用预康复策略，结果显示对手术联合新辅助化疗的食管胃结合部腺癌病人，预康复策略可改善围术期身体功能和营养状态,有利于病人完成全程治疗。李德芳等[17]探讨了预康复对直肠癌手术病人的影响。董翠萍等[18]将“五联”预康复策略应用在高龄低肺功能食管癌术后病人中，结果均表明预康复策略对术后病人有益。

预康复策略的成功案例迅速打开临床工作者的新思路，已经在全世界多个手术领域进行了实践，成为国内外加速康复外科围术期治疗发展的新方向。

3 预康复与功能状态

对于围术期病人而言，在等待手术期间如果没有接受预康复策略的干预，他们的机体功能状态不会提高甚至可能会降低，因为很多病人活动量会大幅减少甚至卧床休息，而且饮食、睡眠、压力、心理状态等都在一定程度上受到了疾病影响。在术后急性期，病人的机体功能状态又会因为伤口疼痛、担心恐惧和活动量减少等原因出现迅速下降，但这种现象会在康复期慢慢恢复。对于术前接受了预康复策略干预的病人，在术前等待期间无论是生理或者心理层面的功能状态都得到了大幅提升，全面做好抗手术击打的准备，术后机体功能状态整体也有所下降，但是速度会延缓，因此能够更容易调整到术前基线水平甚至高于基线水平。

4 预康复的干预措施

4.1 运动干预 预康复理念最早只对病人做术前运动能力的干预，运动成为预康复策略的核心内容。运动干预内容包含力量训练和耐力训练，可采用在院内指导病人训练和居家自主运动两种模式。临床中常用的确定运动强度的方法有目标心率、主观劳累分级(rating of perceived exertion,RPE))、伯格疲劳(Borg)评分和CPET等。目前国内外使用的运动干预方案尚未得到统一，最常采用的为美国运动医学会指南制定的运动干预方案。

运动干预的主要内容：由医生制订运动计划，运动持续时间平均为4～8周，每周≥3 次，每次运动超过50 min ，分解为5 min 热身运动、20 min 有氧运动、20 min 抗阻训练和 5 min 恢复运动。除了体能上的锻炼，降低术后呼吸道并发症也至关重要，常见呼吸功能锻炼包括缩唇呼吸、吹气球等，肺功能的锻炼包括有效咳嗽、有效排痰、戒烟教育等。术前呼吸功能锻炼应该维持在4周以上，这样可显著降低心脏或腹部手术病人术后呼吸系统并发症发生率，缩短住院时间[17]。但如果术前训练时间过长，通常超过了3个月病人的依从性就会有明显下降。因此，多种因素的影响之下，认为开始预康复的最佳时机是术前4～8周，可以保证预康复的有效性、病人依从性以及优化病人术前等待时间。

4.2 营养干预 有研究证实，严重营养不良是术后并发症、死亡率、住院成本增加的独立危险因素[19]。营养干预主要为了改善病人术前存在营养不良风险或者已经存在营养不良的状态，保证机体处于利于手术的最佳状态。

营养评估作为筛查营养不良风险的一种方法，在围术期病人的营养管理上起到重要作用。筛选出存在营养不良风险的病人，科学地给予营养支持，保证手术过程和术后康复的顺利。评估病人的营养状况通常有人体测量学指标、实验室指标和综合性评价法3个方面。其中综合评价法应用最普遍，主要营养评价工具为营养风险筛查量表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)，它是住院病人营养风险评估的首选工具。

营养干预的主要内容包括影响营养状态的相关症状、血糖控制、优化机体成分和营养成分配比。影响营养状态的相关症状主要有恶心、呕吐、腹泻、便秘等，可根据病人情况每天遵医嘱给予药物治疗，同时配合饮食管理，调整每日进食食物的种类和数量，进行营养搭配，平衡机体所需物质。优化机体成分主要是控制体重，增重或者减重以达到机体的平衡状态，达到更好的抵抗手术打击的状态。除了根据病人术前营养情况给予干预以外，还要科学计划营养成分配比，推荐在术前每日补充蛋白质，可以使用干蛋白口服营养制剂，建议非肿瘤病人术前蛋白质摄入量保证每餐≥18 g，肿瘤病人术前的蛋白质摄入量保证每餐≥25 g[20]。如果口服蛋白质不能满足机体营养需求，建议遵嘱医给予静脉补充，以达到每日蛋白质需要量。

4.3 心理干预 心理干预的首要目的是缓解病人术前的焦虑情绪。评价病人围术期心理焦虑状态的主要工具有医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、广泛性焦虑障碍量表(Generalized Antiety Disorder,GAD-7)以及焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)等。

心理干预主要形式：心理医师提供心理咨询，例如基于视觉想象的放松训练和呼吸训练等内容，时间60～90 min。同时需要病人居家练习，心理医师会提供书面或者影像资料以便病人使用。心理治疗可以减轻病人的焦虑情绪，更好地应对手术，同时可以促进病人对运动干预和营养干预的依从性，使三联预康复策略达到更好的实施效果。

5 展望

目前在临床中，在三联预康复策略基础上开发了多样化的预康复项目，如术前6 min步行训练、阶梯踏步、术前体重管理等。同时研究了多种项目联合使用后的效果及对ERAS结果的影响。近年来预康复策略已经在诸多不同的手术领域进行尝试，它的提出丰富了ERAS的内涵，拓宽了术前优化方案的广度，使临床工作能够更加有的放矢，病人能够从中获益，但在临床实施过程中预康复策略仍然存在许多需要解决的问题。首先，预康复策略的实施过程缺乏规范的指南指引，在具体的干预项目、指导过程和干预时间上尚没有统一的标准。国内外尚无预康复策略实施后的评价指标，对实施效果的评价没有可以遵循的标准。其次，目前关于ERAS的研究着力点多在术后护理措施的干预，术前一般只进行单一的运动干预，如锻炼心肺功能或者手术配合体位练习等，缺少对病人心理及营养等方面的评估，所以没有全面了解病人生理、心理状态，缺少多学科合作下的全面预康复策略干预措施。由此可见，预康复策略在临床中还没有被重视和普遍使用。第三，近年来国内逐渐开展了预康复策略的研究，但缺乏预康复策略对病人围术期加速康复效果影响的大样本、长期随访研究。

总之，随着ERAS理念在国内的快速开展，预康复策略的引入为临床提供了新的思路，它的实施过程还没有得到足够的重视，提倡多学科合作，为病人制定术前最优方案；更需要医务人员加快术前预康复的研究，提供更多高质量循证医学证据支持。我国传统的临床护理模式正在面临着新的挑战和机遇，需要医务工作者敢于创新，以问题为导向，以改善病人临床结局为目标，以多学科团队合作(MDT)为基础，构建合理的预康复实施模式，有力地推动预康复策略在加速康复外科体系中能够科学、规范、快速地发展。