结直肠外科术式历程——从经典到创新的演变

尹叶锋，程璞，王锡山

0 引言

多年来，结直肠癌手术技术和理念不断发展，目的是改善肿瘤学结果和患者的生活质量。结直肠癌手术的进展取决于对肿瘤及其行为的深入理解，也与手术平台的进步和外科理念的转变密切相关。每一次结直肠手术平台的进步和外科理念的转变都预示着结直肠手术治疗的突破。1907年Miles首次进行了具有根治目的的经典手术。在接下来的一个多世纪，不断有其他创新术式被引入结直肠肿瘤的治疗：Hartmann术、直肠前切除术、全直肠系膜切除术、完全结肠系膜切除术、经自然腔道内镜手术、经肛全直肠系膜切除术和经自然腔道取标本手术。同时，器械、能量和视觉平台发展促进了新技术的开发并引入临床实践，进而提高了手术效果。本文将以结直肠手术相关历史事件为时间线索，梳理结直肠手术从出现到现代的演变，为结直肠术式创新提供启示。

1 结直肠减状手术

1.1 “冷兵器”时代的开始

早在新石器时代遗址中，人们就发现了用于进行手术的粗糙石制环钻，标志着外科手术“冷兵器”时代的开始。早期的“外科医生”使用锋利的石头、动物的牙齿等作为外科工具。由于生产力低下，将疾病看成是神灵的处罚，医学处于“神灵主义医学模式”时期，这些器械也主要被萨满人用来释放邪灵。

本次遥感解译滑坡8处，经野外调查，滑坡类型主要为岩质滑坡，滑坡形态多呈半圆形。解译正确7处，解译正确率为87.5%。

公元前1200年Papyrus Chester Βeatty Ⅳ，即美国古物学家Chester Βeatty购买的第六章纸莎草纸，首次出现专门针对直肠和直肠疾病外科治疗的记载[1]，里面描述最多的方法是灌肠来缓解症状。

1.2 结直肠减状手术的启蒙

公元前800—公元前700年古希腊和罗马的外科医生发明了许多由青铜、铁和银制成的器械，出现了手术刀、镊子、窥器等。到公元前460年古希腊时期，医学上最著名的代表人物是希波克拉底。以他为代表的“体液学说”代表着“自然哲学医学模式”的诞生，在他的一些格言和论文中（On Fistula（《瘘管》）、On Haemorrhoids（《痔疮》）），希波克拉底描述道：用手指尽可能地把肛门挤出来，当肛门被挤出时，会喷出鲜血等。在关于瘘管的论文中，希波克拉底认识到肛周脓肿和瘘管之间的关系，并利用自然光源反射到远端来检查患者体腔，成为内窥镜器械的开端。到公元前25至公元199年，两位罗马医生塞尔苏斯（Celsus）和盖伦（Galenu）值得被铭记。Celsus的著作De Medicina是罗马时期有关外科实践的最佳资料之一，并对结直肠结构进行了初具雏形的解剖学描述，是结直肠外科解剖的启蒙。

1.3 以肠造口为代表的减状手术的发展

中世纪黑死病流行，加上医学跟宗教捆绑到一起，放血和导泻疗法盛行，医学进展缓慢。14世纪起进入到文艺复兴和后文艺复兴时期，外科医生在职业上与理发师分开。此时期英国的外科医生John of Arderne在1376年于他最著名的著作De ArtePhisicali et de Cirurgia（《实践》）中首次对大肠癌的临床表现作了经典描述：“患者大便带血、次数频繁；直肠内质硬的无痛包块，生长隐匿，逐渐形成溃疡、侵破肠壁，无法治愈”。为了缓解肠癌患者的症状，此后的外科医生进行了不断地尝试和探索。1628年哈维的“血液循环”学说将医学带入“生物医学模式”时代。但结直肠外科仍在“减状手术”水平徘徊，外科理念尚未取得进一步突破，起初肠癌导致的肠梗阻以服用泻药甚至水银来缓解，大部分患者数月去世。直到1776年法国外科医生Henri Pillore对一名患有直肠癌梗阻的患者进行了盲肠切开术。通过对腹部和盲肠壁进行横向切口，在盲肠上形成一个造口[2]，被认为是结直肠外科第一个真正的造口术。

18世纪末和19世纪初结肠切除手术诞生。Fajet在1793年尝试通过后路切除直肠，但手术并未成功[3]。为了配合外科医生越来越大胆的术式，医生们再次发明和设计了新的外科器械。1805年，德国产科医生Phillipe Βozzini开发了一种通过镜子反射烛光观察直肠的仪器，内窥镜器械也从“自然光源”时代进入到“人工光源”时代。1833年，巴黎LaPitié医院的外科医生Jacques Lisfranc报道了9例经后路直肠切除术[4]。然而，Lisfranc的切除术并不是根治性手术，对直肠和肛门切除范围有限，他的所有患者都在手术后2年内死亡[3-4]。1841年英国医生John Ericson总结自己及前人经验，给出了结肠造口术的适应证：（1）肛门闭锁；（2）顽固性便秘；（3）肠梗阻；（4）疼痛严重的直肠癌[5]。受限于当时的手术平台和外科理念，在结直肠根治手术出现之前，减状手术为缓解患者肠梗阻起到了一定的作用。

1.4 外科手术三大基石的发展

19世纪初期，手术的三大基石还处于蒙昧发展阶段。受限于出血、感染和疼痛的问题，包括结直肠外科在内的外科手术死亡率极高，外科手术发展缓慢，此时的外科医生仍然无法完成一台安全的结直肠手术。1818年英国妇产科医生James Βlundell设计了一套输血器材，成功将一名健康者的血液输注给一名大出血的产妇，开创了直接输血法而被载入医学史册。1846年，维也纳总医院产科医生Ignaz Semmelweis通过对产妇产褥热的观察，提出漂白粉洗手原则。1879年10月16日，William Thomas Green Morton在美国马萨诸塞州总医院成功的展示了首例乙醚吸入麻醉手术，标志着医学麻醉的诞生。从此输血、消毒和麻醉技术经历半个多世纪的发展逐渐完善，肿瘤外科也随之在三大基石的保障下迅速发展，柳叶刀也成为真正的救命之刀。

1860—1872年间奥地利医生Theodor Βillroth尝试完成直肠癌切除术，他因开创腹部多个术式被誉为现代腹部外科之父。他的门徒Vinzenz von Czerny，在作为德国海德堡大学外科教授期间描述了经腹部会阴直肠癌切除手术，成为Miles’手术的雏形。1890年Halsted根据乳腺癌淋巴结转移理念创立乳腺癌根治术，切除肿瘤、肿瘤邻近软组织和所属区域淋巴结的根治性手术成为现代肿瘤外科的标志，为后期结直肠癌根治术提供了思路。

2 结直肠根治手术的发展

2.1 手术器械的发展

2009年，Hochenberg提出了完全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision,CME）。作为一种外科理念，CME通过将结肠系膜脏层从后腹膜分离，目的是避免破坏脏层腹膜，以免导致肿瘤扩散至腔内。通过CME可以更好地暴露结肠动脉的根部，以最大限度清扫区域淋巴结，降低复发率。TME和CME理念的完善使结直肠外科医生更好地理解根治性手术切除及清扫范围的意义。与此同时，21 世纪患者对更高的生活质量、更少的痛苦、更长的生存期和审美影响的需求日益增长，传统“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变，促进了结直肠手术的进一步发展，兼顾肿瘤根治性的同时更加注重微创和功能外科手术。

2.2 现代结直肠解剖学的建立

此时期出现的解剖学家，奠定了现代结直肠解剖基础，改变了结直肠外科医生的理念。1837年，Charles-Pierre Denonvilliers提出Denonvilliers筋膜，1899年著名病理解剖学家Waldayer描述了Waldayer筋膜，其助手Dimitrie Gerota于1895年发表了关于肾脏固定和肾前筋膜的文章，以他的名字命名为Gerota筋膜。Carl Toldt是维也纳大学的教授，主要研究肠系膜结构、胸部解剖和骨骼结构。他是第一个真正了解结肠系膜胚胎发育对于手术重要性的解剖学家。他指出升结肠和降结肠的结肠系膜是如何向后附着，而肠系膜的外侧在Gerota筋膜前面与后顶叶腹膜合并，形成Toldt平面。这是左右结肠切除术的解剖标志，手术步骤应沿着这个无血管平面进行游离。John Hilton是一名英国外科医生，Hilton白线就是以他的名字命名。Hilton白线位于齿状线的正下方，标志着内括约肌下缘与外括约肌皮下部分之间的间隔，这是肛门淋巴引流的标志。

2.3 结直肠根治手术的创立和发展

20世纪50年代，结直肠侵犯周围脏器被认为是不可切除的[6]，从那时起，为了彻底切除局部晚期原发性结直肠癌，结直肠外科医生开展了广泛的外科手术。后续小型系列研究结果表明，对局部晚期肿瘤进行多脏器整块切除可以降低肿瘤的局部复发率，改善远期生存率[11-12]。联合脏器切除手术因创伤大、手术时间长、术后并发症发生率高，导致其存在一定争议。这就要求术者严格把握手术适应证。即便如此，对原发性结直肠癌进行联合脏器的切除很多情况下是在手术时临时决定的，因为在手术前有时很难判定需要进行多脏器切除。在这种情况下，准确的评估手术期间联合脏器切除手术的治愈性或姑息性显得尤为重要。

1921年，法国外科医生Henri Albert Hartmann介绍了直肠前切除术，保留了远端三分之一括约肌，并创新性的进行了乙状结肠造口术，近端直肠肿瘤是该手术的主要适应证。Hartmann的目标是减少并发症和死亡率，该术式应用至今。

1945年，Harry Βacon在当时没有吻合器的情况下，考虑在腹部进行标本切除后不便于在腹部进行结直肠吻合，结合直肠癌的淋巴转移存在向上和两侧转移概念，将两侧肛提肌切断，清除两侧坐骨肛管淋巴脂肪组织将结肠经肛门拉出，待结肠与肛管完全愈合牢固后再行二期切除肛门外多余结肠，被命名为Βacon术。

1948年5月，梅奥诊所普外科主任Claude F.Dixon在美国外科会议上介绍了近端直肠和远端乙状结肠肿瘤的修复性前切除术的结果。他的数据发表在同年的Annals of surgery上，显示5年生存率为64%。Dixon手术越来越多地用于中上段直肠癌的治疗，标志着结直肠外科历史上直肠癌保肛手术的开始。

Parks术要晚于Βacon术20余年，1972年，Parks医生保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构，在会阴部采用手工缝合的方法完成结肠与肛管吻合，避免了肛门外翻与括约肌的损伤，也省去了二期切除多余结肠的麻烦。1977年Parks医生再次报道了一种新的直肠切除方法——经括约肌间隙切除（intersphinctresection,ISR）保肛术，经腹入路分离直肠到达盆底后，会阴部经肛门直视下从肿瘤下缘切开至肛管内外括约肌之间，随后向上游离达肛提肌处与腹部会合。该术式保留肛门外括约肌及部分内括约肌，获得足够切缘的同时，较好的保留了控便能力。

2016年2月，习近平总书记在江西视察工作时又明确提出，“绿色生态是江西最大财富、最大优势、最大品牌，一定要保护好，做好治山理水、显山露水的文章，走出一条经济发展和生态文明水平提高相辅相成、相得益彰的路子，打造美丽中国‘江西样板’”。从“打造生态文明建设‘江西样板’”到“打造美丽中国‘江西样板’”，习近平总书记的重要要求，既是对江西生态保护实践的充分肯定，又赋予江西更大的责任和更高的期许。

3 结直肠癌扩大根治术

3.1 侧方淋巴结清扫

1959年，M.W.Stearns对所有直肠癌病例系统地进行了侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection,LLND），但存活率并未达到预期，并且观察到许多并发症，例如出血[9]，从此，东西方关于LLND的争论一直持续至今。低、中位直肠癌细胞有向外侧淋巴结扩散的趋势，如髂内淋巴结、髂总淋巴结、闭孔淋巴结和髂外淋巴结。据报道，当对晚期直肠癌进行LLND时，10.6%～25.5%的病例存在侧方淋巴结转移[10]。关于LLND的研究也层出不穷，目前尚无统一标准，临床医生多以自身经验及主观判断来决定是否行LLND。

3.2 联合脏器切除术

得益于手术平台和外科理念的进步，1907年开始，英国William Ernest Miles首先进行了以根治为目的的直肠癌手术[7]，之前，大多数结直肠癌手术只是减状手术，Miles将他的手术建立在直肠癌以圆柱形方式向下和向上扩散的假设之上。在完成直肠切除术和从会阴入路切除括约肌之前，根治性手术首先需要进行腹部手术，从上方进行乙状结肠分离和直肠解剖。Miles首先引入根治术中的淋巴结清扫概念，为结直肠扩大根治术提供了思路。尽管初期发病率和死亡率很高，但他的研究报道了58%的一年存活率，并获得了那个时代外科界的认可，Miles的手术成为当时直肠癌治疗的金标准[8]。从此之后，结直肠手术从减状手术迈入根治手术时代，开启了现代结直肠外科之门。

3.3 多脏器切除术

对于结直肠癌远处转移的手术治疗已无法准确溯源，但文献中对于远处转移的手术治疗却在不断探索，肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，当转移性病变局限于肝脏时，有多种局部治疗手段的选择，肝切除术是目前唯一被证实可以治愈肝转移的手术技术[13]。手术治疗对于孤立性转移患者来说是一种非常成熟的治疗方法，5年生存率达到39%～58%[14]。肺为仅次于肝脏的第二常见转移器官，病程发展较慢，总体预后较好，但对于单纯性可切除肺转移患者，手术仍被认为是获益最为明确的局部治疗方式。对于结直肠癌肝、肺转移的患者，坚持多学科诊疗模式，严格把握手术适应证，力争做到原发灶与转移灶的R0切除，可以使患者获益。

4 21世纪肿瘤功能外科

4.1 吻合器的发展和“热兵器”时代的到来

2007年法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux完成了人类首例腹部无瘢痕的经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES），经阴道为一位年轻女性进行了胆囊切除术。2010 年我国学者进行了有史以来第一次经阴道直肠肿瘤切除术[24-25]，填补了NOTES手术在直肠癌治疗中的国际空白[26]。在这之后，国内外学者相继在结直肠手术中开展该技术。NOTES术的成功代表了一种新的外科理念，为微创外科注入了新的活力[27]。但是，由于NOTES技术难度高、器械和设备依赖强、伦理和安全等问题制约了其发展[28]。

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吻合器技术在外科手术中的应用始于1972年，外科吻合器是结直肠手术的一项重要技术突破，它改变了结直肠外科的切割和吻合方式。这要归功于著名的儿外科医生Mark Mitchell Ravitch[15]，他介绍了吻合器在胃肠道中的缝合技术[16]。Fain在1975年报道，使用圆形吻合器使低位结直肠吻合更容易，泄漏率与手工缝合吻合相似[17]。在Ravitch的协助下，美国外科公司于1972年推出了早期版本的可重复使用外科吻合器。

1980年，Knight和Griffen推出了用于低位结直肠吻合术的双吻合器技术，显著加速了结直肠吻合的手术步骤，并最大限度地减少了术中污染[18]。从1980年到1986年，Parks、Lazorthes和Parc分别引入了结肠肛门吻合术、括约肌间直肠切除术和结肠袋肛门吻合术，即使在低位直肠肿瘤中也能保留或改善括约肌功能[19]。

4.2 全直肠系膜切除术

腹腔镜手术成为20世纪末和21世纪初外科手术的最大创新。照明、光学和显像三个主要技术领域的进步促进了腹腔镜的发展，“功能融合兵器”时代正式到来。1987德国妇科医生Semm利用二氧化碳（CO2）建立气腹，并和Storz合作开发了一种用于监测气腹的自动充气装置，减少空气栓塞的发生，满足了腹腔镜手术气腹条件。虽然在1985年腹腔镜就因微创的优势而被逐渐接受。但腹腔镜在结直肠手术中的应用初期进展缓慢，其原因之一就是外科医生不愿意放弃多年来开腹手术获得的知识和技能来学习新技能。造成腔镜手术延迟的另一个重要原因是结直肠手术一直是手术团队高级成员的特权，而腹腔镜被认为是辅助技能。此外，先进的腹腔镜结直肠手术需要新的解剖和手术器械。第一次使用腹腔镜结肠切除术是1990年6月由佛罗里达州迈阿密的Moises Jacobs进行的右半结肠切除术。丹尼斯·福勒于1990年10月进行了第一次真正的腹腔镜乙状结肠切除术。接下来的一个月，Patrick Leahy进行了腹腔镜直肠前切除术，并进行了低位直肠吻合术[20]。至此以后，外科医生采用腹腔镜手术的意愿发生了巨大变化。

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4.3 腹腔镜和机器人微创外科的发展

1982年RJ（Βill）Heald首次报道了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME），成为了现代直肠癌手术的里程碑。直到1970年代后期，直肠癌根治术的无病五年存活率均不超过50%，局部复发率高达20%。在局部复发病例中有高达85%的患者存在切缘阳性。Heald的见解是直肠癌“最初更容易沿着活跃的淋巴和静脉流动区域扩散”。直肠系膜筋膜是盆腔脏器（直肠及其系膜）与躯体的结构（自主神经丛）之间的无血管平面——神圣平面（Holy Plane），因为在这个平面由于筋膜的阻挡，肿瘤细胞无法逾越。Heald的原理基于“围绕直肠系膜的平面是由其不同的胚胎起源形成的”，而具有相同胚胎起源的整个直肠和直肠系膜“是一个不同的淋巴血管实体”。手术平面存在于相邻器官之间的潜在空间，可以通过解剖再现。在Heald报告的112例TME直肠癌根治术中，5年无病生存率的患者达到80%，局部复发率经过TME后降至4%[20]。而传统直肠切除术的复发率约为20%[20-23]。但当时的吻合器技术既不成熟也不普及，绝大多数吻合由手工缝合完成，直到吻合器的发明才大大简化了手术步骤。

腹腔镜手术的进一步发展是机器人手术。因为对技能和灵巧性的要求越来越高。在1980年代后期，美国国家航空航天局和美国陆军对远程手术的发展很感兴趣，开发了一个远程手术操作系统，希望降低战争创伤造成的死亡率。但该系统从未在战场上应用过。其首次临床应用是1998年在德国进行的冠状动脉搭桥手术。手术机器人逐渐从远程手术转向现场手术。手术机器人稳定而精细操作以及灵活的自由度和良好的视觉平台在结直肠外科中的优势也逐渐展现出来。

4.4 完全结肠系膜切除术

19世纪末20世纪初，新器械真正爆炸式增长，不锈钢、铬、钛和钒等材料可用于“冷兵器”时代手术器械的制造，同时随着望远镜的引入，1879年，来自柏林的泌尿科医生Max Nitze发明了第一台带透镜和电灯的可用膀胱镜，后来，爱迪生于1880年发明白炽灯，1883年由英国David.Newman添加在膀胱镜的远端[6]，解决了腔镜的照明问题。外科医生得以进入手术禁区，即颅腔、胸腔和腹部，为结直肠癌经典根治手术提供了平台基础。

这种方法适用于目标区无资料，但与典型区相似的情况。相似条件包括降水条件、地质条件（地质构造、地形、植被情况等）、气象条件（地理位置、气候特征、年均雨量等）、水文条件（流域面积、年均流量、河道长度、河道比降等）。如果目标区与典型区有少量差异，应根据实际情况适当调整。

建材物流在我国属于一种新业态，与其他产品物流相比，其自身的多样性和复杂性给物流配送环节增加了更加多的难度，无论是一站式服务模式还是供应链模式，在实际运用中都有着许多困难需要克服，相关的操作流程需要进行不断优化、完善和提高[6]。

4.5 经自然腔道内镜手术

在20世纪下半叶，以“电钩、电铲”等为代表基于能量的“热兵器”相继被开发。手术平台也从“冷兵器”时代过渡到“热兵器”时代。此时超声波和电刀以及用于内窥镜手术的手术工具蓬勃发展。这个时期，光纤技术的出现和日趋成熟成为内窥镜技术革命性的创新。光纤通过使用长而细的光学玻璃纤维束，可以沿弯曲路径传输光和图像，光纤的原理允许设计柔性内镜，这提供了对内部器官进行视觉检查的技术。内窥镜器械经历了自然光源、人工光源和光纤时代，其技术的成熟发展为以腹腔镜手术为代表的微创外科的发展奠定了基础。

领导力究竟是与生俱来的，还是后天培养的？行为遗传学家的研究表明，人们在变革型领导风格方面的差异有60%来自遗传影响，而人们在交易型领导风格方面的差异有将近一半是遗传因素造成的。所以，人们能否成为领导者或成为何种类型的领导者，基因起了很大的作用。然而，遗传因素并非影响领导力的唯一原因。更为复杂的研究探讨了遗传构成与环境力量如何相互作用进而影响领导力。

赵德父(明诚)云：“石本‘三世’作‘再世’，上文‘祖令太原’，作‘考令太原’，然其篇首既言阳曲之别由公祖迁，则为晋人非再世矣。碑当时所立，不应差其世次，莫可晓也。’”今按：刘志在后卷，所述世次尤详，与“再世”之云皆不合，亦石本不足信之一验也。

进入磁场的等离子可能形成销层，出现电位差，椎角处大量损失高能电子、离子，体系减弱至到停止反应。这过程以毫秒计。

4.6 经自然腔道取标本手术

2013年，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）开始在中国大陆发展，逐渐成为微创外科新的发展方向，NOSES的出现弥补了NOTES手术的不足[29]。10年来，NOSES手术和理论体系不断完善和成熟，为了指导和规范结直肠肿瘤NOSES术操作，我国逐步制定、更新了《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[30]，目前NOSES已经成为一个理论体系，包括了一系列术式，不仅限于结直肠肿瘤，还包括胃、小肠、肝胆、泌尿以及妇科肿瘤等[31-32]。傅传刚等对400余例NOSES直肠癌患者数据研究表明，NOSES安全可行，有效地减少术后创伤、促进术后恢复、并增加了患者的保肛率，同时并不增加术后并发症发生率，取得了显著的社会效益[27]。周仕海等报道NOSES术在胃癌患者中的手术安全性和可靠的肿瘤学效果[33-34]。较传统腹腔镜手术，NOSES拥有以下优势：（1）术野暴露更加清晰；（2）术后离床时间及排气时间缩短；（3）术后疼痛轻微；（4）腹壁美容效果良好；（5）腹壁功能障碍少；（6）减轻患者心理压力；（7）增加患者自信心；（8）改善社会心理状态[35-36]。2021年王锡山教授主编的胃肠肿瘤《Naturel Orifice Specimen Extraction Surgery》在Springer一经出版，风靡全球，其可行性、可及性及规范性迅速得到国内外学术同行的认可。2022年发表在权威期刊Science Bulletin的一项全国多中心回顾性研究纳入的5055例结直肠NOSES手术病例短期肿瘤学研究结果表明，NOSES是一种安全可行的手术方法，可以为结直肠癌患者取得良好的短期和肿瘤学结果[37]。

4.7 经肛全直肠系膜切除术

2010年Sylla医生报道经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision,TaTME），作为NOSES手术的一种，TaTME取经肛入路，自下而上的解剖策略[18]。遵循自下而上逆行切除方式，尤其在中低位直肠癌肥胖和骨盆狭窄的男性患者中，能清楚地确定切除平面。由于手术操作距离短，较传统腔镜缩短了手术时间，中转开腹率低。但该手术特有的并发症包括在手术开始时由于直肠横断而形成局部积液或继发于细菌污染骶前脓肿的发病率高。与直肠癌的腹部入路相比，TaTME这种独特的并发症会导致高达10%的患者可能发生尿道、骶前自主神经损伤的风险。

笔者认为，术式没有好坏，功能外科时代的到来并不代表减状手术、根治手术和扩大根治手术退出历史舞台。正确的术式应该在正确的时间应用到合适的患者。例如：对于一些局部症状明显的结直肠肿瘤晚期患者，虽失去了根治机会，但姑息性减状手术仍然可以有效提高患者生存质量；反而言之，对于有根治手术机会的患者，单纯选择减状手术反而使患者失去根治机会。

5 总结

纵观历史，结直肠外科术式经历了从减状手术、根治手术、扩大根治手术到功能外科手术的发展，体现了医学模式从“神灵医学模式”—“自然哲学医学模式”—“生物医学模式”向“生物—社会—心理医学模式”的转变。外科手术平台经历了：（1）能量平台由以柳叶刀、止血钳为代表“冷兵器”时代，到以电刀、电铲为代表的“热兵器”时代和超声刀再到如今Ligsure为代表的的“多功能融合兵器”时代；（2）器械平台经历了最初持针器、缝线为主的手工吻合到直线切割吻合、弧形切割吻合、管形吻合以及镜下直线吻合；（3）显像平台经历腹腔镜手术平台、4K手术平台、3D手术平台、机器人手术平台。外科得益于手术平台的进步使得手术操作更为简易，术野更加清晰、为理念的革新奠定了可实施的物质保障。

综上，手术平台的发展促使外科技术不断提高和外科术式的不断演变，这些平台的发展为外科学理念的发展奠定基础，为外科术式创新提供空间和可能，不断改变着外科医师的思维模式。不仅如此，手术平台的发展推动了技术的革新，技术的革新反过来又推动平台的完善与进步。未来微创术式的发展将以追求患者最大获益为目标，术式更为科学化、功能化、舒适化、多样化；未来微创平台的发展一定是以保障最优化术式顺利实施为方向，平台更为安全化、一体化、多功能化、智能化，二者相辅相成、相互促进发展。

目前，在外科理念不断革新、手术平台保障有力、外科技术也被大多数医师熟练掌握的情况下，外科手术如何创新，这需要外科医生们从术式构成要素寻找变量，从而寻找创新之点。结直肠外科手术术式构成的五要素包括手术入路、手术切除范围、淋巴结清扫程度、消化道重建方式及标本取出方式。然而，无论今后要开展哪项微创新术式，我们都应该时刻遵循肿瘤外科的两大原则：“功能外科原则”和“损伤效应比原则”，即在最大限度切除肿瘤的前提下，采用创伤最小的术式，尽量保留器官功能，为患者带来最大获益，提高患者生活质量。在新理念的指导下，借助先进的外科平台和熟练的外科技术，依据两大原则判定患者该不该做手术、做哪种术式，从而将创新术式要运用在合适的患者身上，这才能够真正为患者解除心理和生理的痛苦，真正有利于结直肠外科的发展。经典术式发展时间漫长，但服务于人类时间也较久，也为创新术式积累了经验与动力，创新是未来医学的方向和发展的不竭动力。