超声造影对乳腺导管内乳头状瘤的临床诊断价值

王兴凤

（营口市中心医院门诊超声科，辽宁 营口 115000）

乳腺导管内乳头状瘤属良性肿瘤，是生长在乳管内的有蒂或无蒂瘤状的隆起性病变，多见于经产妇女，发病年龄集中在40～45岁。乳腺导管内乳头状瘤患者最主要的临床表现为乳头溢液。作为乳腺良性肿瘤中常见的一种，乳腺导管内乳头状瘤虽不会直接威胁患者的生命安全，但恶变风险仍然存在[1]。所以，应通过准确性较高的诊断技术及早检出疾病，并通过手术切除病灶，再行病理活检判断疾病性质[2]。对于乳腺导管内乳头状瘤的诊断，采用常规超声并不具有较高的敏感性，另外若存在小体积病灶，且无扩张情况的导管，那么超声检查并不能检出疾病；除此之外，若有低回声出现于患者乳腺导管内，也无法将其与导管内分泌物进行区分[3]。超声造影是当下彩色超声多普勒领域中比较前沿的微血管灌注显像技术，可以清晰的显示肿物内存在的微血管，清晰显示肿瘤内血管分布及流向，也可以清晰观察肿瘤邻近组织被浸润情况以及波及范围等，还可以准确观察肿瘤细胞是否存在远处转移情况。超声造影显影剂目前主要为声诺维（Sono Vue），该对比剂主要成分为第二代微气泡六氟化硫（SF6）干粉制剂，能够在低机械指数声波下一定时间内维持气泡不破裂，并可以产生谐振，进而增加血液及组织的对比度，提高显影效果。有研究表明，在乳腺导管内乳头状瘤诊断中应用超声造影诊断，可发现其特异性表现包括周边增强、内部灌注缺损以及高增强等，然而此类报道并不多。本研究就超声造影在乳腺导管内乳头状瘤诊断中的应用价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为我院在2018年3月至2019年2月收治的88例乳腺手术患者，其病灶大部分为单发，回顾分析其临床资料，发现有10例导管内乳头状瘤患者疾病经病理检查确诊[4]。在10例患者中，年龄最高者66岁，年龄最低者40岁，平均年龄为（47.60±2.20）岁，在就诊时主诉乳头溢液现象普遍存在。经我院伦理委员会讨论，本次研究符合伦理标准，且患者同意参与研究，对知情同意书予以签署。

1.2 方法 以型号为GE的LOGIQ E9的超声诊断仪实施常规超声检查，其中常规检查探头为ML6-15，造影探头为9L，仪器设置为breast/contrast，选择来自意大利公司的六氟化硫微泡为对比剂[5]。对患者乳腺病灶使用常规超声予以显示，若患者病灶较多，可将研究对象设定为可疑性最大的其中之一。在常规超声对最大切面予以确定后，将仪器设置为超声造影形式，并使用剂量4.8 mL的对比剂实施肘静脉弹丸式注入，启动计时器并将探头位置进行固定，对切面实施3 min以上的观察。在此期间，以0.06～0.08为机械指数，于最深部置入单点聚焦，并对深度、增益以及时间增益补偿予以适当调整[6]。

由工作经验超过5年的2位乳腺超声诊断人员实施独立图像分析，若存在不同意见可进行讨论，诊断标准为讨论一致后的意见。分析病灶回声可发现均匀增强，不均匀增强，区域增强，周边增强以及无增强[7]：若增强具有均一弥漫性，同时存在一致增强强度，且出现于所有区域，即为均匀增强；若存在不均一的增强分布及不一致的强度，且出现于所有区域，即为不均匀增强；若增强表现为均一弥漫性，并出现于病灶某区域，即为区域增强；若增强信号出现于病灶周边，即为周边增强；若回声变化不存在，即为无增强[8]。

在实施手术治疗后，所有患者均对切除组织进行病理检查，病理学医师应具有丰富的临床经验，并确定诊断结果。然后对比病理结果及超声造影图像结果，显微镜检查基础为苏木素-伊红染色切片，同时对其病理学特征（间质反应及组织结构）予以逐一准确记录[9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

乳腺导管内乳头状瘤疾病经病理确诊的人数共10例，病灶大小为0.4～3.8 cm，平均为（2.10±1.10）cm。5例患者经超声诊断出导管内乳头状瘤，以1.5～3.6 cm为病灶范围，再将对比剂注入患者体内并实施超声造影后，重点观察剩下5例未检出疾病的患者，快速扫描其乳晕导管区，检出均匀增强患者4例，病灶大小为0.4～1.0 cm，而无增强的患者仍有1例。最终结果显示，导管内乳头状瘤患者中出现区域增强及均匀增强的分别为4例及5例，剩下1例患者无增强，概率分别为40.00%、50.00%及10.00%，病灶大小分别为（2.02±1.60）cm、（1.40±1.20）cm以及0.2 cm。对于超声造影诊断，导管内乳头状瘤以病灶生长为树枝样，轴心为纤维血管，导管内乳头状突出物扩张为增强区主要病理学特点；而纤维组织及导管扩张则为非增强区特点。

3 讨 论

乳腺导管内乳头状瘤部分患者以无痛性乳头溢液就诊，可以触摸到肿块的概率较小，增加了疾病的诊断难度[10]。目前关于乳腺导管内乳头状瘤的确切病因尚无定论，普遍认为其发病原因与女性雌激素分泌异常有一定的相关性。乳腺导管内乳头状肿瘤瘤细胞病理切片与乳腺囊性增生疾病的病理特征高度相似。因导管内乳头状瘤存在一定恶变概率，且其概念容易与导管内乳头状癌相混淆，因此早期明确诊断对临床治疗及患者预后均有重要价值[11]。为了预防癌变发生风险，需采取有效的检查方式尽早诊断、治疗，提高患者的预后。结合疾病诊断经验，超声是主要检查方式。在通常情况下，使用常规超声诊断乳腺导管内乳头状瘤会发现低回声出现于导管内部，部分患者存在导管扩张现象，部分患者则不存在此现象[12]。除此之外，还可发现丰富的血流信号[13]。但在诊断过程中发现，对于具有小体积、血流信号及回声无异常的病灶情况，无法通过常规超声予以诊断，且常规超声无法鉴别出导管内分泌物与病灶之间的低回声差异，增加疾病的漏诊、误诊风险，影响患者早期临床治疗工作[14]。除常规超声之外，需辅助其他方式诊断提高疾病检出率。在常规超声检查基础上，乳腺导管内乳头状瘤还可通过钼靶X线、导管造影以及超声造影进行诊断。但钼靶X线仅有50%的敏感性，且钼靶X线还存在较大的放射性损害[15]。导管造影需将导管置入当时存在乳头溢液的患者体内，不仅损伤患者身体，还无法显示导管远端情况，影响安全性和检查结果[16]。超声造影技术是一种纯血池微泡增强显像技术，通过对比剂在血管内产生恰当的谐波信号来增加彩超影像中血管与周围组织的对比度，可准确显示直径＜100 μm的微细血管，可更清晰的观察肿瘤细胞内存在的微血管分布、流速、流向及灌注等信息，且不会因邻近脏器正常生理活动而引起干扰，形成伪影。此外，超声造影能够对灌注情况予以显示，且不会于组织间质中渗漏对比剂，与其他几项诊断技术相比，具有明显的优势，且安全性高[12]。

本研究结果显示，有10例患者经病理检查确诊为乳腺导管内乳头状瘤，对其实施常规超声后未检出疾病的患者有5例，病灶大小为0.4～1.0 cm，在予以超声造影检查后，出现均匀增强的患者为4例。这表明，若患者导管内病变疑似存在，且无异常常规超声诊断结果，可通过超声造影进行扫描，以对病灶予以及时发现。另外，超声造影诊断后未检出疾病的患者仍有1例，这可能与2种情况存在关系：第一，因为其病灶大小在0.2 cm左右，所以检出较为困难；第二，间质玻璃样改变为主要病理表现，所以没有增强超声表现存在[17]。在9例检出疾病的患者中，以区域增强及均匀增强为主要超声表现。因本研究仅纳入了较少的样本，没有对诊断的敏感性及特异性进行分析，所以应更深入进行研究。作者认为，尽管超声造影对微血管及肿瘤定性定量诊断具备更高的清晰度及检出率，但仍不能完全替代传统的三维彩超影像诊断。这是因为部分乳腺肿瘤早期并不会出现丰富的血流，超声造影未必能筛查出，对于早期肿瘤尚未形成丰富血流特点的，仍需借助传统超声进行诊断。在临床诊断与鉴别诊断时，不仅仅依赖超声影像进行鉴别，还需要医师结合患者的临床表现，如乳头是否存在溢液表现，病灶周围是否存在管状回声包绕或与导管相通，同时应联合弹性成像、穿刺活检等方法联合乳腺纤维导管镜、钼靶、X线及MRI等进行综合判断分析，这样才能最大限度的提高诊断准确率，避免出现漏诊或误诊，延误治疗时机。

综上所述，在乳腺导管内乳头状瘤患者中应用超声造影诊断，可发现区域增强及均匀增强为主要病理表现，且病理特征关联于增强形式，能够提高疾病检出率。超声造影是一种新的微血管灌注显像技术，对乳腺占位的早期诊断、手术定位、术后放化疗疗效评价及复查是否出现复发等方面均有良好的应用空间。但由于当下尚无统一的超声造影技术操作标准，并且没有统一的参数设置，因此各医院及不同影像医师间尚存在一定的人为误差，这需要后续大量研究进行规范。