宋立群从“通督约带”论治小儿遗尿症*

王晖，宋立群

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

小儿遗尿症是指3岁以上小儿在睡眠中发生无意识的排尿行为且不能苏醒，每周发作超过一定次数，持续时间超过3个月。该病是一种儿童时期常见病，西医学称为“儿童单症状性夜遗尿”[1]。随着年龄的增长部分患者可得到一定程度缓解，但依然有研究表明，该病影响10%的7岁儿童和5%的12岁儿童，甚至有近2%的儿童遗尿症会持续到成年时期[2-3]。西医学常用去氨加压素、遗尿警报器、抗胆碱药物及三环类抗抑郁药物等治疗[4]，收效有限且容易复发，长久便会增加患儿的心理压力，并给患者家庭带来经济负担。针对此类情况，中医药治疗小儿遗尿症疗效显著，方法多样且不良反应少的优势逐渐凸显，受到广泛认可[5]。

宋立群(1957-)，男，医学博士，药学博士后，博士研究生导师，二级教授，黑龙江省首届名中医，全国第六批名老中医药专家学术经验传承指导老师，享受国务院政府特殊津贴。宋教授从事中医临床、教学和科研工作近40年，对中医药防治肾脏病颇有体会，临床经验丰富，疗效显著。中医学将小儿遗尿症归属于“遗溺”“遗尿”等范畴。宋教授认为小儿有先天生理特点为先，又有后天调摄失宜在后，故罹患遗尿症。基于病位与病性的特点，宋教授常从畅通督脉，约束带脉论治小儿遗尿症，再通过补虚泻实调治脏腑，规范生活起居，调整身心，综合论治，临床常获奇效。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，故将宋师从“通督约带”诊治小儿遗尿症的经验介绍如下。

1 病因病机

现代医学指出排尿活动的发生是大脑皮层向下传达指令至骶髓初级排尿中枢，通过兴奋盆神经纤维和抑制腹下神经、阴部神经，引起膀胱逼尿肌收缩，内、外括约肌舒张，将储存在膀胱内的尿液排出[6]。明确指出排尿动作是脑-膀胱轴的反馈调节所致[7]。因此，也有现代研究认为小儿遗尿的发生可能是高级中枢大脑皮层兴奋性过低或大脑发育迟缓，而低级中枢膀胱及相应排尿机制过度活跃，导致不自主的排尿行为[8-9]。

中医学论述遗尿历史悠久，最早见于《黄帝内经》。《素问·脉要精微论》中论述：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之气不足而不能藏，故为遗溺如此也。”指出遗尿的发生是由于膀胱不约。膀胱位于下极正中，为水泉所汇之地，督脉行于后背正中，为诸阳之会，与脑直接相连。《素问·骨空论》言：“督脉者……贯脊属肾……上额交巅，上入络脑，还出别下项……遗溺。”带脉横行于腰腹，《奇经八脉考》论带脉以“总约诸脉者”。沈金鳌在《杂病源流犀烛·带脉源流》论述带脉云：“一身上下，机关全在于带脉，带脉不能自持其气，其症皆陷下而不上。”由此推测遗尿的发生可能与督脉、带脉病变相关[10-11]。

宋教授认为督脉下起尾骶，上入脑窍，行于后背正中，总督一身阳气，汇通阳气入于脑窍。而带脉能够约束纵行诸经，总调一身气血津液，能固下元，司水泉。膀胱借肾与督脉相连，督脉之气能灌注膀胱助气化之能。小儿遗尿症病位虽在膀胱，但与督、带二脉息息相关，况且多数遗尿小儿伴隐性脊柱裂，脊柱又属督脉之位。因此宋教授认为小儿遗尿症多因督脉空虚或阻滞，阳气不通，脑髓不充；或带脉不约，累及膀胱，清冷下行。另外，五脏皆令人遗，宋教授还主张辨别脏腑虚实，通过补虚泻实恢复肾与膀胱气化之职，再结合生活方式调护以精准施治。

2 治则治法

2.1 通督约带并行，阴阳平调《外经微言》云：“督脉之路，即肾经之路也。”为督脉的临床辨证提供基础。但宋教授认为督脉与肾脏辨证当求同存异，不可认为通督即为补肾，主张通督主调气机，补肾主调虚实。然督脉致病亦有虚滞两端，带脉致病多兼枢机不利。督脉以通为用，带脉以约为宜。因此宋教授在运用督带理论治疗小儿遗尿症时依然强调辨证施治，但总不离“通督约带”的治疗大法。

督脉宜通，虚者通补，实者宣通。结合临床经验，宋教授认为小儿督脉未充最常见，临床见小儿夜尿频多，色清，四肢冰冷，反应迟钝，神疲肢倦，发稀质软，舌淡，脉沉弱，最宜温通督阳以鼓舞肾气，固精缩泉。常用肾气丸加菟丝子、沙苑子、金樱子、益智仁、白果、巴戟天、桑寄生、川续断、杜仲等平补阴阳之品，使补肾阳而不助火伤阴。《得配本草·奇经药考》云：“白果，通督脉。”宋教授临床上也常用黄芪、白果、金樱子配伍应用治疗肾系病症[12-13]。再随临床证候加减变化，反应迟钝者常加用麻黄升散兴阳[14]，石菖蒲配伍远志醒脑开窍，甚者可用鹿角胶、阿胶等血肉有情之品充脑益髓；四末凉甚者酌加制附子、桂枝温通散寒；食欲不佳者常用焦三仙消食，用生白术启脾。宋教授认为先天不足，体质虚弱或隐性脊柱裂者多属此列，可从通补论治。另外，督脉阻滞者宜宣通，风、寒、湿、痰、瘀阻于督脉，上致脑窍不利，下致溺窍不约，故当以祛实为先。宋教授认为祛实前当首辨病因及病理因素，不可一味执于一法。风寒之邪夹杂为著者见身痛恶寒，季节变换时易作遗尿、尿频、尿中泡沫，治疗以风药为主，其中多以羌活、荆芥、防风、白芷、藁本之类引经，或著于督脉为病者多用五加皮、狗脊祛风湿、强筋骨。宋教授认为督脉为阳道，尤易灼津炼液成痰，痰气交阻于脉道，上下失于宣通，清冷下流，或小儿脾胃亏损，运化失司，痰浊内生，发生于遗尿症患儿时见腰脊背痛，面圆体胖，肌肤麻木，头晕，口中犯恶，胸闷痰多，甚至诱发惊痫，常用黄连温胆汤或二陈汤加味，甚者用苍附导痰汤化痰行滞；瘀血内阻患儿见脊背刺痛，口干不欲饮水，惊悸善忘，小便不禁，舌质暗有瘀点，脉见沉涩，宋教授常用通督汤，以丹参、没药化瘀，鹿角霜、杜仲通阳，紫苏叶宣畅气机。虚实两端是小儿遗尿发生的证候特点，而督中有虚实，虚实中有常变。

带脉宜约，在虚者补约，在下者上约，在滞者通约，紧涩者缓约。长期以来，带脉理论常被应用于妇科证候和腰腹病症，宋教授基于小儿遗尿症的证候特点，认为各种原因导致膀胱失约而发生的遗尿行为也可从带脉论治[15]。由于脾胃气血亏虚不能润养带脉，带脉失束，诸经不约而弛纵，遗尿小儿兼见纳呆食少，神疲肢倦，大便溏薄，小便清晰，量少次频。宋教授主张从阳明论治，因“阳明主润宗筋”，常以资脾胃气血为法，用归脾汤加生龙骨、生牡蛎益养气血，束固带脉，或用参苓白术散加益智仁、白果、芡实、金樱子之味补益固涩。《得配本草·奇经药考》论述：“龙骨，治带脉为病。”其收敛之性最宜漏下之证；脾胃气虚甚者带脉重垂失约，见小儿小腹坠胀，小便急，甚欲出不尽，不耐努责，宋教授以补中益气汤升提，其中黄芪、白术、陈皮、党参补中，桔梗、升麻、柴胡升提，使升提不伤中，再加山萸肉、山药、桑螵蛸、茜草等收敛之味固脱，以增升提之效。邪客带脉，宋教授认为尤以寒湿和湿热之邪易著，扰及患儿见夜尿频多，随梦而遗，尿色黄，或见外阴瘙痒溃脓，常用易黄汤清带收摄，或用肾著汤温化寒湿，小儿可从建补脾胃以除湿祛邪。《杂病源流犀烛》云：“黄芩清带脉。”宋教授常用黄芩配伍黄柏清上通下，燥湿不留邪。另外，带脉紧涩，腰脊气机郁阻，不通不约，小儿见腰脊肌紧，如遭绳捆，下或遗尿不禁，便意频多，上或胸闷气急，咳喘头痛，宋教授认为该症于临床并不多见，也不易识别，但诊治上却不难理解，常用芍药甘草汤酸甘缓急，用益智仁、白果、桑寄生、川续断补阳之品通督助行，或用升麻、枳壳调配气机。《得配本草·奇经药考》中明确指出“白芍主带脉腹痛”“甘草缓带脉之急”“升麻，缓带脉之缩急”。

2.2 先天脏腑宜辨证，补虚泻实小儿先天生理特点决定其病理变化，肺脾不足、肾常虚决定了其易患水液代谢障碍性疾病；心肝有余又为病情延展提供余地。《幼幼集成》记载：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也。”《杂病源流犀烛·遗溺》曰：“肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”《医学心悟·遗尿》云：“火性急速，逼迫而遗。”即认识到诸脏生变，皆能见遗尿[16-17]。

小儿遗尿症从脏腑辨证常见多脏腑合病，但以肾失开阖为主，肺失通调，脾失转输，心肾失交，肝失疏泄也共同参与致病。宋教授认为肾合于督，通督中喻补肾之法，小儿遗尿症的发生总因肾与膀胱气化失司，水泉不摄，故多用补益固涩之味，常用菟丝子、沙苑子、芡实、金樱子、益智仁、白果、枸杞子、桑螵蛸等。但当肺肾同病时，肺虚不能制水时易感冒，鼻流清涕，咳痰清晰，气音低微，脉浮，常用金水六君煎，加麻黄宣通肺气或桂枝、白芍调营解卫，或用玉屏风散卫外为固；心肾同病时，心火上炎不能下交肾水导致遗尿，患儿常见心烦易怒、多梦、小便色赤或淋痛，舌尖红点芒刺，脉数，宋教授常用导赤散引火下行，加莲子心清心宣畅，加滑石、通草、车前草通利尿道。病久患儿情绪忧郁，口干口苦，两胁不舒，外阴潮热，脉象弦细，宋教授常用逍遥散加味疏肝解郁，该证患儿心理压力较大，常加味郁金、合欢花等开心宁神，宋教授还会告诫患儿家属，应当积极进行患儿的情绪疏导和排尿引导。

宋教授认为小儿遗尿症的发生是督脉不通，带脉不约，脏腑气机失调共同作用所致，故临床诊治时通督约带与脏腑辨证当灵活结合，精准施治。例如，督脉虚者次辨脏腑，采用补肾通督、或益脾养督、或利肺疏督；督脉实者次辨病理因素，采用祛风利督、或化痰通督、或行瘀利督、或解郁平督。带脉不约当次辨气机，虚损不约者补益约带，下陷不约者升提约带，紧涩不约者缓收约带，郁滞不约者疏利约带。

2.3 后天调护不放松，治护并重儿童时期是建立正常排尿习惯的最关键时期，宋教授指出患儿家长可通过科学的排尿训练对小儿加以引导，以帮助形成良好的排尿习惯。宋教授提倡3个方法：①建立排尿反射：家长定时督促小儿排尿，尤其夜间，在平常遗尿时间前唤醒小儿，保证小儿在清醒状态下排尿，逐渐形成排尿条件反射；②膀胱功能训练：鼓励小儿日间多饮水后憋尿，排尿到一半时中断，停留数秒后排空剩余尿液，进行膀胱容量和括约肌功能训练；③激励疗法：在小儿遗尿后不批评，理性分析遗尿原因，没有遗尿时进行表扬和奖励，以此激励患儿[18]。

宋教授认为治疗和调护同样重要，针灸、推拿等技术现也广泛应用于遗尿症患儿的诊疗中，现也有研究证明针灸、推拿技术对遗尿症确有疗效。有研究总结针灸治疗小儿遗尿症常用督脉穴位，另有研究通过带脉铺姜灸治疗女性尿失禁，发现不但能缓解临床症状，还对肾功能有改善作用[19-21]。因此，宋教授的通督约带内服疗法与针灸、推拿外治法的理论基础一致，都是通过调畅督脉与带脉的气机疏布达到治疗目的。

3 病案举隅

常某，男，8岁，2020年10月12日初诊，其母代诉称自幼夜间小便不自知至今，醒后方觉，现每周约3次，多遗于凌晨1点左右。小儿因此郁郁寡欢，自卑胆怯，严重影响学习成绩。3年来其母遍访中西医，但收效甚微。刻下见小儿遗尿，小便清长，面白体胖，白日困倦，不耐活动，平素畏寒，反应迟钝，睡眠实，难唤醒，纳差，大便尚可，舌质淡苔白腻，脉沉弱，尿常规及腰骶部X线显示无异常。宋教授首先考虑督脉未充，带脉未约，予肾气丸加味补督约带，收敛涩尿。处方：制附子5 g，肉桂5 g，山萸肉 10 g，山药10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，覆盆子10 g，巴戟天10 g，薏苡仁10 g，菟丝子15 g，沙苑子15 g，益智仁15 g，白果15 g，升麻 3 g，生龙骨30 g，姜枣引。7剂，水煎服，2天1剂，早晚分服。嘱家长平日督促患儿进行排尿训练。

2020年10月26日二诊：患儿14天内遗尿3次，夜间遗尿偶有感知，白日体力增加，畏寒减轻，但因天气转凉伤于风寒，现鼻流清涕，耳目不聪，舌苔同前，脉象沉滑。处方：上方去茯苓、薏苡仁，加生麻黄3 g，防风10 g，生白术10 g，枳壳5 g，姜枣引。7剂，水煎服，2天1剂，早晚分服，嘱患儿预防感冒。

2020年11月13日三诊：患儿18天内遗尿1次，余均能有意识自觉起床排尿，纳差减，畏寒无，体力尚可，月余内减重1.5 kg，舌质淡润，苔薄白，脉缓。处方：二诊处方去制附子、肉桂、生麻黄、巴戟天、薏苡仁，加石菖蒲10 g，远志10 g，姜枣引。7剂，水煎服，2天1剂，早晚分服。继服1个月后，由汤剂改为丸剂。2021年3月电话随访，由于疫情原因持续口服先前所制丸药，现已40余日未遗尿，较前大有改善。

按语：该患儿就诊时已遗尿多年，膀胱不约已成定势，单独从膀胱论治恐难收效，结合该患儿形宽体胖，反应迟钝，考虑督脉空虚，阳道不充；带脉不约，滑利趋下，故初始即用肾气丸加补益固涩之品通督约带益脑，其中六味地黄之品壮水主补益元气，以阴中求阳，加桂、附之味宣畅元气行于督脉，泽泻能清泻肾中伏火，助肾中气化，为通督助阳之要药，以菟丝子、沙苑子、益智仁、白果收涩膀胱，补益固涩，治本之中喻治标之法，再以薏苡仁防固涩太过而通利水道，升麻调配气机，生龙骨固涩带脉。二诊时已明显收效，去通利水道之味而加益卫固表之玉屏风散，用少量麻黄兴通阳道，枳壳开气启脾，恢复消化之能。天气转凉则膀胱气化受阻，理当更易遗尿，然症状持续缓解，为向愈之兆。三诊为后期调护之剂，去除峻烈之品，用石菖蒲、远志配伍化痰益脑，开心明智。全方均用姜枣作引，引药于脾胃后各司其职。该患者为典型督脉不充，带脉失养型，上为脑窍不聪，下为溺窍不约，中为脾虚不化，最宜通督约带，上下通调。

4 结语

目前，有研究从脑-督脉-膀胱轴理论探讨针灸治疗小儿遗尿症的临床疗效，亦有医家运用中药从畅督论治小儿遗尿，有明显疗效[7，22]。然督脉生病，错综复杂，通督之法并非一以贯之；带脉生病所致遗尿研究较少，但宋教授认为带脉总以约束为职，遗尿总以不约为本，故病出一源。因此，宋教授从临床出发，发现小儿遗尿者督脉常滞，带脉常松，因此常从“通督约带”论治，并从脏腑生变和生活调护方面辨证施治，常取得满意疗效。