1例ECMO联合双重滤过血浆置换治疗危重型新型冠状病毒肺炎并发成人呼吸窘迫综合征的护理

邱文娟，杨 婧，孙 洁

目前，由2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)所介导的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)已于全球大流行。COVID-19病人初始症状多为发热、乏力和干咳，并逐渐出现呼吸困难等严重表现，部分严重病例可出现急性呼吸窘迫综合征或脓毒症休克，甚至死亡。体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)是其救治的最后一道防线，ECMO能够有效替代病人呼吸功能维持机体各器官的氧供，实现对严重呼吸衰竭病人进行较长时间的呼吸支持[1]，但是部分病人在使用ECMO后仍存在氧合较差的情况，尤其重型和危重型容易引发炎症风暴，目前治疗上主要采用细胞因子抗体，但单一因子抗体和多种因子抗体可能不足以治疗由炎症风暴所引起的肺水肿，血液透析可作为COVID-19炎症风暴所致的致命性肺水肿的挽救手段。作为援鄂医疗队定点接管的某医院重症监护病房护士长，笔者参加1例危重型COVID-19并发急性呼吸窘迫综合征病人采用ECMO联合双重滤过血浆置换(double filtration plasma pheresis,DFPP)救治的全过程。现将护理汇报如下。

1 病例介绍

病人，男，66岁，因20 d前无明显诱因出现干咳且无痰，10 d前外院查2019-nCoV核酸阳性，胸部CT检查双肺弥漫性磨玻璃密度影，符合病毒性肺炎，经积极抗病毒、抗感染、激素治疗无好转，于7 d前再次出现高热，最高体温38.5 ℃，伴气促，血氧饱和度90%，予更换抗感染药、增加激素量、吸氧治疗无好转，血氧饱和度下降至85%～89%，由外院转入我院进一步诊治，诊断为新型冠状病毒肺炎确诊病例(重型)。入院当晚即发生呼吸急促、胸闷，予高流量吸氧6 L/min，血氧饱和度维持在80%～85%。查动脉血气分析：pH 7.41，动脉氧分压(PaO2)72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉二氧化碳分压(PaCO2)55 mmHg，实施紧急气管插管，呼吸机辅助通气，氧浓度调整为80%，呼气末正压(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，但血氧饱和度改善仍不明显。次日经多学科紧急会诊后给予ECMO 治疗，模式为V-V ECMO模式，采用股静脉引流，颈内灌注路径，设转速每小时3 000转，血流量4.3 L/min左右，氧流量3.9 L/min，水箱温度36.5 ℃，上机后血氧饱和度迅速回升至98%～100%，期间给予抗病毒、抗感染、营养支持对症治疗。为尽快纠正肺水肿，维持出入量平衡，进一步清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，减轻炎症反应对机体的损伤，于2020年3月19日行持续静脉-静脉血液透析(CVVHDF)治疗，并于23日在ECMO支持下行双重滤过血浆置换(double filtration plasma pheresis,DFPP)治疗，截至3月26日，病人累计行ECMO+CVVHDF治疗11例次，ECMO+DFPP治疗3例次，每次置换血浆3 L。于28日成功撤除ECMO，病情平稳，2019-nCoV核酸检测2次均为阴性，在医疗队撤离前1日顺利转外院继续治疗。

2 护理

2.1 循环系统及生命体征的监测 因ECMO和连续肾脏替代疗法(CRRT)都会不同程度干扰自身循环，造成病人血容量的大进大出，尤其V-V ECMO不提供直接的循环支持，病人会面临多种低灌注可能[2]，护士应严密观察病人心律、血压、尿量及末梢情况，从而判断灌注是否充分，防止各种原因引发低血压和心律失常。给予持续心电监护，留置动脉置管，持续监测动脉压的变化。该病人建立ECMO当晚至术后第1天均出现过收缩压低至60 mmHg，考虑为镇静引起的低血压，予去甲肾上腺素持续微泵后血压维持(100～145)/(70～90)mmHg，根据心律、血压情况逐渐减少去甲肾上腺素用量。但在使用血管活性药物时应注意专用血管活性药物通道，避免与一般输液治疗混用静脉通道，以免引起血压的波动。同时，每隔4 h抽血查动脉血气，及时掌握病人氧合情况，根据血气分析结果，调整水电解质酸碱平衡紊乱，使ECMO和CRRT平稳地进入支持阶段。

2.2 凝血功能监测及护理 CRRT和ECMO均需肝素化，加上运转过程中血液与异物表面接触，血小板活性物质释放和凝血因子被消耗，极易发生出血和形成血栓。护理上应密切观察激活全血凝固时间(ACT)，2～4 h监测1次，通过调整肝素持续微泵的用量维持ACT在180～220 s。注意ECMO初始肝素剂量为100 U/kg，待ACT维持平稳后(180～220 s)，给予维持剂量10～60 U/(kg·h)。本例病人在ECMO同时进行血液透析治疗，因此血液透析不需要额外进行肝素化，但护士要注意通过观察ACT值以及血液透析机上静脉压力值反映透析管路及透析器是否出现凝血现象。该病人在实施DPTT治疗中发生管路凝血3次，护士均及时发现并当即予以停止血液透析，更换DFPP所需管路再重新上机后透析顺利，下机后管路及透析器为1级凝血。在后续护理中观察发现ACT维持在180～210 s，透析器及透析管路不会发生凝血现象，可以维持有效透析，延长透析时间。

2.3 液体的平衡与管理 保持出入液量的平衡在ECMO病人和CRRT的治疗中至关重要，我们采用长海医院心血管外科监护室特护记录单准确记录病人每小时出入液量，分别记录病人晶体、胶体、鼻饲等入量及准确记录每小时尿量、透析量、痰液、大便等出量情况，严格液体管理，量出为入，4 h小结分析并反馈1次，以便及时调整治疗方案。治疗过程中定期监测病人内环境的状况，根据监测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证病人内环境稳定。

2.4 ECMO及CRRT通路的管理 ECMO管路是病人的生命通路，保持ECMO及CRRT管路的在位通畅尤其重要，应严格防止管路接口脱落、扭曲、打折等，翻身时注意提前梳理管道，留出足够的余地，防止非计划拔管发生。同时，要密切监测并记录ECMO离心泵的转速和血液流量参数是否稳定，检查氧合器有无气泡；每班检查氧源、气源、电源、空氧混合器、备用手摇泵、动静脉管路穿刺点、置管刻度等有无异常；在实施DFPP过程中严密观察血液净化机上各参数情况，观察动脉压、静脉压、跨膜压、血浆滤过压和二级膜压力的变化，出现参数明显变化时，应及时查找原因并处理。补充人工胶体、血浆时注意及时换袋，防止空气进入管路；观察滤出的血浆的颜色，当出现溶血时应立即停止治疗，及时更换血浆分离器。

2.5 并发症的观察与护理

2.5.1 出血 出血是最常见的并发症，ECMO治疗过程中由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，必须采用全身肝素化的方法抗凝。因此，应密切观察ECMO插管处、口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜处有无出血，同时每班观察病人意识、瞳孔的变化，及时发现有无脑出血征象；定时查ACT，维持ACT在180～220 s。每日抽血查血小板情况，本例病人在治疗期间血小板最低至28×109/L，遵医嘱予补充血小板、血浆及全血后恢复正常。

2.5.2 空气栓塞和血栓栓塞 ECMO是体外循环装置，存在空气栓塞的问题，在上机前应严格检查管道排进空气，保持管道连接紧密、无漏气，观察控制氧流量，防止氧流量过大引起破膜。每小时评估并记录病人的肢体皮肤温度、色泽、脉搏强弱，及时发现处理栓塞。

2.5.3 感染 将病人安置于单人重症监护病房，成立特护小组专人监护，防止交叉感染。严格各项无菌操作，穿刺置管处及时换药保持无菌干燥。加强胸部体疗，防止肺部继发感染，2 h给予翻身、叩背1次，交替左右30°～45°侧卧体位引流。另外，采用高频震荡排痰机每日3次(10:00/15:00/20:00)，每次30 min对病人进行振动排痰，在每次振动排痰结束后进行充分的吸痰，注意吸痰尽量采用密闭式吸痰，防止气溶胶污染。通过治疗护理本例病人未发生以上并发症。

2.6 COVID-19医院感染防控措施 目前认为COVID-19的传播途径主要是呼吸道飞沫传播，也可通过接触传播[3]。医务人员严格按照最新版2019-nCoV感染预防与控制技术指南要求佩戴N95 口罩、穿防护服、戴护目镜和3层手套等，在执行吸痰等操作时佩戴面屏防止痰液飞溅。地面、物品表面均用500～l 000 mg/L的三氯消毒液进行消毒擦洗，病房和病区内的空气消毒机持续空气净化消毒；病人的痰液、分泌物、排泄物等收集在特定的容器中，使用2 000 mg/L的三氯消毒液进行浸泡消毒4 h后再通过特殊感染通道进行后续处理。物品遵循专人专用的原则，防止交叉感染，生活及医疗垃圾均用双层黄色垃圾袋收集后张贴警示标识专人回收处理；非一次性物品如振动排痰机等，使用500～1 000 mg/L的三氯消毒液进行表面擦洗。

3 讨论

COVID-19危重症病人肺部损伤严重，部分病人会迅速进展为急性呼吸窘迫综合征难以逆转，死亡率高，ECMO能够有效替代病人呼吸功能维持机体各器官的氧供，实现对严重呼吸衰竭病人进行较长时间的呼吸支持。DFPP可将病人血浆中相对分子质量比白蛋白更大的致病因子，如自身抗体、免疫球蛋白、免疫复合物等大分子致病物质去除，将含有大量白蛋白成分的血浆回输病人体内，可以清除封闭性抗体，减少血清中的炎性介质，降低病人体内的病毒载量，促进病人康复。ECMO 联合 DFPP 治疗是一项操作复杂的技术且并发症较多，需要严密监测病人生命体征及做好ECMO及DFPP参数观察及管路护理，预见性地采取有效护理措施，预防并减少并发症。