美军现场急救策略对队属医院院前创伤救治的启示

王家宾,马洪建，郑 杰,孟祥明,张胜良,吴冬惠

1.解放军63600部队医院急诊科,兰州 732750； 2.解放军63600部队医院质控科,兰州 732750； 3.解放军63600部队医院卫勤处,兰州 732750； 4.解放军63600部队医院放射科,兰州 732750； 5.解放军63600部队医院外科,兰州 732750

战伤救治实为特殊的医疗卫生服务，其救治系统与救治环境系统是影响和决定医治效果的关键。组织、资源、技术、指挥等系统要素的优化，利于救治活动的实施，便于卫勤资源适需使用，适宜救治的适时提供，再加上救治阶梯的合理规划,组织指挥的高效灵活，同时有效控制战现场环境、作战样式、个人防护及装备等救治环境系统要素的不利影响，将大大提高战伤救治的效果。

1 现场救治策略

美军战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南是基于循证医学,具有科学性及实践性较强特点的院前战创伤急救指南[1]，其集最佳救治策略指导、战场实践经验总结、科研训练和医学文献回顾为一体，强调医学技术措施的实效性，在合理的时间、合理的地点采取合理的技术，实现最佳时机与地点的选择，形成时效救治与延时救护相统一的保障理念[2]，实现救治效果和保障效率的提高。

1.1时效救治 医疗救治措施的干预时机在战伤救治工作中至关重要。战伤时效救治理念是指在伤员救治过程中，依时效规律展开战伤救治，在最佳时机应用适宜的措施，获得最佳效果的救治原则和工作方式，是一种战时军队卫勤工作的基本原则和方法。TCCC指南中的“黄金1小时”要求伤员转运至外科医师处应短于60min，通过把握、优化救治时间，缩短后送时间，以及确保正确时间、合适地点、适宜伤员、恰当救治的实现[3]，利于有限资源发挥最大的效能。我军卫勤救护的时效要求：10min完成出血控制、窒息解除、呼吸道保持通畅；30min有效控制休克；1h内手术治疗内脏损伤出血和严重颅脑损伤。紧急救治是比较专业化的初级急救，其技术措施以维持和延长伤员生命、确保安全后送为目的。

1.2延时现场救护 战伤救治和灾难医学救援一样，非常强调时效性和阶梯性，没有一个救治单元能够完成所有的治疗。战伤救治过程是综合、系统的救治措施，急救措施的延误会使紧急救治措施提早实施，早期治疗的不全面会增加后续专科治疗的难度，而受制于战场环境、作战地域、运送工具等因素的影响，时效救治鲜有真正实现。美军延时现场救治(prolonged field care，PFC)工作组提出：在远离救治体系和专科救治之前，受现场条件制约，以暂停、延时或减慢伤情恶化速度为目的，采取相关医疗救护措施，旨在提高特殊作战环境和伤员后送延迟条件下现场持续救治和监护能力[2]。PFC要求医务兵具备长时间管理复杂伤情需要的技能，具有在超过规定时限范围内进行现场医疗救助的能力，在资源受限的条件下，能够确保伤员状态稳定直至转运至高效的固定医疗资源[4]。

2 院前创伤救治特点及现状

目前，经统计超过90%的伤员死亡发生在到达医疗救治机构之前，院前急救具有随机性、流动性、艰苦性、时间性等特点[5]，增加了院前救治工作的复杂与难度。

2.1救治特点与要求 创伤救治院前环境复杂，存在伤员年龄跨度大、病情复杂、救治力量相对薄弱以及通讯是否及时等情况，同时不良事件的发生与紧急的转运具有相关性[6]。院前救治人员应具有快速评估、分级分类处置能力，熟练掌握基础生命支持技术，通过与后方医院及时、有效的信息沟通，迅速确定急需处理的重点伤情问题，紧急采取抢救措施，并合理安排转运，结合途中密切监护和有效应对措施，对提高救治效率、降低病死率具有重要意义[7]。

2.2救治范围及现状 院前创伤急救包括现场紧急处置、途中严密监护和及时转运，是及时挽救生命及后续救治成功的重要基础[6]，然而全球50%～75%的伤员无法获得标准急救医疗服务体系系统救护[8]。我国紧急医疗服务体系建立相对较晚，仅部分地区开展了区域性创伤中心建设，且地区间发展极不平衡，院前急救仍存在模式、标准不统一的问题，使得伤员及时救助和资源调配等面临很大的挑战，距离标准化院前创伤救治体系的目标还存在诸多问题。从环境安全方面分析，与平时的创伤现场紧急救护以及日常院前救治相比，战场环境会增加战伤救治中的不确定因素，这要求救治人员对各种医疗救治原则熟练掌握，且因环境不同，要懂得变通[9]。

3 院前核心救治技能要求

3.1复苏 美军制定损害控制复苏的临床实践指南，融合战现场急救与止血复苏技术、途中监护与复苏技术、损害控制手术等系列救治策略与技术，其主要措施包括止血措施的应用、液体复苏的启动以及保温处理[10]。研究显示[11]损害控制复苏可使需大量输液伤员的病死率从32%降到20%。损害控制性复苏涉及止血性复苏和允许性低血压策略，前者强调应早期使用血制品，用以纠正严重创伤导致的凝血功能障碍和进一步发生的消耗性凝血障碍；而后者要求从院前急救阶段开始，直至确切的外科止血实施，严格控制液体输入量，维持收缩压≥80mmHg[12]。研究显示限制性液体复苏能更好地改善院前失血性休克患者的凝血功能，降低病死率[13]，其中，血浆输注被认为是最符合其救治理念的方法[14]，“冻干血浆”已被证实在战创伤休克救治中临床效果较好，能在院前创伤救治中发挥积极作用。

3.2止血 出血是战伤第一位可预防死亡原因，院前创伤中有56%～87%因大出血未得到控制而死亡[15]，其中80%～90%可于院前有效止血而避免死亡，对于重症伤员，出血控制应优先于液体复苏。止血材料包括：四肢出血的止血带、头颈躯干和四肢出血的止血纱布和急救绷带、交界部位出血的交界处(结合部)止血带、内出血的止血环酸[16]四类。(1)止血带是火线救护阶段处理危及生命的肢体大出血的首选的、唯一的医疗措施[17]，而战现场60%的死亡与四肢严重出血相关，战场急救要求止血带便于携带，易于自用，其分为战术止血带、绞棒止血带、旋压式止血带[18]等。当伤口暴露困难时，可直接将其尽可能地放置在受伤肢体的近心端，院前使用旋压式止血带，院内使用充气式止血带[19]。(2)躯干结合部位出血占致命性大出血的19.2%，而目前能被采取的可成功用于躯干出血的院前控制措施非常有限[15]。实践表明，可通过Celox止血剂、压缩曲线纱布填塞、压力敷料包扎、止血钳以及交界处止血带等止血方法及止血材料的联合应用[20]，来提高止血效能。需要指出的是，弹力绷带所提供的压力有限，针对大出血的止血效果差于止血带[20]，而当交界止血带准备应用前，可先行止血敷料[16]压迫止血。美军已把颗粒状沸石止血敷料和第三代凯特止速效止血纱布作为院前急救首选[21]，而当现场无可用止血设备时，可临时通过外力(包括救援人员手压及气压设备)，实施体外腹主动脉压迫控制出血。体外近端腹主动脉压迫术是一种有效控制大出血的紧急救治方法。另有大量实践表明，氨甲环酸应尽早使用，可减少出血量，而3h后给予很可能无效[17]。

3.3通气 抢救及运送伤员前，均应先建立稳定的气道，气道损伤是战创伤死亡的第三大原因，约占可预防性战创伤死亡的8.0%[22]。严峻的战场环境给气道管理带来了巨大的挑战，医疗救援人员的经验和技能水平以及有限的设备、资源和药物共同决定了最佳管理技术的选择。急救技术实施基本原则要求为操作应从简单到复杂、从无创到有创，气道管理技术与方法包括无创通气、声门上气道、声门下气道和外科气道4个等级[1，23]。高级气道管理准备时，应对辅助通气设备、吸引器、监护仪、气道、静脉通路、药物等进行逐项核对，当伤员气道中断或受损时，如病情快速恶化等，则需首先进行气道手术，之后再进行后续的考虑，如果伤员经过评估，未达紧急状态时，救治人员则将有更多时间来考虑按相关顺序进行恰当准备[24]。

3.4低体温 低体温症(<35℃)、酸中毒(pH<7.35)和凝血功能障碍构成创伤伤员的“致命三联征”，低体温发生率达6%，有效判断低体温发生风险意义重大[25]，体温过低且合并创伤可严重影响临床治疗和患者预后。据统计，多发伤患者核心体温<32℃时病死率增加100%；损伤严重度评分>15分的伤员低体温发生率高达27.2%，而其中合并凝血功能异常达21.8%[11]；同时治疗阶段快速复温(>0.5℃/h)会增加病死率[26]，现场救治及转运后送中，要快速控制出血，进行体温监测，确认环境温度适宜，减少暴露避免热量丢失，及时更换潮湿衣物，同时积极使用主动加热源如便携式加温输液泵、复温垫等预防低体温的物资[27-29]。

3.5止痛 急诊创伤疼痛多为中度以上疼痛，是临床上最常见、急需处理的疼痛，疼痛为33%的战创伤伤员最主要表现。我国军、地镇痛体系构建仍处在初级阶段，近年，国内《战创伤疼痛管理专家共识》[30]及《急诊创伤疼痛管理专家共识》[31]分别对战创伤疼痛全流程管理与救治以及早期创伤疼痛管理的相关核心问题形成了共识意见。TCCC中止痛药的选择基于疼痛程度和血流动力学的稳定性，已明确分级镇痛实施与管理[1]，单兵可携带选择性环氧酶2抑制药物美洛昔康[32]作为针对轻、中度疼痛的战伤镇痛一线药物，而医疗兵装备芬太尼口腔黏膜贴片[33]等阿片制剂，应用于中、重度疼痛，以及针对战场及后方的中重度疼痛伴有休克或呼吸困难时，推荐应用氯胺酮及S-氯胺酮。

4 启示与思考

创伤系统是基于地理区域可提供不同救治阶段的伤员转运和衔接救治的连续救治技术，在第一时间通过急救控制伤情，合理有效处置，避免重复性工作。队属医院在卫勤建设中，根据平战情况不同，灵活布置救治力量，应当把加强和提高现场急救水平和能力作为重点，加强院前资源配置，扩大救治范围，灵活把握救治技术的运用，使救治技术的效能充分发挥，胜任具体救治级别任务。结合队属医院战时在我军战伤救治阶梯里承担的前接、后送和快速救治的职责，使卫勤资源可适需使用，适宜救治可适时提供，利于救治活动的实施，针对院前救治的组织与开展，思考如下。

4.1优质医疗抵前实践 院内治疗使用的呼吸道管理以及穿刺胸腔引流等类似外科技能已经开始在现场使用[34]。PFC要求多方面紧跟最新的最佳医疗实践，包括全血输血、呼吸机管理、先进疼痛管理以及基础麻醉技能，快速检测、监测技术，止血药、抗生素的使用，伤口护理、穿透性眼损伤、烧伤、创伤性颅脑损伤处理等。队属医院应适当前置医疗资源，把固定于院内设置的医疗资源前出至足够靠前的位置，支援和加强战(现)场急救工作，同时夯实救护人员全面技能，整合扩大救治范围。队属医院院前救治可积极把握新救治技术和器材的投入使用，提高救治效率，为救治技术的前置和提出时效救治标准提供条件和基础，并通过卫生装备尤其是卫生运输工具的发展和使用，使伤员最短时间内运抵至确定性医疗机构，而通过通讯技术、计算机应用获得可靠的通讯保障与信息快速提取，可为时效救治创造积极条件。

4.2关键技术全员覆盖 PFC核心能力依据现场环境，医疗资源合理分配及救治体系确立，对伤员监护、液体复苏、通气供氧等10项任务提出“最低、更高、最佳”三种层次的能力需求[35]。队属医院应日常加强院前救治人员在资源受限情景的训练，建立、培养救治人员临时处置的能力，针对在严苛环境中管理短期及长期致死因素，不断融合先进的训练以及概念支持，院前救治人员要及时掌握超过自身工作范围的医疗救治技能[4]，并且适当纠正“按部就班”的程序医疗，这对应用严格规范的院前救护的实施与救护人员素质提出挑战和要求。针对PFC核心能力要求，队属医院可安排训练领域及教学重点，具体还应涵盖院前识别、伤情评估、复杂医疗决断以及可靠的护理和再评估能力，同时加强血液制品输注、便携式超声使用、快速检测等实施手段的应用与学习，狠抓全员战救能力合成训练，推动综合救治实效能力转化[36]。

4.3医疗资源合理分配 法国救护车包含了医疗急救的充足物资需要，充分利用“黄金时间”，在抵达救治现场后即可第一时间开展紧急救治。美国的救护车配备多种防护物品及装备，同时还加强了对除颤仪和呼吸机等急救设备的研发改进[37]。队属医院要加强院前救护载体的物资配备，同时充分利用远程会诊方式尤其是实时远程会诊，实现关键医疗支持和院内多学科医疗实践，即把专家的医疗技术送到伤员面前，且在前置力量调配上，充分发挥军地医疗救治力量的协同和融合[36]，积极利用军地医联体的构建，结合组织指挥合理实现阶梯后送与合理后送工具选择，可合理优化、缩短后送时间和后送路径，提升保障效能。

4.4强化训练提升质效 对比创伤救治流程，平时的创伤救治为ABCDE流程处置，而战时为M.A.R.C.H(M-大出血止血，massive hemorrhage；A-气道管理，airway；R-呼吸问题，respiratory；C-循环补液，circulation；H-低温治疗，hypothemia)程序处置，后者更强调提高大出血控制位阶等，以及救治技术、内容与救治环境条件下的适宜性。队属医院应加强培养院前救治人员应急和独立工作能力，以及“一专多能”训练，精准提升救护组每位成员的协同救护能力，稳步提升救护组整体救治水平，同时应合理优化设置训练课程[38]，纠正“重技能操作，轻决策评估”的思想维度，加强救治决策训练，通过决策训练，使救治人员针对适宜伤员识别、正确时间确立、合适地点选择等关键，给予有效救治，打破“单项技术过硬，但具体情境下的救护思维能力欠佳”的固化思想，训练中应加强如移动、颠簸载体运输环境，以及狭小、噪音、弱光、闪光、强光、寒冷环境下相应的适应性训练[39]，通过标准化伤员使用及拟真增强情况设置，提升创伤救治的处置难度[35]、提升院前救治应变能力[40-41]。

队属医院需要不断加强院前救治理论的更新与学习，紧跟战时卫勤保障正向科学化和灵活高效发展趋向，通过时效救治和延续现场救护的保障理念把救治活动纳入科学救治的运作之中，在平时训练与实践中需要注意分析伤员的伤情和环境对救治工作的影响，加强技术能力和组织能力的建设。在部署卫勤时，强调要注意及时、有效的医疗救治理念和提高医疗救治机构的反应性。通过不断提高卫勤保障的科学管理水平和保障的效果及卫勤救治力量精准投放，从强化管理角度实现伤员的优良救治，夯实战救技能，科学实训，实现卫勤保障科学、高效。

作者贡献声明：王家宾、马洪建、吴冬惠：论文撰写、修订；郑杰、孟祥明：资料收集、文献检索及论文修改；张胜良：文献检索、筛选