公立医院运营管理与内部控制一体化建设研究

李方方（总会计师）

（洛阳市第五人民医院 河南洛阳 471023）

一、问题的提出

2021年6月，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发[2021]18号）明确指出，“高质量发展是公立医院改革发展的必然选择”。运营管理体系的健全与内部控制制度的完善作为提升公立医院高质量发展新效能的两大关键路径，亟待各大公立医院在实践过程中有效贯彻落实，这也对公立医院现代化治理能力提出了新的考验。

针对公立医院的运营管理与内部控制建设，国家卫健委联合中医药管理局先后发布了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发[2020]27号）和《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发[2020]31号）。从形式上来看，这两个文件的发布，代表了运营管理和内部控制作为公立医院经济管理体系中的两套标准而独立存在；但从实质上来看，根据两个文件的内容，无论是运营管理，还是内部控制，站在公立医院的整体层面，二者的终极目标均是服务于医教研防等核心业务活动。具体到管理范畴，运营管理和内部控制又在预算、收支、成本、资产等具体业务模块上存在交叉，并统一于流程管理的思想。因此，无论是运营管理的健全，还是内部控制的提升，公立医院都不能从单一系统的视角进行理解并开展实施，否则只会带来诸多重复性工作，增加建设成本，造成资源浪费，甚至还会带来两套标准的各自实施和运行，由此引发管理的混乱，影响经济业务活动的有序开展。对此，只有将两套标准融合于公立医院的经济管理活动，并开展一体化建设，才能够在公立医院整体层面“提质增效”。但如何开展一体化建设？通过回顾现有关于公立医院运营管理和公立医院内部控制的相关文献可以发现，文献大多是基于运营管理或内部控制单一系统，围绕框架构建、系统设计、某项具体管理范畴等内容而展开，但尚未有研究针对二者的一体化建设展开探讨。为了解决这一问题，需要从理论研究和实践应用结合的视角展开分析，本文拟按照这一思路展开研究。

二、公立医院运营管理与内部控制一体化建设的可行性分析

（一）理论层面：厘清一体化建设的理论基础

要想厘清公立医院运营管理与内部控制一体化建设的可行性，需要追根溯源，从一体化建设的理论基础——一体化理论的视角切入。一体化理论最早产生于企业质量管理领域，是指多种管理体系为某一共同目标并存，并作用于同一组织时的系统化整合思想，此后这一概念逐渐被应用于各个领域，并延伸成为一项管理理论。一体化理论之所以能够产生并得以运用是基于管理中的现实问题而存在的。具体而言，由于管理经营活动不仅涉及质量管理，还包括人力资源管理、环境管理、营销管理等方方面面，因此，若单纯采用一种管理模式，必然难以满足客观需求。但如果一次次建立独立的不同体系，必然会带来很多重复性工作，造成资源浪费，也会影响综合管理水平和经济效益的提高。因此，建立一体化管理体系，具有提高管理效率、降低内部成本、提升管理水平等优势。

总结来看，一体化理论要想应用于某一组织，其必须满足以下条件：第一，同一性。即拟一体化建设的各标准是作用于同一组织，且具有相同的战略目标，这构成了一体化建设的前提。第二，交叉性或融合性。即各标准间在管理范畴上是相互交叉和融合的，而非独立运行，这构成了一体化建设的基础。第三，系统性。即从组织的整体层面来看，拟开展一体化建设的任何一个标准都是一个“系统化建设工程”，而非单点的“补丁修复”，这也从侧面体现了拟一体化建设的各标准在组织中的重要程度，以及各标准的建设成本耗费这一现实问题。

（二）实践层面：梳理公立医院运营管理与内部控制的关系

在公立医院这一兼具公益性和经营性双重属性的组织中，为何能够针对运营管理和内部控制开展一体化建设，我们需要先行厘清二者之间的关系，由此才能够基于一体化理论对公立医院运营管理与内部控制一体化建设的可行性展开系统分析。根据《关于加强公立医院运营管理的指导意见》和《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》这两个文件，公立医院运营管理和内部控制的关系可以从纵向和横向两个维度进行分析，并最终从流程管理的视角实现二者的统一。

1.纵向维度：内部控制支撑运营管理实现公立医院高质量发展。从纵向维度来看，内部控制和运营管理在逻辑关系上存在支撑和递进的关系。根据《关于加强公立医院运营管理的指导意见》出台的背景，以患者满意为核心的公益性原则与可持续、高质量的发展要求是公立医院在持续深化改革过程中不断追寻的战略目标。但从公立医院运营的现状来看，收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，公立医院持续良性运营面临诸多挑战。这种目标与现状的持续反差倒逼公立医院必须要从过去“量的积累”转向“质的提升”，用精益管理的思想来指导公立医院运营管理行为。根据《关于加强公立医院运营管理的指导意见》对于运营管理的概念界定，运营管理强调的是对公立医院人、财、物、技术等核心资源进行有效配置、管理、使用、评价的一系列管理手段和方法，是资源投入到产出这一过程的有效管理。而根据《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》，内部控制强调的则是将制度、流程、岗位职责、表单等形式嵌入到公立医院的经济管理活动中，通过风险点与控制措施的有效对应，有效发挥控制作用，其根本目标在于防范管控运营风险。因此，从这个视角来看，公立医院高质量发展的战略实现需要通过运营管理实现对于人、财、物、技术等核心资源的高效统筹。在运营管理体系中，资源的投入是否能够高效转化成产出以满足公立医院的战略目标，需要对投入到产出这一链条的所有环节进行控制，而内部控制就是要确保从投入到产出这一过程能够得以高质高效完成，且及时实现该过程的风险防范和管控。因此，从纵向维度来看，内部控制支撑运营管理实现公立医院高质量发展。

2.横向维度：运营管理与内部控制融合于以财务管理为核心的业务联动。从横向维度来看，运营管理和内部控制在管理范畴上存在交叉和融合。具体而言，根据《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，运营管理的重点内容涉及预算管理、流程管理、资产管理、财务管理、临床、医技、医辅等业务科室运营指导、业财融合、运营风险管控、内部绩效考核、信息系统建设等方面；而根据《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》，内部控制的管理范畴涵盖预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理、信息系统管理等方面。通过对比可以看出，尽管运营管理和内部控制的具体范畴并不完全一致，但可以肯定的是，二者都是以业财融合理念为导向展开的，既涵盖财务事项，也包含业务事项。此外，由于运营管理和内部控制都是围绕着公立医院的经济业务活动而开展的，因此，二者都是以财务管理为基点和核心而开展，这也是为什么二者的融合之处更多集中于财务管理的相关事项。但需要注意的是，基于事项会计法的发展，无论是运营管理，还是内部控制，此时对于财务管理的认识不仅仅局限于事后会计核算，而是基于业财融合理念，建立起了以业务为核心的紧密联动关系，财务辅助业务实现及时的决策支持和风险防范。因此，从横向维度来看，运营管理与内部控制融合于以财务管理为核心的业务联动。

3.纵横交叉：运营管理与内部控制统一于精益流程管理。从纵向和横向的结合维度来看，运营管理与内部控制统一于以流程为核心的精益管理。通过对横向维度的分析我们已经知道，内部控制和运营管理都是以业财融合理念为导向的，但与内部控制相比，运营管理不仅涉及到重点管理的具体内容，还涉及这些业务范围之间的关系管理，例如，流程管理、业财融合以及运营风险管控显然不是针对某一项具体业务而言的，而是构成了每一项业务能够有效发挥作用的基础以及这些业务有效衔接的粘合剂，这也恰恰构成了运营管理与内部控制之间的支撑关系。运营风险管控需要基于业财融合的实现，而业财融合的前提条件是流程贯通。因此，这三项内容的核心就在于流程管理，持续的流程管理也就构成了公立医院内部控制和运营管理这两套标准持续完善的源动力。结合纵向维度来看，内部控制之所以能够支撑运营管理实现公立医院的高质量发展，其关键手段就是对以业财融合理念为导向的运营管理流程的持续优化，最终实现精益流程。而内部控制的核心思想就是流程管理。因此，公立医院运营管理与内部控制的融合点就在于业财融合的流程管理，二者统一于精益流程的管理与实现。

（三）理论与实践结合层面：一体化建设具备实施可行性

通过对公立医院运营管理与内部控制的关系分析可以发现，二者的一体化建设能够满足一体化理论应用的前提条件。（1）同一性。从纵向维度来看，尽管内部控制和运营管理在具体目标的实现上存在着层次结构，即运营管理需要内部控制的有效支撑才能够确保公立医院的高质量发展。但从本质上来看，二者通过精益流程管理的统一最终实现医教研防等核心业务的高质量和可持续发展，二者的最终目标是一致的，由此保证了一体化建设的组织和目标同一性。（2）融合性。从横向维度来看，运营管理和内部控制在管理范畴上融合于以财务管理为核心的业务联动，这就体现了运营管理和内部控制这两套标准的交叉与融合。（3）系统性。运营管理和内部控制作为公立医院经济管理的两套重要标准而独立存在，这从《关于加强公立医院运营管理的指导意见》和《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》两个文件的发布就可以看出。因此，不能将一体化建设等同于一套标准的建设，这是在具体操作层面需要特别注意的。

三、公立医院运营管理与内部控制一体化建设的思路

基于理论层面一体化理论的思想以及实践层面公立医院运营管理与内部控制的关系分析，运营管理与内部控制一体化建设的思路在于通过递进的方式实现两套标准的系统性整合。首先，以流程为核心，先行实现内控一体化建设；其次，以内控为基点，基于流程配置资源，实现内控和运营的一体化建设；最后，以信息化为手段，通过系统固化和落地实施，最终实现内控、运营、信息的一体化建设。具体而言，可以划分为以下三个阶段：

（一）内控一体化：基于传统内部控制的数据与流程贯通

内部控制是运营管理与内部控制一体化建设的基点，这是由纵向维度内部控制支撑运营管理的关系决定的。对于公立医院而言，内部控制建设并不是一个新话题，《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）发布已有10年的时间。尽管《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发[2020]31号）在原有预算、收支、采购、资产、合同、建设项目的基础上增加了体现公立医院特征的医疗业务、科研项目和临床试验项目、教学、互联网诊疗、医联体、信息系统等管理范畴，但是公立医院内部控制建设也只是在现有基础之上进行完善和迭代升级，而不是推倒重建，这就必须要在内部控制系统中梳理清楚各项业务之间的逻辑关系，实现内部控制的一体化建设。内部控制的核心是通过流程的贯通打通业务和财务之间的壁垒，在数字经济背景下，流程背后反映的是数据，因此只有真正实现数据和流程的贯通才是构建精益运营的前提条件。

（二）内控、运营一体化：以内部控制为基点的运营流程持续优化

运营管理的核心在于以资源配置为起点的过程管理。在一体化建设的理论指导下，资源配置的依据是流程。只有从流程的视角才能看清公立医院这一医疗服务的本质，即流程直接为患者的价值而存在，规章制度直接服务于流程的有效运作，人、财、物、技术等核心资源等直接为流程的需求而准备。因此，公立医院运营管理的健全要在已实现一体化建设的内部控制体系基础上，以流程为切入点，基于横向维度运营管理与内部控制在管理范畴的交叉和融合，实现二者在流程上的统一，通过运营流程的梳理、评价、优化，进而构成运营管理的闭环循环，实现正向反馈，促进运营管理流程的持续优化。需要注意的是，运营管理流程的优化程度需要通过一定的评价方式进行梳理，即将各项具体的运营活动所对应的流程转化成相应的指标，通过指标的结果来倒推运营管理流程的精益程度，以及是否还存在可优化的空间。

（三）内控、运营、信息一体化：以信息化为手段的管理固化与落地实施

在实现了公立医院内部控制和运营管理的一体化建设之后，要想确保落地实施，还需通过信息化的手段进行固化，实现内控、运营、信息三者的一体化建设。首先，在数字化时代，精益运营的实现需要数据的有效支撑，因此，通过建立运营管理系统和数据中心，能够实现资源全流程管理。其次，依托信息化支撑，能够加强信息系统标准化、规范化建设，强化数据的协同共享，实现临床与管理系统间的互联互通。通过信息系统应用完成原有工作流程的重新梳理及再造，让信息多跑路，实现业务管理与运营管理的充分融合。再次，利用数据分析技术，构建运营数据仓库，从医教研防各业务信息系统中抽取用于支持运营管理决策的相关数据，经过清洗转换形成运营数据仓库，为运营数据分析展示和运营决策模型构建提供依据，由此通过信息技术的支撑真正实现以业财融合为导向的业务决策支持与风险防范。