家庭功能在新疆少数民族地区居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力间的中介作用研究

张梦梦，王玉环，唐雪婷，赵淑华，周佳

新疆已步入老龄化社会，据统计，新疆少数民族老年人口占全疆老年人口总数的57.33%［1］。维吾尔族与哈萨克族作为新疆两大少数民族，人口老龄化问题日益严峻［2］。在长期的农耕和游牧生活中，维吾尔族和哈萨克族擅长将畜禽肉加工制成腌制肉等便于携带、易于储存的肉制品，形成了以高盐、高脂为主要特点的饮食习惯。独特的饮食习惯和生活方式使维吾尔族与哈萨克族老年人高血压患病率高达52.4%和79.0%，远高于全国平均水平［3-4］。高血压引发的脑卒中、冠心病等是造成维吾尔族和哈萨克族老年人失能和死亡的主要原因［5］。受维吾尔族、哈萨克族根深蒂固的孝道文化影响，居家照护是多数失能老年人首选的照护模式［6］。虽然居家照护满足了失能老年人的意愿和情感需求，但居家照护也给长期照护者、家庭带来了沉重负担，甚至会激化家庭矛盾、引发家庭危机［7］。研究表明，良好的家庭功能可减轻失能老年人家庭因照护带来的负担，提高家庭抗击逆境的能力，从而帮助家庭顺利度过照护危机［8］。家庭成员面对危机时的反弹或应对能力即家庭抗逆力［9］。目前，居家失能老年人照护家庭负担领域研究更多地关注调动家庭外部资源来减轻家庭照护者的负担，进而提高家庭抗逆力［10］。较少研究者从家庭内部资源，即家庭功能视角出发探讨提升居家失能老年人家庭抗逆力的路径。关于居家失能老年人失能程度、家庭功能与家庭抗逆力之间作用机制的研究更是少见。鉴于此，本研究以家庭抗逆力作为因变量提出假设：家庭功能在居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力间可能存在中介作用。本研究以新疆少数民族地区博尔塔拉蒙古自治州（简称博州）有维吾尔族/哈萨克族居家失能老年人的家庭作为研究和调查单元，对上述假设进行验证，旨在为提高居家失能老年人家庭抗逆力提供新视角、新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以新疆少数民族聚居地区博州的维吾尔族/哈萨克族居家失能老年人、居家主要照护者、家庭核心人物为研究对象。居家失能老年人纳入标准:（1）年龄≥60岁的维吾尔族/哈萨克族老年人；（2）经日常生活活动能力量表（KatzADL）筛查，存在不同程度的日常生活自理能力丧失；（3）为当地常住居民（在当地居住≥1年）［11］；（4）对调查知情同意并愿意配合者。居家主要照护者纳入标准：（1）年龄≥18岁，为年龄≥60岁的维吾尔族/哈萨克族居家失能老年人的主要照护者；（2）属于家庭/氏族内成员；（3）不收取任何照护费用；（4）对调查知情同意并愿意配合者。排除标准：（1）存在语言表达或交流障碍；（2）存在认知功能障碍。家庭核心人物纳入标准：（1）年龄≥18岁，在家庭中受到高度的尊敬，且为家庭成员所公认、在家庭重大事务（如重大支出、子女婚姻、子女教育等）中起决策作用的成员；（2）对调查知情同意并愿意配合者。排除标准：（1）存在语言表达障碍或交流障碍；（2）存在认知功能障碍。本研究通过石河子大学医学院学术伦理委员会批准（审批号：2019-003-01）。

根据本课题组2017年调查结果，新疆维吾尔族与哈萨克族老年人失能发生率为32.06%。采用横断面研究中基于率的样本量估算公式计算样本量。其中检验水平α=0.05，μα=1.96，p=0.3 206，δ取0.15p，计算得到N=362。考虑到拒访和无效问卷，将样本量再扩大10%，确定最终的样本量为400。

1.2 研究方法

1.2.1 抽样方法 于2020年7—8月，运用多阶段分层随机整群抽样法抽取调查户。各阶段均以维吾尔族、哈萨克族老年人的人口密度和区域经济状况作为分层依据。第1阶段：随机抽取博乐市、精河县、温泉县3个县级市；第2阶段：在第1阶段抽取的3个县级市中，随机抽取8个乡（镇）、农牧场，分别为：博乐市青得里镇、小营盘镇，精河县阿合其农场、大河沿子镇、茫丁乡，温泉县昆得仑牧场、查干屯格乡、扎勒木特乡；第3阶段：在第2阶段抽取的8个乡（镇）、农牧场中，随机抽取20个村（队），分别为：博乐市青得里镇下辖2个村庄、小营盘镇下辖4个村庄，精河县阿合其农场下辖1个农队、大河沿子镇下辖4个村庄、茫丁乡下辖5个村庄，温泉县昆得仑牧场下辖2个牧队、查干屯格乡下辖1个村庄、扎勒木特乡下辖1个村庄。采用整群抽样法，抽取20个村（队）内有维吾尔族/哈萨克族失能老年人的家庭作为调查单元进行入户调查。每户居家失能老年人、居家主要照护者、家庭核心人物按照1∶1∶1的比例抽取。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料调查表 自行编制一般资料调查表。内容包括：居家失能老年人的性别、年龄、民族、婚姻状况、失能持续时间和认知状况等；居家主要照护者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况和照护年限等；家庭核心人物的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况等；家庭月收入、家庭类型等。

1.2.2.2 KatzADL［12］采用 KatzADL 评定居家失能老年人的日常生活能力。KatzADL量表共包括6项指标（自己室内移动、自己穿/脱衣服、自己吃饭、自己上厕所、自己洗澡、自己洗漱/梳头），每项指标采用Likert 4级评分法，“完全可以做”～“完全不能做”分别计1～4分。KatzADL得分越高，老年人失能程度越重。按照“完全不能做”的项目数量可将老年人的失能程度划分为轻度、中度、重度3个等级，即“轻度失能”为1～2项“完全不能做”，“中度失能”为3～4项“完全不能做”，“重度失能”为5～6项“完全不能做”。本研究中KatzADL的Cronbach'sα系数为 0.891。

1.2.2.3 家庭关怀度指数问卷（APGAR）［13］采用APGAR测量失能老年人的家庭功能。调查者面对面询问，根据居家主要照护者、家庭核心人物对问题的回答填写问卷。APGAR由家庭适应度、合作度、成长度、情感度及亲密度5个维度组成，共5个条目；每个条目采用Likert 3级评分法，0分代表“几乎从来没有”，1分代表“有时这样”，2分代表“经常这样”。各条目得分相加即为总分（0～10分），总分越高代表家庭功能越好。总分7～10分为家庭功能良好，4～6分为家庭功能中度障碍，0～3分为家庭功能严重障碍。本研究中APGAR的Cronbach'sα系数为0.808。

1.2.2.4 家庭抗逆力评估量表（FRS）［14］采用FRS测量失能老年人的家庭抗逆力。调查者面对面询问，根据居家主要照护者、家庭核心人物对问题的回答填写问卷。FRS由课题组自行编制，包括家庭认知与观念、家庭管理与组织、家庭资源与利用、家庭沟通与问题解决4个方面，涵盖家庭认知、家庭观念、家庭管理、组织活动、家庭禀赋、社会支持及问题解决7个维度，共33个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，“不符合”～“非常符合”分别赋0～4分。FRS总分为0～132分，得分越高表明家庭抗逆力越高。FRS经验证具有良好的信、效度。量表Cronbach'α系数为0.951，各维度的Cronbach'sα系数为0.775～0.920。分半信度上，量表Spearman-Brown系数为0.846，各维度的Spearman-Brown系数为0.734～0.912。量表重测信度为0.950，各维度的重测信度为0.773～0.906。验证性因子分析结果：卡方自由度比（χ2/df）=2.733，均方根误差（RMR）=0.049，近似误差均方根（RMSEA）=0.068，增值拟合指数（IFI）=0.902，比较拟合指数（CFI）=0.901，节俭拟合指数（PGFI）=0.690，节俭规范拟合指数（PNFI）=0.766，提示量表结构效度良好。量表内容效度（S-CVI）为0.93，各条目的内容效度（I-CVI）为0.80～1.00。

1.2.2.5 认知状态评价量表（MMSE）［15］采用MMSE测量失能老年人的认知状态。MMSE主要对调查对象定向力（10题，最高分10分）、记忆力（3题，最高分3分）、注意力和计算力（5题，最高分5分）、回忆能力（3题，最高分3分）和语言能力（9题，最高分9分）5个方面进行评价，共30题，总分为0～30分。MMSE评分的判断标准为：24～30分为认知功能正常，<24分为认知功能障碍。本研究中MMSE的Cronbach'sα系数为0.861。

1.2.3 调查方法及质量控制 正式开始调查前，随机选取50户有维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人的家庭进行预调查，以分析调查问卷的可行性；对懂双语（汉语+维吾尔语、汉语+哈萨克语）的调查员针对问卷内容、沟通/提问/解释用语及提问程序进行为期2周的培训。调查员由8名维吾尔族/哈萨克族社区护士和8名研究生组成。正式开展调查时，经统一培训的调查员2人（1名社区护士、1名研究生）1组，在社区“网格员”的协助、带领下进行入户调查。入户前，征得住户同意。入户后，调查员首先评估居家失能老年人的失能程度和认知功能状况。接着，在确定居家主要照护者、家庭核心人物后，向其解释调查中将涉及的核心概念，以保证双方理解的一致性。在此基础上，对其进行问卷调查。每户调研结束后，调查员仔细核查问卷，检查问卷有无漏填、逻辑错误等，如有疑问当场询问核实、发现错误及时改正、有项目遗漏及时填补。调查实施过程中，调查负责人每日随机抽取5%的调查问卷进行复核，若发现错误和项目遗漏，则要求相关调查员第2日通过重新询问的方式对错误结果/遗漏内容予以更正/补充。调查负责人经认真核实确认问卷无误、合格后，在相应位置签字。问卷数据录入过程中，双人再次核查问卷数据的真实性和完整性，若发现问题及时校正。

1.2.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，并进行双录入和一致性检验；采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。呈偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Walis H检验；计数资料以相对数表示。比较不同特征居家失能老年人、居家主要照护者、家庭核心人物及家庭FRS得分差异，以明确中介效应检验时的控制变量。采用Spearman秩相关分析变量间的相关性。采用多元线性回归分析和Bootstrap法对家庭功能在居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力间的中介效应进行验证和检验。设置Bootstrap重复自抽样次数为5 000，中介效应95%置信区间（CI）不包含0认为中介效应存在［16］。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 共发放问卷450份，回收有效问卷431份，问卷有效回收率为95.8%。纳入居家失能老年人、居家主要照护者、家庭核心人物各431例。居家失能老年人中，男162例（37.6%），女269例（62.4%）；60～69岁297例（68.9%），70～79岁109例（25.3%），≥80岁25例（5.8%）；113例（26.2%）为哈萨克族老年人，318例为（73.8%）为维吾尔族老年人；311例（72.2%）在婚，120例（27.8%）离异或丧偶；109例（25.3%）失能持续时间≤2年，113例失能持续时间为3～4年（26.2%），209例（48.5%）失能持续时间>5年；MMSE得分为〔27.00（3.00）〕分，36例（8.4%）存在认知功能障碍。

居家主要照护者中，男175例（40.6%），女256例（59.4%）；≤39岁172例（39.9%），40～59岁93例（21.6%），≥60岁166例（38.5%）；400例（92.8%）在婚，8例（1.9%）离异或丧偶，23例（5.3%）未婚；文化程度为文盲121例（28.1%），初中及以下271例（62.9%），高中/中专及以上39例（9.0%）；199例（46.2%）全职就业，173例（40.1%）无业，59例（13.7%）已退休；照护失能老年人时间<1、1～2、3～4、>4年者分别有17例（3.9%）、80例（18.6%）、153例（35.5%）、181例（42.0%）。

家庭核心人物中，男359例（83.3%），女72例（16.7%）；≤39岁120例（27.8%），40～59岁59例（13.7%），≥60岁252例（58.5%）；388例（90.0%）在婚，26例（6.0%）离异或丧偶，17例（4.0%）未婚；文化程度上，文盲142例（32.9%），初中及以下252例（58.5%），高中/中专及以上37例（8.6%）；185例（42.9%）全职就业、169例（39.2%）无业，77例（17.9%）已退休。

家庭月收入上，131户（30.4%）<1 500元/月，161户（37.4%）1 500～3 000元/月，139户（32.2%）>3 000元/月；家庭类型上，核心家庭173户（40.1%），主干家庭226户（52.5%），其他类型32户（7.4%）。

2.2 居家失能老年人失能程度、家庭功能及家庭抗逆力情况 431例居家失能老年人的KatzADL得分为〔22.00（9.00）〕分。其中轻度失能者202例（46.9%），中度失能者173例（40.1%），重度失能者56例（13.0%）。431户家庭的APGAR得分为〔6.00（3.00）〕分。其中200户（46.4%）家庭功能良好，188户（43.6%）家庭功能中度障碍，43户（10.0%）家庭功能重度障碍。431户家庭的FRS得分为〔77.00（26.50）〕分。以中位数77分作为划分界限：FRS≥77分为高抗逆力家庭，共223户（51.7%）；FRS<77分为低抗逆力家庭，共208户（48.3%）。不同失能程度的居家老年人、不同功能状态的家庭FRS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同失能程度居家老年人、不同功能状况家庭的FRS得分比较〔M（QR），分〕Table 1 Comparison of family resilience scores in home-living older adults with different disability levels，and families with different functional status

2.3 不同特征居家失能老年人、居家主要照护者、家庭核心人物及家庭状况的家庭FRS得分比较 不同失能持续时间、认知状况的居家失能老年人，不同年龄、照护年限的居家主要照护者，不同婚姻状况的家庭核心人物，以及不同月收入、家庭类型的家庭FRS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同特征居家失能老年人、居家主要照护者、家庭核心人物及家庭状况的家庭FRS得分比较〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of family resilience assessed by socio-demographic data of older adults with disability，their primary care givers，and core family members as well as family status

（续表2）

2.4 居家失能老年人失能程度、家庭功能及其5个维度与家庭抗逆力的相关关系 居家失能老年人失能程度与家庭功能及其5个维度、家庭抗逆力呈负相关（P<0.05），家庭功能及其5个维度与家庭抗逆力呈正相关（P<0.05），见表3。

表3 居家失能老年人失能程度、家庭功能及其各维度与家庭抗逆力的相关关系Table 3 The correlation of disability severity with family function and its components as well as family resilience in home-living older adults with disability

2.5 家庭功能在居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力之间的中介效应分析 基于多元线性回归分析，构建以居家失能老年人失能程度为自变量（赋值：原值进入）、家庭功能（赋值：原值进入）为中介变量、家庭抗逆力（赋值：原值进入）为因变量的中介效应模型。首先，将家庭抗逆力作为因变量、居家失能老年人失能程度作为自变量，建立回归方程，可得居家失能老年人失能程度负向预测家庭抗逆力（b=-0.914，t=-5.697，P<0.001）。其次，将家庭功能作为因变量，将居家失能老年人失能程度作为自变量，建立回归方程，得居家老年人失能程度负向预测家庭功能（b=-0.105，t=-5.429，P<0.001）。最后，将家庭抗逆力作为因变量，将居家老年人失能程度、家庭功能作为自变量，建立回归方程，可得家庭功能（b=5.855，t=20.368，P<0.001）作为中介变量引入回归方程，能影响居家老年人失能程度对家庭抗逆力的负向预测作用（b=-0.300，t=-2.547，P=0.011），见表4、图1。以此类推，构建以失能程度为自变量，家庭功能各维度为中介变量，家庭抗逆力为因变量的中介效应模型，见表4。Bootstrap法检验：间接效应、直接效应的95%CI均不包括0，且直接效应与间接效应同号［17］，家庭功能及其5个维度在居家老年人失能程度对家庭抗逆力的影响中起到了部分中介作用，中介效应占总效应的比例分别为67.2%（家庭功能），38.7%（适应度），47.1%（合作度），48.2%（成长度），24.2%（情感度），25.3%（亲密度），见表5。

图1 家庭功能在居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力间的中介效应Figure 1 The mediating effect of family function on the relationship between disability severity and family resilience in home-living older adults with disability

表4 居家失能老年人失能程度、家庭功能及其各维度与家庭抗逆力关系的多元线性回归Table 4 Multiple linear regression analysis of mediating effects of family function and its components between disability severity and family resilience in home-living older adults with disability

表5 家庭功能及其各维度在居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力间的中介效应Table 5 Mediating effects of family function and its five components between disability severity and family resilience in home-living older adults with disability

3 讨论

3.1 新疆维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人失能程度、家庭功能与家庭抗逆力现状 本研究结果显示，431例维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人中，轻度（46.9%）与中度（40.1%）失能者所占比例较大，而重度（13.0%）失能者所占比例相对较小，这一结果与针对全国老年人生活状况开展的调查得出的结果基本一致［18］。新疆维吾尔族人主要生活在塔克拉玛干沙漠、天山和昆仑山周围的干旱、半干旱地区。恶劣的自然环境使得维吾尔族人体质健康状况整体较差。受生活方式的影响，哈萨克族牧民人均预期寿命也仅为62.1岁，远低于全国平均水平76.2岁［19］。预期寿命的缩短导致维吾尔族和哈萨克族失能老年人中高龄、重度失能老年人数量较少。431户有维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人的家庭中，仅10%的家庭存在重度家庭功能障碍。较低的重度家庭功能障碍发生率可能与维吾尔族和哈萨克族传统的家庭养老文化及家庭、氏族有着强大的凝聚力密不可分。431户家庭FRS得分中位数为77分，处于中等水平，这可能与居家失能老年人失能程度相对较轻及其家庭功能较为良好有关。良好的家庭功能可有效缓解家庭成员在长期照护居家失能老年人过程中承受的身体、精神和经济上的压力，并有助于提高家庭成员对家庭危机的应对能力［20-21］。

3.2 新疆维吾尔族、哈萨克族失能老年人失能程度、家庭功能与家庭抗逆力相关性分析 居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力呈负相关，这与RAPPORT等［22］的研究结果一致。随着居家失能老年人失能程度的不断加重，失能老年人对照护的需求水平不断提高，家庭照护者也需承担更重的照护压力和负担。家庭内部资源长久、过度地消耗可导致家庭全方位、全过程的耗竭，并削弱家庭抗逆力。居家失能老年人失能程度亦与家庭功能呈负相关。良好的家庭功能可帮助家庭成员有效利用家庭内、外部资源，以提升家庭照护质量和能力，进而可一定程度上阻止失能老年人失能程度的继续加重［23］。家庭功能与家庭抗逆力呈正相关，这与叶明明等［24］的研究结果一致。对于功能状况良好的家庭，家庭内部沟通多有效且渠道多顺畅，家庭成员照护失能老年人的过程中更能互相理解、扶持、鼓励，也更愿意共同应对当前面临的挑战。既往研究发现，积极信念、组织模式和沟通过程是影响家庭抗逆力生成的不可分割、交互作用的三组要素，而良好的家庭关系与沟通被认为是家庭抗逆力提升的“润滑剂”与推动力［25］。

3.3 家庭功能在居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力之间的作用机制 本研究发现，家庭功能及其各维度在维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人失能程度与家庭抗逆力间起部分中介作用。居家失能老年人失能程度既能直接影响家庭抗逆力，又能通过影响家庭功能间接对家庭抗逆力起作用。尽管一些老年人失能程度较重，但可通过充分调动家庭内部资源，即家庭功能（尤其是适应度、合作度、成长度），以增强家庭面对危机时的反弹或应对能力。

中介效应机制分析：（1）在老年人处于失能状态时，家庭内部的代际互助和血缘互助，对于保障失能老年人的物质和精神层面需求发挥了巨大作用。家庭照护压力使家庭发展受到阻碍的同时，也易使家庭陷入困境。家庭功能越好，家庭成员之间越能彼此支持。家庭成员间的相互支持，可使家庭快速整合内、外部资源，以提高家庭应对照护危机的能力，进而使家庭获得健康发展，并逐步恢复常态［26-27］。（2）由于20世纪80年代起新疆给予了少数民族居民特殊的人口政策支持，维吾尔族、哈萨克族居家失能老年人普遍育有3～4个子女，且其家庭类型以主干家庭为主，家庭人口数可达7～8人［28］。人口优势加上非制度化家庭养老文化，一方面可使得家庭成员在照护居家失能老年人时根据自身能力、特点选择性提供人力和/或物质等方面的支持，另一方面可使家庭核心人物快速、及时地对家庭分工进行调整，进而协同各方力量破解老年人失能危机。本研究中有51.3%的居家主要照护者在照护中度及以上居家失能老年人的过程中，得到了其他家庭成员的帮助。稳定且亲密的家庭关系不仅有助于缓解主要照护者的压力和负担，还有助于推动家庭照护工作取得积极成效。（3）维吾尔族、哈萨克族传统文化特别强调团结、和谐。哈萨克族又被誉为“马背上的民族”，其特点是随季节有规律地移动来适应多变的自然环境。移动性作为哈萨克族的特点，也是基层游牧社会组织“阿吾勒”形成的基础。“阿吾勒”通过协调（加强）各牧民之间的联系，保证了哈萨克族团结互助习俗的延续。维吾尔族更是形象地将基层居民组织称作“脐带血滴下的麦海莱”［29］。维吾尔族和哈萨克族基层居民组织较强的凝聚力与向心力，不仅为居家失能老年人提供了物质保障与精神支持，还促进了家庭照护者社会支持体系的建立和完善。“相互帮扶”“共同成长”作为非制度文化已延续千年，其生动实践，已成为居家失能老年人非正式照护的重要来源之一。

综上所述，对于居家失能老年人，社区工作人员和基层医务人员可通过鼓励、帮助其家庭成员有效地调节家庭内部资源，协助其家庭将家庭内部资源转化为可利用的优势资源，并提升其家庭成员的沟通协调、组织合作能力，以提高其家庭应对照护危机的能力。对于有居家失能老年人，但类型为核心家庭或人口数较少的家庭，基层医务人员应与社区工作人员共同展开行动，通过增加家庭访视次数，以缓解因照护人力不足而产生的“一人失衡全家失能”的照护难题，也可通过开展志愿者/互帮互助活动，满足居家失能老年人、居家主要照护者的社交需求，进而使其有更多的机会从外部环境中获得物质与精神支持，从而改善其家庭功能状况，提升其家庭抗逆力。

受新型冠状病毒肺炎疫情这一客观因素的影响，本次调研仅选择了新疆北疆的博州地区作为调研地区。后续研究应扩大调研的区域范围和人群，将抽样区扩大至南疆少数民族聚居区，以提高研究结论的普适性和可推广性。

作者贡献：张梦梦负责文章的构思与设计、文章的可行性分析及论文撰写与修订；张梦梦、唐雪婷、赵淑华、周佳负责文献/资料收集和整理；王玉环负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。